盲腸旁疝(外科)

盲腸旁疝

概述盲腸旁疝(pericecalhernia,PCH)是指小腸突入回盲部隱窩內(nèi)所導(dǎo)致的內(nèi)疝。PCH約占后腹膜疝的5%。由于PCH較少見,診斷困難,一旦PCH造成了完全或不完全的、單純或絞窄的梗阻后,如不能及時(shí)診治,病死率高達(dá)75%。2發(fā)病機(jī)制由于胚胎時(shí)期中腸的旋轉(zhuǎn)，在回盲部形成了3個(gè)隱窩，即回盲上隱窩、回盲下隱窩和盲腸后隱窩。3發(fā)病機(jī)制1.回盲上隱窩(superiorileocaecalrecess)又稱回結(jié)腸窩。其前界為盲腸血管襞，后方是回腸系膜，右側(cè)界是回盲交界部，下方為回腸末段，隱窩口開向左下方。該隱窩在兒童中常見，通常會(huì)隨著年齡的增長而變小，老年人明顯減小并常常消失。4發(fā)病機(jī)制2.回盲下隱窩(inferiorileocaecalrecess)又稱回盲腸窩?；孛は码[窩前界是回盲襞，上方是回腸后面及其系膜，右側(cè)為盲腸，后方為闌尾系膜的上部分，隱窩口開向左下方。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%～85%個(gè)體有回盲下隱窩，而且年輕人此隱窩比較明顯，隨年齡增長常被脂肪填滿。5發(fā)病機(jī)制3.盲腸后隱窩(retrocecalrecess)盲腸后面與腹后壁之間的一間隙。盲腸后隱窩前方為盲腸(偶爾是升結(jié)腸下部)，后界是髂窩處腹膜壁層，兩側(cè)是盲腸到髂窩腹膜延續(xù)形成的盲腸襞(caecalfolds)，亦稱腹壁結(jié)腸襞(parietocolicfolds)。約10%的個(gè)體有盲腸后隱窩，其大小、范圍個(gè)體差異很大，偶爾可向上伸延到升結(jié)腸后方相當(dāng)距離，其深度足以允許伸入整個(gè)手指。闌尾常處于盲腸后隱窩中。6發(fā)病原因回盲部周圍的3個(gè)隱窩，一般均較小，不大可能形成內(nèi)疝。若其過大、過深，在腹內(nèi)壓增高的情況下有可能使小腸突入其內(nèi)，形成內(nèi)疝，并造成完全性或不完全性腸梗阻。臨床上最常見的類型為回腸疝入回盲下隱窩，占據(jù)右結(jié)腸旁溝。7診斷臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的劇烈右下腹痛，由于盲腸旁疝臨床癥狀不典型，易與腸炎性疾病、闌尾病變或其他原因?qū)е碌哪c梗阻相混淆，診斷頗為困難。且此型疝常快速進(jìn)展至腸狡窄。CT可以在工作站重建圖像，在評價(jià)小腸及其周圍結(jié)構(gòu)（腸系膜，腸系膜血管，及腹膜腔）方面比傳統(tǒng)像技術(shù)有了重大進(jìn)步，CT增強(qiáng)是腹內(nèi)疝診斷的首選檢查方法8CT常見表現(xiàn)(1)腹內(nèi)疝征象：位于盲腸側(cè)方和升結(jié)腸后方的小腸堆積，形成一個(gè)囊袋狀腫塊（“囊袋征”），被或不被膜性結(jié)構(gòu)包繞，深入到右側(cè)結(jié)腸旁溝，盲腸向前中移位（“腸管換位征”）。9CT常見表現(xiàn)“囊袋征”10CT常見表現(xiàn)(2)閉袢和扭轉(zhuǎn)征象：腹內(nèi)疝是小腸梗阻的病因之一。由于疝口較小，疝入的腹腔間隙小而固定，加之疝入腸管在蠕動(dòng)力的作用下不斷推進(jìn)，梗阻近段擴(kuò)張和積液進(jìn)行性加重，疝口附近腸壁水腫，壓迫腸系膜血管，極易形成嵌頓，最常表現(xiàn)為閉袢型腸梗阻（closed-loopintestinalobstruction），且容易并發(fā)小腸扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)處腸管可見“鳥嘴狀”狹窄（“鳥嘴征”）；11CT常見表現(xiàn)(3)小腸梗阻征象：疝入的腸袢完全梗阻時(shí)，梗阻近端腸管擴(kuò)張、腸管內(nèi)液體積聚，遠(yuǎn)端結(jié)腸正?；蛩?，兩者之間為過渡區(qū)，可有腸系膜水腫，表現(xiàn)為“腸系膜混濁征”，腸系膜根部血管擴(kuò)張、牽拉、移位（“系膜血管扭曲征”），以及部分患者腹腔可有少量呈水樣密度積液。12CT常見表現(xiàn)(4)腸管絞窄征象：①直接征象：腸系膜血管閉塞，環(huán)狀強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化、不強(qiáng)化或強(qiáng)化的密度不一，腸系膜明顯水腫，呈“云霧征”；②間接征象：缺血的腸袢可顯示腸壁水腫性增厚明顯，呈“靶征”或“炸油圈征”；腸壁強(qiáng)化不均、弱強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化或不強(qiáng)化13CT常見表現(xiàn)盲腸周圍疝和腸壁增厚，形成“靶征”或“炸油圈征”14CT常見表現(xiàn)③并發(fā)癥征象：腸壁間積氣征、腸系膜靜脈和（或）門靜脈氣栓征、腸系膜積氣、腹水和（或）氣腹，測得CT值均超過25HU，視為血性腹水。

下腹部的CT掃描顯示腸系膜積氣1560歲男性患者，表現(xiàn)為持續(xù)8小時(shí)的右下腹疼痛。查血常規(guī)示W(wǎng)BC：7.7×109/L，N%：80.4%。行“抗炎、補(bǔ)液”治療后腹痛無緩解，為進(jìn)一步診治擬“急性闌尾炎”收入院。術(shù)中見闌尾盲腸前位，闌尾長5cm,粗0.5cm,充血,根部好。約10cm回腸疝入盲腸旁側(cè)腹膜內(nèi)，腹腔有中量淡黃色滲液，盲腸未見異常。病例116“靶征”或“炸油圈征”病例117病例284歲男性患者的經(jīng)盲腸后隱窩的盲腸旁疝，表現(xiàn)為持續(xù)48小時(shí)的右下腹的疝氣痛和嘔吐。其54歲時(shí)曾進(jìn)行過闌尾切除術(shù)。CT掃描12小時(shí)后行剖腹術(shù)。手術(shù)所見的示意圖（冠狀面）顯示距Treitz韌帶120cm的空腸和回腸（長箭頭）有約230cm經(jīng)盲腸后隱窩（短箭頭）疝出發(fā)生壞疽。壞疽腸管被手術(shù)切除。

18病例2中腹部的CT增強(qiáng)掃描顯示右側(cè)結(jié)腸旁溝側(cè)方和升結(jié)腸（A）后方的小腸堆集包繞（短箭頭），其內(nèi)可見腸系膜血管擴(kuò)張拉長（長箭頭）。19病例2下腹部CT掃描顯示盲腸后隱窩（短箭頭）處腸管塌陷呈鳥嘴征（長箭頭）。升結(jié)腸（A）向前移位。20病例386歲男性患者的經(jīng)結(jié)腸旁溝的盲腸旁疝，表現(xiàn)為持續(xù)10天的下腹疼痛和嘔吐。其56歲時(shí)曾進(jìn)行過闌尾切除術(shù)。手術(shù)所見的示意圖（冠狀面）顯示距回盲瓣30cm的回腸（I）有約20cm經(jīng)結(jié)腸旁溝上5cm的缺口（長箭頭）疝出發(fā)生絞窄，有10cm的絞窄回腸因發(fā)生壞疽被切除。

21病例3下腹部的增強(qiáng)造影CT掃描顯示小腸（S）擴(kuò)張積液并堆積（長箭頭），升結(jié)腸（A）向前移位，在右側(cè)結(jié)腸旁溝內(nèi)可見腹水（短箭頭）。22病例3盆腔CT掃描顯示近端腸管擴(kuò)張（短箭頭），遠(yuǎn)