功能失調(diào)性子宮出血治療新進(jìn)展

功能失調(diào)性子宮出血治療新進(jìn)展第1頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定義功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱(chēng)“功血”，指排除了生殖道和全身器質(zhì)性病因后出現(xiàn)的異常子宮出血。其病理基礎(chǔ)可能是中樞下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常或卵巢局部調(diào)控機(jī)制異常,或子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能異常所致。第2頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床上有些婦女的出血原因并不單一，有功血的同時(shí)也可能合并其它局部或全身的器質(zhì)性病變。所以“功血”診斷的關(guān)鍵在于除外非生殖道和生殖道器質(zhì)性疾病引起的出血以及醫(yī)源性子宮出血后方可診斷。

第3頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分類(lèi)有排卵型和無(wú)排卵型兩大類(lèi)其中80%—90%的病人為無(wú)排卵型;常見(jiàn)于青春期，絕經(jīng)過(guò)渡期婦女，育齡期婦女也可因內(nèi)外環(huán)境的某種刺激，如勞累、手術(shù)、終止妊娠后或疾病等引起短暫的無(wú)排卵，或因肥胖、多囊卵巢綜合癥、高催乳素血癥等長(zhǎng)期存在的因素引起持續(xù)無(wú)排卵。無(wú)排卵功血病人除月經(jīng)紊亂外，多可因反復(fù)出血或大出血而有貧血，有些病人的子宮內(nèi)膜由于長(zhǎng)期受雌激素刺激缺乏孕激素的拮抗作用而發(fā)生不同程度的增生，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。第4頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三有排卵型功血臨床少見(jiàn)，目前臨床治療多指無(wú)排卵型功血的治療無(wú)排卵型功血的治療包括一般治療藥物治療手術(shù)治療第5頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一般治療貧血者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，維生素c和蛋白質(zhì)，嚴(yán)重者輸血治療。流血時(shí)間長(zhǎng)給予抗生素預(yù)防感染。出血期間應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)度勞累。第6頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三藥物治療（一）止血治療

功血的一線(xiàn)治療是藥物治療，常用的內(nèi)分泌藥物止血方法有3種孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法內(nèi)膜萎縮法前者用于貧血較輕的病例，后二者用于貧血嚴(yán)重需立即止血者第7頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三孕激素子宮內(nèi)膜脫落法此法也即通常所說(shuō)的“藥物性刮宮”。很顯然，無(wú)排卵“功血”的病理基礎(chǔ)是缺乏孕激素，孕激素止血機(jī)制是雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，并有對(duì)抗雌激素作用，停藥后發(fā)生內(nèi)膜全面規(guī)則脫落而后重新生長(zhǎng)覆蓋止血。常用黃體酮20mg，肌肉注射，每天一次，連用3-5天。為預(yù)防撤退出血過(guò)多，在用黃體酮的同時(shí)，可合用丙酸睪酮25-50mg，肌肉注射，每天一次，最后3天使用。其它口服孕激素制劑：黃體酮片200mg/天，用6天。地屈孕酮片8-10mg/天，炔諾酮片5mg/天，均連用7-10天，該方法適用于無(wú)明顯貧血、血紅蛋白＞60-70g/L的任何年齡的婦女。若出血時(shí)間＞10天，應(yīng)進(jìn)一步排除器質(zhì)性病變。第8頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法適用于青春期未婚少女及明顯貧血血紅蛋白＜60-70g/L時(shí)。其目的是通過(guò)補(bǔ)充大劑量雌激素使增生的子宮內(nèi)膜在原有厚度的基礎(chǔ)上修復(fù)創(chuàng)面而止血，同時(shí)積極糾正貧血。既往常用藥物苯甲酸雌二醇2-4mg，肌肉注射，每6-8小時(shí)1次，近年來(lái)常使用口服制劑：結(jié)合雌激素2.5-5.0mg或戊酸雌二醇4-8mg,每6-8小時(shí)1次，至出血停止。要求72小時(shí)內(nèi)出血停止。血止后2-3天開(kāi)始將雌激素逐步減量,當(dāng)減至每日雌二醇1-2mg的劑量或相當(dāng)于此劑量(口服結(jié)合雌激素0.625mg-1.25mg/天)時(shí)可以按此劑量維持,從血止日算起第21日停藥.用藥兩周后(最后10日)加用孕激素黃體酮或甲羥孕酮使內(nèi)膜脫落,結(jié)束這一止血周期.第9頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)膜萎縮法適用于育齡期或圍絕經(jīng)期病人,貧血嚴(yán)重血紅蛋白＜60-70g/l,近期刮宮已排除惡性情況者,或血液病病人月經(jīng)過(guò)多者.此法的止血原理為大劑量的合成孕激素或雌孕激素制劑通過(guò)抑制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素,內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止.第10頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)膜萎縮法(1)合成的孕激素制劑炔諾酮,首劑量5mg,每8小時(shí)1次,2-3日血止后逐漸減量,直至維持量每日2.5-5.0mg.甲羥孕酮10-30mg/天,連用22天。(2)雌孕激素制劑:口服避孕藥物.常用去氧孕烯-炔雌醇(媽富隆)2-3片/天,通常在用藥后1-3天血止或明顯減少.血止一周或3天后逐漸減量至每日1片,維持21天左右.此法對(duì)重度吸煙和嚴(yán)重高血壓者慎用.用合成孕激素制劑若有突破性出血可配伍小劑量雌激素,如結(jié)合雌激素0.625mg/天或戊酸雌二醇1mg/天。

第11頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一般止血治療功血出血期可鋪以促進(jìn)凝血和抗纖溶藥物，促進(jìn)止血。（1）氨甲環(huán)酸：抗纖溶藥物。出血多時(shí)可用1g，每日2-3次。（2）注射用血凝酶：為一種凝血酸制劑，每支1單位，可肌注或靜脈注射，每日1次，每次1-2支。（3）酚磺乙胺：能增強(qiáng)血小板及毛細(xì)血管抗力0.25-0.5g肌注，每日1-2次或靜脈滴注，每日0.5-1g。（4）維生素C3.0g/天，靜脈滴注等。第12頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）止血后治療

無(wú)排卵型功血病人血止后應(yīng)繼續(xù)隨診，用藥物控制月經(jīng)周期和減少出血。

第13頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三調(diào)整周期人工周期：即雌、孕激素序貫療法。適用于青春期功血或生育年齡卵巢功能較低落，子宮偏小者，是通過(guò)模擬自然月經(jīng)周期卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。常用方案為在出血第5天起，每晚口服戊酸雌二醇1mg-2mg或結(jié)合雌激素0.625-1.25mg，偏遠(yuǎn)地區(qū)可口服已烯雌酚1mg，連服21日，至服藥第11天，每天加用黃體酮10mg或甲羥孕酮8-10mg，連用10日，連續(xù)3個(gè)周期為一療程。第14頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用適用于無(wú)生育要求的育齡婦女和圍絕經(jīng)期婦女。該療法為雌，孕激素合并應(yīng)用，雌激素使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，孕激素可限制雌激素引起的內(nèi)膜增生程度。通常使用結(jié)合雌激素0.625mg,或戊酸雌二醇1mg，或已烯雌酚0.5mg加甲羥孕酮4mg，于出血第5天兩藥并用，每晚1次，連服22天，撤藥后出血量較少，希望避孕者或有高雄激素表現(xiàn)者（如痤瘡、油性皮膚、多毛等）口服避孕藥是最好的選擇，可一舉兩得，甚至一舉三得，即調(diào)經(jīng)的同時(shí)，也能達(dá)到避孕或治療高雄激素目的。常用藥物：去氧孕烯-炔雌醇（媽富隆），環(huán)丙孕酮-炔雌醇（達(dá)英-35）。第15頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三孕激素周期性治療（后半期療法）對(duì)青春期、未婚或無(wú)生育要求的婦女及圍絕經(jīng)期婦女可周期性應(yīng)用孕激素。使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落而達(dá)到控制周期的目的。每次月經(jīng)的第15天開(kāi)始用甲羥孕酮片8-10mg/日，共用10-12天，或黃體酮20mg、肌肉注射、每日1次連用10日為一周期。只要月經(jīng)周期沒(méi)有恢復(fù)正常此法可一直應(yīng)用，無(wú)明確的不良反應(yīng)和禁忌癥，還可減少因長(zhǎng)期缺乏孕激素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。第16頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三誘導(dǎo)排卵功血患者經(jīng)調(diào)整周期藥物治療幾個(gè)療程后，通過(guò)雌孕激素對(duì)中樞的反饋調(diào)節(jié)作用，部分患者可恢復(fù)自發(fā)排卵。青春期一般不提倡使用促排卵藥物，對(duì)有生育要求的無(wú)排卵不孕患者，可針對(duì)病因采取促排卵。最常用氯米酚，首次劑量為每天50mg，從月經(jīng)周期第5天起，連服5天。同時(shí)記錄基礎(chǔ)體溫或陰道超聲以監(jiān)測(cè)排卵情況，可根據(jù)內(nèi)膜情況合用天然雌激素以對(duì)抗氯米酚的抗雌激素作用。第17頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三減少出血對(duì)出血量多的患者在仔細(xì)排除了器質(zhì)性病因或血液系統(tǒng)疾病后，可使用以下藥物減少出血。加大孕激素劑量和延長(zhǎng)孕激素用藥時(shí)間。如甲羥孕酮10-20mg/1天，每月可用20-22天。口服避孕藥。去氧孕烯一炔雌醇，可每日4片，通常在用藥后1-3天血止或明顯減少，血止了3天后逐漸減量至每日1片，維持21天左右。第18頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂(lè)）是緩慢釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器。已經(jīng)廣泛應(yīng)用于女性避孕，可局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮從而減少出血或出現(xiàn)閉經(jīng)，達(dá)到避孕和減少出血雙重目的。適用于月經(jīng)過(guò)多，暫無(wú)生育要求的患者。同時(shí)講明上曼月樂(lè)后月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，但短期內(nèi)可能出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。中途可隨時(shí)取出，取出后生育能力會(huì)盡快恢復(fù)，對(duì)子代尚未觀察到不良反應(yīng)。第19頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（三）子宮內(nèi)膜增生癥的治療無(wú)排卵型功血常見(jiàn)的病理變化是子宮內(nèi)膜增生，持續(xù)增生可導(dǎo)致內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，病理變化包括簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)、復(fù)雜性增生過(guò)長(zhǎng)，不典型增生過(guò)長(zhǎng)（已不屬于功血的范疇）。子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)曾經(jīng)被看為“癌前病變”，這直接導(dǎo)致了廣泛的過(guò)度治療，近現(xiàn)代分子生物學(xué)研究證明子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生除持續(xù)的雌激素外，還需要其它的致癌因素才會(huì)惡變。第20頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三全身藥物治療孕激素是療效確實(shí)的經(jīng)典藥物單純性增生的治療，可選擇的藥物如下：甲羥孕酮每日8-10mg,分2次口服地屈孕酮每日20mg，分2次口服炔諾酮每日5mg，分2次口服均用于月經(jīng)周期第11-25天。對(duì)于反復(fù)發(fā)生的病例，也可采用全周期療法，或連續(xù)治療2個(gè)療程。第21頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三復(fù)雜性增生的治療一般全周期用藥，或持續(xù)性用藥，3個(gè)月為1療程，必要時(shí)可連續(xù)用2個(gè)療程。常用藥物如下：甲羥孕酮每日20-30mg，分3次口服炔諾酮每日5-10mg，分2兩次口服地屈孕酮每日30mg，分3次口服均用于月經(jīng)周期第5-25天。如果絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)復(fù)雜性增生過(guò)長(zhǎng)不能大意，因?yàn)榻^經(jīng)后女性雌激素水平應(yīng)該較低，通常子宮內(nèi)膜處于萎縮狀態(tài)，出現(xiàn)過(guò)度增生的時(shí)候，必須要警惕系癌周內(nèi)膜表現(xiàn)的可能性。第22頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三促性腺激素釋放激素類(lèi)似物

（GnRH-a）抑制卵巢功能，使子宮內(nèi)膜萎縮，從而減少出血甚至發(fā)生閉經(jīng)。價(jià)格昂貴，一般不作為一線(xiàn)藥物治療。第23頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三米非司酮近年來(lái)有報(bào)道米非司酮治療子宮內(nèi)膜增生癥獲得一定的療效。常用劑量：5-12.5mg/天口服,于撤退性出血第5天或診刮后第5天開(kāi)始連續(xù)服用3個(gè)月，用藥期間陰道流血完全停止，且無(wú)孕激素使用過(guò)程中易出現(xiàn)的突破性出血現(xiàn)象。第24頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三口服避孕藥品以孕激素為主的第三代短效口服避孕藥，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，少量雌激素將增加子宮內(nèi)膜的孕激素受體，增強(qiáng)孕激素的作用，可選用去氧孕烯一炔雌醇（媽富?。h(huán)丙孕酮一炔雌醇（達(dá)英35）?？诜茉兴幰话阒挥糜谥委熥訉m內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)。第25頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三局部藥物治療左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（ING-IUS）又稱(chēng)曼月樂(lè)，一種含藥宮內(nèi)節(jié)育器。曼月樂(lè)縱臂長(zhǎng)19mm，內(nèi)含52mg左炔諾孕酮，置入宮腔后，以每天20ug的釋放量向?qū)m腔內(nèi)恒定釋放左炔諾孕酮，對(duì)子宮內(nèi)膜的抑制率為100%，使用年限為5年，近年來(lái)已經(jīng)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于治療子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，能在短期內(nèi)迅速有效地減少月經(jīng)量，達(dá)到治療月經(jīng)過(guò)多，抑制子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的目的，是治療子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)效簡(jiǎn)便的新方法，并且其短期應(yīng)用安全性和耐受性均較好。曼月樂(lè)的不足之處是上環(huán)6個(gè)月內(nèi)陰道不規(guī)則點(diǎn)滴流血。第26頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三手術(shù)治療

診斷性刮宮術(shù)子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮切除術(shù)第27頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷性刮宮術(shù)對(duì)于病程較長(zhǎng)的已婚育齡期及大出血或圍絕經(jīng)期患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用此法。第28頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜切除術(shù)近年來(lái)，隨著微