新指南下利尿劑地位

主要內(nèi)容2023/4/3單擊此處添加段落文字內(nèi)容利尿劑在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀1單擊此處添加段落文字內(nèi)容新指南中利尿劑的地位2利尿劑的降壓機制和療效3利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群第一頁，共37頁。2010年中國高血壓防治指南：

對利尿劑等4類降壓藥物同等地位推薦注：A:

ACEI

或

ARB；B:β受體阻滯劑；

C:CCBD:噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑單藥治療聯(lián)合治療血壓＜160/100

mm

Hg或低危患者血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊逤第二步第三步ADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等C+D+AC+A+BA+D+α第一步選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖1.中國高血壓防治指南2010《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2011;5(3):42-93確診高血壓第二頁，共37頁。近年來我國利尿劑使用率愈趨下降n=300，回顧性調(diào)查某三級甲等醫(yī)院2003年與2007年原發(fā)性高血壓住院病例高血壓藥物治療情況010203040506070利尿劑24.310.3β受體阻滯劑16.729.0RAAS抑制劑57.064.0鈣拮抗劑4849某三甲醫(yī)院不同降壓藥使用率%58%2003年2007年3.福建用藥雜志.2009;31(6):136-139第三頁，共37頁。利尿劑應(yīng)用下降的可能原因RAAS抑制劑和鈣拮抗劑使用比例的上升醫(yī)生對利尿劑不良反應(yīng)的過度擔(dān)憂（如對電解質(zhì)和糖代謝的影響）是引起利尿劑應(yīng)用較低的重要原因之一5.中華高血壓雜志。2011;19(3):214-222郭藝芳，由美國高血壓新指南解析ARB/HCTZ固定復(fù)方制劑在降壓治療中的地位NEnglJMed2009;361:2153-64.第四頁，共37頁。2011年中華醫(yī)學(xué)會制定

《利尿劑治療高血壓的中國專家共識》該專家共識制定的背景和目的：我國高血壓人群日益增長，治療率和控制率還很低，這種狀況令人關(guān)注；旨在闡明對利尿劑治療高血壓的正確認(rèn)識以及如何合理的使用5.中華高血壓雜志。2011;19(3):214-222第五頁，共37頁。主要內(nèi)容2023/4/3單擊此處添加段落文字內(nèi)容利尿劑在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀12單擊此處添加段落文字內(nèi)容新指南中利尿劑的地位1利尿劑的降壓機制和療效3利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群2第六頁，共37頁。美國三大指南對利尿劑的推薦指南對利尿劑的推薦2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議噻嗪類利尿劑適合多數(shù)高血壓患者的初始和維持治療2014ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南≥60歲的老年高血壓患者首選噻嗪類利尿劑與CCB2014JNC8指南非黑人患者噻嗪類利尿劑等均可作為起始降壓治療；噻嗪類利尿劑等均可用于合并糖尿病高血壓患者的初始治療6.AHA/ACC/CDCScienceAdvisory,AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl7.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.JAMA.2014;311(5):507-520.第七頁，共37頁。2013AHA/ACC/CDC

噻嗪類利尿劑適合多數(shù)高血壓患者的初始和維持治療6.AHA/ACC/CDCScienceAdvisory,AnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl內(nèi)容引用自胡大一教授關(guān)于

《2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議》的專家解讀“如何看待利尿劑在降壓治療中的地位”①此科學(xué)建議完全依據(jù)來自隨機對照實驗(RCT)的證據(jù)。旨在對比利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素酶抑制劑(ACEI)對預(yù)后終點影響的隨機、雙盲、多中心實驗——ALLHAT研究結(jié)果表明，低成本的噻嗪類利尿劑與CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件發(fā)生率方面沒有顯著差異，且利尿劑所致的血糖異常風(fēng)險較低。該項研究奠定了利尿劑在美國作為首選推薦的基礎(chǔ)；②黑人占美國高血壓患者中占有很大比例，而利尿劑是此類患者的首選降壓藥物；③從藥物經(jīng)濟學(xué)考慮，噻嗪類利尿劑在成本效益比上極具優(yōu)勢，能夠提高患者依從性，實現(xiàn)廣覆蓋。第八頁，共37頁。2014JNC8

非黑人患者噻嗪類利尿劑等均可作為起始降壓治療

（包含年齡≥60歲）對于年齡≥55歲高血壓患者，初始使用利尿劑降低患者總死亡率的獲益與其他降壓藥相似（ACEI、CCB、α阻滯劑）（證據(jù)等級：中等）該結(jié)論的支持證據(jù)來源于6大研究（ALLHAT,2002;ALLHAT2003;Brown,2000;Malacco,2003;Rosei1997;Borhani,1996;Wing,2003）13.Supplementto2014JNC8第九頁，共37頁。2014JNC8

噻嗪類利尿劑等均可用于合并糖尿病高血壓患者的初始治療

對于合并糖尿病的高血壓患者，噻嗪類利尿劑與ACEI、CCB相比，具有同樣的治療作用。（結(jié)論來源于ALLHAT和INSIGHT研究中糖尿病亞組）終點結(jié)果證據(jù)等級研究ACEIvsD心衰ACEI組比D組高22%（95%CI：1.05-1.42）中等ALLHAT研究糖尿病亞組合并心血管疾病的復(fù)合終點ACEI組比D組高8%（95%CI：1.00-1.17）中等CCBvsD包含心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中的主要復(fù)合終點無顯著差異（P=1.00）（95%CI：0.54-4.22）中等INSIGHT研究糖尿病亞組13.Supplementto2014JNC8第十頁，共37頁。2014更新的亞洲高血壓指南對利尿劑的推薦

（和美國三大指南相似）指南對利尿劑的推薦2014JSH高血壓管理指南對于無強制性適應(yīng)證的高血壓患者，可首選CCB、ARB、ACEI或利尿劑2014中國高血壓基層管理指南（征求意見稿）噻嗪類利尿劑等5類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的首選藥物2014中國老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議噻嗪類利尿劑等4類降壓藥均可作為老年高血壓初始治療的首選藥物9.JSH2014.HypertensRes2014;37:253–39211.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014.34(7)：689-70110.2014中國高血壓基層管理指南（征求意見稿）第十一頁，共37頁。主要內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容利尿劑在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀12單擊此處添加段落文字內(nèi)容新指南中利尿劑的地位1利尿劑的降壓機制和療效3利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群2第十二頁，共37頁。新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群指南對利尿劑的推薦2014中國老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議老年單純收縮期高血壓患者，優(yōu)先選擇利尿劑與CCB2013中國難治性高血壓診斷治療中國專家共識難治性高血壓的基本藥物治療應(yīng)以RASI(ARB或ACEI)+鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑三聯(lián)治療方案為主；2014JNC8指南改善心衰終點方面，起始使用噻嗪類利尿劑比ACEI/CCB更有效；而ACEI比CCB效果更好12.難治性高血壓診斷治療中國專家共識。中華高血壓雜志2013;21(4):321–32613.Supplementto2014JNC811.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014.34(7)：689-701第十三頁，共37頁。2014ASH/ISH：

≥60歲的老年高血壓患者首選噻嗪類利尿劑和CCB7.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.66%<1/3起始服用β受體阻滯劑人群單藥達(dá)標(biāo)率起始服用利尿劑降壓亞組單藥達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)n=4595n=2040未達(dá)標(biāo)系統(tǒng)回顧，入選10項臨床研究，n=16164，≥60歲老年高血壓患者JAMA.1998;279:1903-1907老年高血壓患者起始使用利尿劑達(dá)標(biāo)率高第十四頁，共37頁。利尿劑降壓的優(yōu)勢人群：難治性高血壓2013中國難治性高血壓診斷治療中國專家共識：難治性高血壓的基本藥物治療應(yīng)以

RASI(ARB或ACEI)+鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑

三聯(lián)治療方案為主2008AHA難治性高血壓評估和治療聲明指出：難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷高，利尿劑尤其是長效利尿劑對血壓控制至關(guān)重要未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一12.難治性高血壓診斷治療中國專家共識。中華高血壓雜志2013;21(4):321–32614.Hypertension.2008;51:1403-1419第十五頁，共37頁。利尿劑降壓的優(yōu)勢人群：高血壓合并心衰

（JNC8supplement）13.Supplementto2014JNC8改善心衰終點方面，起始使用噻嗪類利尿劑比ACEI/CCB更有效；而ACEI比CCB效果更好終點結(jié)果證據(jù)等級研究ACEIvsCCBACEI更優(yōu)中等ALLHAT、STOP-HTN2BBvsACEI------DvsACEID更優(yōu)中等ALLHATACEIvsARB------ARBvsCCB心衰------BBvsARB相似低級LIFEDvsARG------DvsCCBD更優(yōu)高級ALLHAT、INSIGHTDvsBB------第十六頁，共37頁。利尿劑的降壓機制和療效主要內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容利尿劑在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀3單擊此處添加段落文字內(nèi)容新指南中利尿劑的地位21利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)4新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群第十七頁，共37頁。噻嗪類利尿劑的降壓機制15.NEnglJMed2009;361:2153-64初期降壓機制長期降壓機制噻嗪類利尿劑使血容量減少腎灌注減少腎素血管緊張素和醛固酮分泌物增多體液和腎小管液能通過調(diào)節(jié)機制快速恢復(fù)穩(wěn)定部分抵消了噻嗪類藥的降壓作用通過利尿使血漿和細(xì)胞外液容量減少排鈉而降低血管平滑肌內(nèi)Na＋的濃度Na＋-Ca2＋交換機制胞內(nèi)Ca2＋減少降低血管平滑肌對血管收縮物質(zhì)的反應(yīng)性增強對舒張血管物質(zhì)的敏感性主要與降低外周血管阻力有關(guān)第十八頁，共37頁。噻嗪類利尿劑至今已經(jīng)走過50余年的循證歷程

其中若干臨床研究具有里程碑意義

16.JAMA.1967Dec11;202(11):1028-34.17.JAMA.1970;17;213(7):1143-5218.JAMA.1979;242(23):2562-71.美國退伍軍人管理局協(xié)作研究-II*絕對風(fēng)險降低p<0.011979以利尿劑為基礎(chǔ)

的階梯治療vs.

標(biāo)準(zhǔn)治療1970總死亡高血壓檢測與隨訪計劃(HDFP)主要心血

管事件利尿劑為基礎(chǔ)

的積極降壓

治療vs安慰劑主要心血管事件利尿劑為基礎(chǔ)

的積極降壓

治療vs安慰劑美國退伍軍人管理局協(xié)作研究-I1967第十九頁，共37頁。利尿劑與ACEI、CCB或β受體阻滯劑

在降低主要終點事件方面并無明顯差異19.JAMA.2003;289:2534-2544第二十頁，共37頁。2014ASH/ISH：利尿劑副作用可通過

使用低劑量以及與ACEI/ARB聯(lián)用而降低噻嗪類利尿劑的主要副作用為代謝副反應(yīng)（低鉀血癥、高尿酸血癥和高血糖）通過應(yīng)用低劑量（如12.5mg或25mg氫氯噻嗪/氯噻酮）或和ACEI、ARB聯(lián)用可降低以上副作用7.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.

即便是合并有糖尿病的高血壓患者，2014JNC8指南推薦噻嗪類利尿劑作為初始治療藥物之一第二十一頁，共37頁。利尿劑在聯(lián)合用藥中的優(yōu)良表現(xiàn)利尿劑的降壓機制和療效主要內(nèi)容2023/4/3單擊此處添加段落文字內(nèi)容利尿劑在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀4單擊此處添加段落文字內(nèi)容新指南中利尿劑的地位213新指南對利尿劑的推薦新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢人群第二十二頁，共37頁。2015臺灣高血壓指南

降壓“10-原則”和“5-原則”使用五類降壓藥物中任意一種的標(biāo)準(zhǔn)劑量，預(yù)測收縮壓大約下降10mmHg，舒張壓大約下降5mmHg；當(dāng)同樣的藥物劑量加倍時，收縮壓和舒張壓僅能進(jìn)一步降低2mmHg和1mmHg；聯(lián)合使用兩種機制不同的降壓藥物，收縮壓和舒張壓分別下降接近20mmHg和10mmHg第二十三頁，共37頁。利尿劑與其他類降壓藥物聯(lián)合的優(yōu)勢利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥物降壓療效，形成優(yōu)勢互補，這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥應(yīng)用后液體潴留作用。聯(lián)合用藥的原則是選擇兩種機制不同或互補的藥物，而降低血容量負(fù)荷的藥物僅有利尿劑22.葛均波等主編《現(xiàn)代心臟病學(xué)進(jìn)展》復(fù)旦大學(xué)出版社.2013;P322-32521.張維忠主譯《卡普蘭臨床高血壓》第10版.2012::P169第二十四頁，共37頁。ARB+HCTZ：完全協(xié)同強效降壓23.DavidT.Nash,SouthMedJ.2007;100(4):386-92.對抗RAAS激活這種升壓負(fù)向調(diào)節(jié)作用，增強利尿劑的降壓療效反射性引起RAAS激活增強RAASI的敏感性增強其降壓療效利尿劑減少血容量，降低外周血管阻力,降低血壓選擇性阻滯AT1受體，舒張血管，抑制交感,抑制水鈉潴留,降低血壓ARB第二十五頁，共37頁。ARB/HCTZ

是新高血壓指南推薦的優(yōu)選方案2013年，ESC/ESH高血壓指南再評價2014年，日本高血壓指南2014年，美國ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南9.JSH2014.HypertensRes2014;37:253–3927.Weber,etal.ASH/ISHHypertensionGuidelines.TheJournalofClinicalHypertension.24.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialHypertension第二十六頁，共37頁。中國人群食鹽攝入量普遍較高25.牟建軍等,中華高血壓雜志2010;18(3):201-202.第二十七頁，共37頁。ARB+HCTZ更適合高鹽攝入/鹽敏感人群容量增加循環(huán)RAAS激活組織RAAS激活A(yù)RB+HCTZ有效ARB有效HCTZ有效26.MichihiroYoshimura,etal.,JournaloftheRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem2010;11:124-126.低腎素型高血壓高腎素型高血壓高鹽攝入應(yīng)激第二十八頁，共37頁。對鹽敏感高血壓患者，

ARB+利尿劑可實現(xiàn)倍增性的降壓效果血壓降幅ARBARB/ARBARB/利尿劑ARBARBARB增強HCTZARB27.UedaT,KaiH,ImaizumiT.HypertensRes.2012Jul;35(7):708-714.第二十九頁，共37頁。

真實世界研究顯示：厄貝沙坦/氫氯噻嗪的達(dá)標(biāo)率更高一項真實世界回顧性研究，分析了170000高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù)*p=0.001，vs氯沙坦/氫氯噻嗪血壓達(dá)標(biāo)率28.PetrellaR,etal.ClinTher.2011,33(9):1190-1203.一項真實世界回顧性研究，分析了170000高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù)第三十頁，共37頁。氯沙坦/氫氯噻嗪29.NeutelJM,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2005;33:620-631.30.BobrieG,etal.AmJHypertens.2005;18:1482–1488臨床研究證實，厄貝沙坦/氫氯噻嗪

療效顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪和纈沙坦/氫氯噻嗪厄貝沙坦/氫氯噻嗪P<0.02纈沙坦/氫氯噻嗪厄貝沙坦/氫氯噻嗪P=0.0007第三十一頁，共37頁。臨床研究證實，厄貝沙坦/氫氯噻嗪的

降壓療效與ARB/CCB相當(dāng)31.Fogari,R.etal.ArchivesofGerontologyandGeriatrics48(2009)401–405舒張壓收縮壓第三十二頁，共37頁。厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響33.孫寧玲,等.中華心血管病雜志,2005,33(7):618-621厄貝沙坦/氫氯噻嗪對血鉀的影響<0.1mEq/L0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平