產(chǎn)科圍術期血栓風險評估

產(chǎn)科圍術期血栓風險評估

背景與現(xiàn)狀第二頁，共91頁?！笆澜缪ㄈ铡眮砹搜ㄊ亲铍[蔽的殺手！第三頁，共91頁。3大約的深靜脈血栓形成是無臨床癥狀的超過的致死性肺栓塞是通過尸檢發(fā)現(xiàn)的第四頁，共91頁。4美國醫(yī)保中心不再為這種可預防的醫(yī)療錯誤買單！第五頁，共91頁。妊娠期的發(fā)生率為次妊娠是非妊娠的倍早、中、晚期與產(chǎn)后其發(fā)生率無明顯差異在既往有病史的婦女，其復發(fā)率可高達％－－加拿大婦產(chǎn)科學會圍產(chǎn)期靜脈血栓（）第六頁，共91頁。靜脈血栓形成是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因！美國年調(diào)查結(jié)果提示大約％的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致第七頁，共91頁。世界衛(wèi)生組織進行的產(chǎn)婦死亡系統(tǒng)評價報道在發(fā)達國家栓塞涉與的孕產(chǎn)婦死亡美國疾病控制和預防中心估計在～年血栓性肺栓塞占妊娠有關的死亡的第八頁，共91頁。第九頁，共91頁。9第十頁，共91頁。10廣東省份婦產(chǎn)科醫(yī)生知識調(diào)（年）認識不足，尤其是非?？漆t(yī)生！第十一頁，共91頁。11

產(chǎn)婦的血液系統(tǒng)生理改變第十二頁，共91頁。維柯氏（）三角高凝狀態(tài)血管壁損傷循環(huán)瘀滯年，指出了靜脈血栓形成的個主要因素第十三頁，共91頁。13第十四頁，共91頁。圍產(chǎn)期高危因素第十五頁，共91頁。第十六頁，共91頁。的診斷臨床懷疑而確診的孕婦不到％第十七頁，共91頁。靜脈血栓栓塞癥()第十八頁，共91頁。深靜脈血栓形成()大多發(fā)生于髂股靜脈與下肢深靜脈，其中左下肢占％的臨床經(jīng)過往往比較隱匿，大約的深靜脈血栓形成病例無臨床癥狀，尤其遠端者第十九頁，共91頁。體征和癥狀疼痛或者壓痛，常從小腿開始腫脹，包括踝關節(jié)和足部發(fā)紅或者明顯的變色發(fā)熱第二十頁，共91頁。檢查方法首選：彩色多普勒超聲（）加壓超聲成象（）常規(guī)：二聚體（）檢測金標準：靜脈血管造影其它：放射性核素靜脈造影、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲、阻抗體積描記法第二十一頁，共91頁。腓靜脈型約～有癥狀者血栓向近端延展第二十二頁，共91頁。近端約發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞第二十三頁，共91頁。肺動脈血栓栓塞癥()的流行病學很難確定，因為它可能是無癥狀的，或其診斷可能是一個偶然的發(fā)現(xiàn)在某些情況下，的第一表現(xiàn)可能為猝死第二十四頁，共91頁。在流行病學模型的基礎上估計，在歐盟個國家（總?cè)丝趦|，年），超過相關死亡病例中，為突然出現(xiàn)致死性，為未確診的相關死亡病例,.,第二十五頁，共91頁。肺動脈血栓栓塞常見栓子來源下肢遠端（）下肢近端（）盆腔靜脈血栓形成（）腎臟下腔靜脈血栓形成右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成第二十六頁，共91頁。雙側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)占，單側(cè)下肺多于上肺右側(cè)多于左側(cè)反復發(fā)生可能很常見栓塞部位第二十七頁，共91頁。臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài)清醒病人：突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥全身麻醉：突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭第二十八頁，共91頁。大血塊脫落急性肺栓塞死亡小血塊反復脫落慢性血栓栓塞性肺動脈高壓形成第二十九頁，共91頁。檢查方法肺血管造影術是診斷肺栓塞的金標準（有創(chuàng)性、較并發(fā)癥多）胸部線檢查與通氣灌注掃描檢查（掃描）一線檢查方法掃描中射線對胎兒的影響非常有限二聚體()篩查指標，其含量小于可基本排除急性和第三十頁，共91頁。超聲、螺旋、肺動脈造影與同位素掃描等進一步確診治療急性期溶栓為主，可使肺栓塞死亡率由％降到％，同時肝素抗凝手術后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的呼吸困難和低氧血癥，嚴重時發(fā)生暈厥或猝死，應高度懷疑發(fā)生肺栓塞！第三十一頁，共91頁。妊娠期的預防和處理第三十二頁，共91頁。妊娠期治療的循證醫(yī)學證據(jù)級別為級

產(chǎn)科血栓風險指南－－加拿大婦產(chǎn)科學會第三十三頁，共91頁。病理生理不同于動脈血栓，局部血流淤滯在血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因血栓形成過程主要為血小板參與下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相應的治療也應以抗凝血酶為主第三十四頁，共91頁。

藥物治療：抗凝溶栓第三十五頁，共91頁。目前小劑量普通肝素是治療的標準方案，能有效降低的發(fā)生率已經(jīng)有妊娠期低分子肝素治療的應用，但經(jīng)驗有限在的初始治療肝素化后，需要在整個妊娠期與產(chǎn)后周進行維持抗凝治療、或持續(xù)共個月的抗凝治療第三十六頁，共91頁?！境跏贾委煛恐委熤皯@取：全血細胞計數(shù)包括血小板計數(shù)、普通肝素：初次劑量為，隨后維持每小時。每劑使用后小時復查維持在治療范圍（倍于正常對照值）。每小時重復使用一次測定血漿肝素水平，維持血漿肝素水平在或在秒第三十七頁，共91頁。第三十八頁，共91頁?！鹃L期治療】普通肝素：首劑使用小時后調(diào)整劑量維持在治療水平（倍于正常對照值或血漿肝素水平在）低分子肝素（體重女性）：亭扎肝素：皮下注射，每日一次

達肝素鈉：皮下注射，每日一次第三十九頁，共91頁。產(chǎn)程中肝素的應用如果進行預防性抗血栓形成治療，一旦有規(guī)律宮縮即應停止使用肝素。如果選擇性剖宮產(chǎn)，最后一劑肝素應在剖宮產(chǎn)術前小時之前使用第四十頁，共91頁。產(chǎn)后處理產(chǎn)后小時都可以持續(xù)使用肝素。治療方案取決于患者的臨床表現(xiàn)、是否有高危因素存在以與分娩方式產(chǎn)后采用肝素還是改為口服華法令維持，兩種方案均不影響母乳喂養(yǎng)哺乳期婦女應用尚無大量報道對于所有沒有高危因素但發(fā)生的孕婦在產(chǎn)后周內(nèi)都應進行血栓形成傾向的篩查

第四十一頁，共91頁。

非用藥治療加壓長襪避免久坐第四十二頁，共91頁。介入血栓清除術第四十三頁，共91頁。介入治療的應用在血栓移行到肺動脈的必經(jīng)之路上（下腔靜脈）設上一道關卡――濾網(wǎng)樣的裝置第四十四頁，共91頁。介入治療的應用器械血栓消融是治療血栓性疾病最積極、最安全、最有效的辦法第四十五頁，共91頁。關于產(chǎn)科圍術期血栓風險：麻醉醫(yī)生要做什么？能做什么？第四十六頁，共91頁?？鼓委煂β樽聿僮鞯挠绊憞g期降低血栓風險術后并發(fā)癥的鑒別診斷血栓形成初步處理原則麻醉醫(yī)生的考慮第四十七頁，共91頁。圍手術期抗凝藥物治療患者

椎管內(nèi)血腫的預防原則第四十八頁，共91頁。普通肝素靜脈注射肝素：至少停藥、凝血指標恢復正常后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管后方可靜脈應用肝素每日<單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌每日>單位處理同靜脈應用肝素皮下應用肝素>天，應于椎管內(nèi)阻滯和導管拔除之前進行血小板測定，保證血小板計數(shù)正常皮下注射肝素：第四十九頁，共91頁。術前應用低分子量肝素患者，施行單次脊麻是最安全的低分子肝素預防劑量給藥后至少或治療劑量給藥后，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）術前應用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應避免施行椎管內(nèi)阻滯術后應用低分子量肝素預防血栓形成的患者，應于椎管內(nèi)穿刺以后，且導管拔除以上低分子量肝素第五十頁，共91頁。椎管內(nèi)阻滯前應停用口服抗凝藥并確認和恢復正常術前口服華法林治療>，應每日監(jiān)測和。長期口服華法林的患者停藥后～天，和方可恢復正常術前小時內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)拔除椎管內(nèi)留置導管時機為<口服抗凝藥第五十一頁，共91頁。溶栓治療日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后日內(nèi)應避免應用該類藥物對已施行椎管內(nèi)阻滯者，應至少每隔進行神經(jīng)功能評估如應用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應達最小程度有效感覺和運動阻滯，以利于神經(jīng)功能的評估溶栓藥第五十二頁，共91頁。圍術期降低血栓風險術前術中術后第五十三頁，共91頁。建議：具有以下特征的孕婦篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn)，沒有或僅有一個活嬰無明原因的中或孕晚期的胎死宮內(nèi)孕周前發(fā)生的重度子癇前期在中或孕晚期發(fā)生的無法解釋的嚴重非創(chuàng)傷性動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性腦缺血發(fā)作一級親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發(fā)性嚴重血栓栓塞史一級親屬患有Ⅲ關聯(lián)妊娠期急性脂肪肝無法解釋的自身免疫性血小板減少第五十四頁，共91頁。術前患者風險性評估第五十五頁，共91頁。處理第五十六頁，共91頁。術前檢查與處理檢查下肢靜脈超檢查抗凝治療第五十七頁，共91頁。圍術期降低血栓風險術前術中術后第五十八頁，共91頁。術中患者風險性評估第五十九頁，共91頁。處理第六十頁，共91頁。麻醉醫(yī)生能做的控制血壓、血糖穩(wěn)定稀釋血液、適度補液避免不適當使用止血藥與利尿藥關注凝血功能變化全麻患者：關注麻醉恢復期與體位變動如術中發(fā)生：與時溶栓治療第六十一頁，共91頁。圍術期降低血栓風險術前術中術后第六十二頁，共91頁。術后患者危險因素既往有血栓形成病史，術后臥床過久，活動受限術后體內(nèi)液體不足，利尿脫水治療不當術后止血藥物或脂肪乳劑使用不當術后救治不當?shù)刃g后發(fā)生血栓栓塞癥較術前、術中更常見第六十三頁，共91頁。術后預防措施基本預防術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教術后適度補液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖與控制血脂等第六十四頁，共91頁。術后預防措施物理措施足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪等第六十五頁，共91頁。術后預防措施藥物預防肝素和低分子肝素維生素拮抗劑（華法林）第六十六頁，共91頁。

病例分享第六十七頁，共91頁?；颊吲瑲q，孕周合并先兆子癇前期。Ⅱ級，術前檢查無異常，擇期在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術，術程順利。術后未行術后鎮(zhèn)痛，術后第一天臥床術后第二天下床后發(fā)覺雙下肢小腿疼痛明顯，呈逐漸加重，無運動障礙病例第六十八頁，共91頁。麻醉科會診：引起小腿疼痛的原因？麻醉操作或藥物引起產(chǎn)科因素損傷神經(jīng)其他原因第六十九頁，共91頁。會診結(jié)果體查：雙腓腸肌局部壓痛明顯，足背和踝部有輕度腫漲，無麻木感。曲膝、髖正常多普勒彩色超聲檢查示：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓第七十頁，共91頁。處理抬高雙下肢、外用彈力襪口服華法林抗凝治療治療后天下肢疼痛基本消失、水腫消除超聲檢查：提示未見新增血栓、部份小靜脈叢仍有小量血栓出院后仍繼續(xù)服用三個月的華法林，停藥后復查已無明顯的血栓第七十一頁，共91頁。病例產(chǎn)婦歲，孕周，Ⅰ級，擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術，麻醉操作順利，硬膜外針未見腦脊液外流。術程順利，術畢留置硬膜外導管行術后鎮(zhèn)痛術后第二天病人在下床活動后出現(xiàn)枕部疼痛放射到前額、頸背肌肉強直，躺下后可緩解，疼痛發(fā)作時會出現(xiàn)視力模糊但無意識消失、抽搐、偏癱、惡心嘔吐等癥狀第七十二頁，共91頁?？紤]硬膜穿破后頭痛，給予硬膜外推注生理鹽水和加大靜脈補液處理，癥狀未有緩解術后第三天行血補片治療，病人癥狀減輕。但三天后又出現(xiàn)行血補片治療前的癥狀第七十三頁，共91頁。請神經(jīng)內(nèi)科會診,測腦脊液壓力，術后第七天行顱腦顯示為左顳葉靜脈栓塞行抗凝治療周后，病人痊愈出院第七十四頁，共91頁。病例患者，歲，孕周，入院診斷“重度子癇前期、雙胎妊娠、左踝部靜脈曲張”，急診行剖宮產(chǎn)術患者靜滴尼卡地平入手術室，測，予行硬外穿刺，穿刺順利，分次注入羅哌卡因()，術中血壓維持在，心率，血氧飽和度第七十五頁，共91頁。術畢，患者安返病房過床后分鐘，患者咳嗽兩聲，自述呼吸困難，血氧飽和度進行性下降，血壓，即予面罩加壓給氧，未見好轉(zhuǎn)患者出現(xiàn)面色青紫，“瀕死感”，立即行心肺復蘇搶救。分鐘后，患者死亡第七十六頁，共91頁。結(jié)局患者死亡肺栓塞：未行確診院方賠償余萬元，當事醫(yī)生賠償余萬元索賠第七十七頁，共91頁。病例產(chǎn)婦女，歲，順產(chǎn)后天，左下肢腫脹、活動受限天入院?？茩z查：左側(cè)下肢腫脹，腓腸肌壓痛陽性。左側(cè)足背動脈波動可與，皮溫升高，右下肢未見明顯異常輔助檢查：凝血功能提示雙下肢超聲：左下肢左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈近段、腘靜脈與肌間靜脈內(nèi)徑增寬，最寬處約，考慮急性血栓形成第七十八頁，共91頁。78年月日第七十九頁，共91頁。79入院診斷：.左下肢靜脈血栓形成

.產(chǎn)褥期臥床休息，雙下肢制動，防止靜脈血栓脫落抗凝治療，密切監(jiān)測患者凝血功能，根據(jù)凝血功能調(diào)整藥物用量定期復查雙下肢靜脈超聲密切檢測患者生命體征，注意患者是否有胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀，防止出現(xiàn)肺栓塞或腦梗塞等嚴重后果予抗生素預防產(chǎn)褥期感染診療計劃：低分子肝素+口服華法林抗凝監(jiān)測患者INR變化應用華法林3-5天后或INR達到2-3后停用低分子肝素注意觀察全身出血情況第八十頁，共91頁。80入院天，患者仍自述左下肢腫脹疼痛，反復高熱，體溫最高°，感染指標增高外院專家會診第八十一頁，共91頁。81患者血栓范圍較大，建議行下腔靜脈超聲檢查，條件許可可行血管造影，下肢靜脈超聲周復查一次感染與發(fā)熱時期不適宜行手術治療，靜脈血栓形成大于天已過了手術最佳時期，因此，此患者宜在抗感染的基礎上行抗凝保守治療低分子肝素華法林前列地爾，維持在之間，維持在倍左右外院專家會診第八十二頁，共91頁。82患者抗凝周后可適當下床活動，目前宜臥床，下肢制動注意患者是否有咳嗽、呼吸困難、咯血等表現(xiàn)，防止出現(xiàn)肺栓塞深靜脈再通起碼年以上，建議抗凝治療維持年抬高患肢，保持°左右外院專家會診第八十三頁，共91頁。83入院天變化第八十四頁，共91頁。84年月日入院，月日出院年月日：左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、大隱靜脈近段、腘靜脈、腓靜脈、脛后靜脈與肌間靜脈內(nèi)