醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書(shū)Z

標(biāo)準(zhǔn)文檔附件1持續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證有效期申請(qǐng)衛(wèi)生和計(jì)劃生育（委員會(huì)）局：你（委員會(huì)）局于年代日發(fā)給的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至年代日，現(xiàn)申請(qǐng)有效期持續(xù)。申請(qǐng)人（單位）：年代日適用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證有效期持續(xù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：（蓋?。┥暾?qǐng)時(shí)間：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制適用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱允許證有效期至年代日登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□全部制形式⑴全民⑵集體⑶個(gè)人⑷中外合資合作⑸其余（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市里、省轄市、地域（盟）屬⑷省轄市里、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道做事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其余（）主管單位名稱：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)⑴政府辦非營(yíng)利性⑵非政府辦非營(yíng)利性⑶營(yíng)利性（）服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)：電話：傳真：郵政編碼：法姓名：性別：□男□女主姓名：性別：□男□女定出生年代：專業(yè)：要出生年代：專業(yè)：代負(fù)表職務(wù)：職稱：責(zé)職務(wù)：職稱：人最高學(xué)歷：人最高學(xué)歷：占地面積M2建筑面積M2此中業(yè)務(wù)用房面積M2資本總計(jì)萬(wàn)元固定資本萬(wàn)元流動(dòng)資本萬(wàn)元注冊(cè)資本萬(wàn)元服務(wù)方式□門(mén)診□急診□住院□家庭病床□巡診□其余床位數(shù)：張牙科診椅數(shù)：張同意的診斷科目：適用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔人員狀況行政后勤人員員工總數(shù)：此中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其余技術(shù)人員數(shù)數(shù)：此中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)：中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師醫(yī)生西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師醫(yī)生中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士人員西藥主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù)人員口腔主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù)人員中西醫(yī)其余技師此中：助產(chǎn)士其余技士此中：其余聯(lián)合醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士衛(wèi)技其余中醫(yī)其余初級(jí)此中：一藝之長(zhǎng)人員衛(wèi)技人員中醫(yī)學(xué)徒研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員教課教授副教授授課老師助教人員適用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔人員情況（二）主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師管主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士理主行西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士人主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士員主任技師副主任技師主管技師技師技士其余技術(shù)人員此中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱人員工程技高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理睬計(jì)師會(huì)計(jì)員人員其余人高級(jí)職稱中級(jí)職稱無(wú)職稱員工人：康復(fù)治療人員：農(nóng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：適用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)期業(yè)務(wù)睜開(kāi)狀況適用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔申請(qǐng)有效期持續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地點(diǎn)：全部制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)種類：床位（牙椅）：診斷科目：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：服務(wù)對(duì)象：投資總數(shù)：有效期持續(xù)至：年代日適用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔上一年度業(yè)務(wù)工作大體門(mén)診治急診診斷住院出院均勻開(kāi)實(shí)質(zhì)占用實(shí)質(zhì)開(kāi)放服療人次人次人次人次放床位數(shù)總床日數(shù)總床日數(shù)務(wù)出院者出院者床位周轉(zhuǎn)床位使用家庭占用總均勻住出診人次次數(shù)率（%）病床（張）量床日數(shù)院日業(yè)務(wù)收專項(xiàng)貸國(guó)家撥款業(yè)務(wù)補(bǔ)貼集資捐錢(qián)其余收入入補(bǔ)貼款根源常常性（萬(wàn)元）?？顡芸铋T(mén)診藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)診斷其余收入分類費(fèi)費(fèi)（萬(wàn)元）住院收入藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位診斷其余分類（萬(wàn)費(fèi)費(fèi)元）人員開(kāi)銷耗費(fèi)大型支出基本離退休藥品設(shè)施品購(gòu)維其余儀器獎(jiǎng)金補(bǔ)貼人員經(jīng)購(gòu)買(mǎi)購(gòu)買(mǎi)修（萬(wàn)元）薪資置折舊費(fèi)均勻每一門(mén)診診斷人次醫(yī)療費(fèi)（元）均勻每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者均勻每日住院醫(yī)療費(fèi)（元）□門(mén)診病人管理□住院病人管理計(jì)算機(jī)應(yīng)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理用□后勤管理□財(cái)務(wù)管理

□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□營(yíng)養(yǎng)飲食管理□科研項(xiàng)目管理□人事管理□其余適用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔審察、主管領(lǐng)導(dǎo)建議、局長(zhǎng)核批審察人員建議署名：年代日主管領(lǐng)導(dǎo)建議署名：年代日局長(zhǎng)審批署名：年代日適用大全標(biāo)準(zhǔn)文檔核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》及歸檔、通知狀況同意文號(hào)