肝功能障礙病人的麻醉演示文稿

肝功能障礙病人的麻醉演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有66頁\編輯于星期五（優(yōu)選）肝功能障礙病人的麻醉現(xiàn)在是2頁\一共有66頁\編輯于星期五第一部分

肝功能不全的病理生理變化現(xiàn)在是3頁\一共有66頁\編輯于星期五一、心血管功能的改變

肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點為高動力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動脈壓則正常。肝硬化病人的心血管功能變化見下表?，F(xiàn)在是4頁\一共有66頁\編輯于星期五肝硬化病人的心血管功能血管阻力降低（外周血管擴張，動靜脈分流增加）循環(huán)容量增加、心排量增加維持動脈血壓、灌注壓、心率（晚期則下降）可能引起心肌病動靜脈氧含量差降低及靜脈氧含量升高對兒茶酚胺的敏感性降低內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加門脈供肝血流減少、維持或降低肝動脈血流維持或降低腎血流現(xiàn)在是5頁\一共有66頁\編輯于星期五心血管功能改變的原因血漿胰高糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽濃度的升高。對應(yīng)激所致的血管收縮及心動過速的能力降低。由于壓力感受器介導的反應(yīng)能力降低有關(guān)。心血管系統(tǒng)對交感及兒茶酚胺的敏感性降低。腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高，跨心壁壓力梯度下降。灑精能降低心肌的收縮力，同時伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高。現(xiàn)在是6頁\一共有66頁\編輯于星期五肝硬化心血管功能腎循環(huán)腎血管阻力增加導致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降。腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過腎輸出血管阻力增加所造成的。現(xiàn)在是7頁\一共有66頁\編輯于星期五肝硬化心血管功能肝循環(huán)：門脈高壓“倒流學說”認為肝硬化時肝組織的纖維化導致門脈血管阻力增加而引起門脈高壓。“進流學說”認為某些因子（如胰高血糖素及其它一些擴血管的物質(zhì)）導致腸道及脾臟的血管擴張和動靜脈分流，引起與內(nèi)臟血流及心排量增加所并行的高動力狀態(tài)是門脈高壓的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在是8頁\一共有66頁\編輯于星期五二．呼吸功能及肺循環(huán)的改變

肝硬化門脈高壓病人紅細胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，導致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導致功能殘氣量增加。這些變化導致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥?，F(xiàn)在是9頁\一共有66頁\編輯于星期五肝硬化患者低氧血癥氧離曲線右移通氣血流比例失調(diào)（損傷肺貧氧性肺血管收縮反應(yīng)）腹水引起通氣不足細胞外液體增加導致肺彌散能力下降肺內(nèi)右向左分流增加：肺內(nèi)蜘蛛痣門肺靜脈交通激素物質(zhì)（擴血管物質(zhì)-胰高血糖素、鐵蛋白等）現(xiàn)在是10頁\一共有66頁\編輯于星期五三．血液及凝血功能改變肝硬化患者紅細胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。白細胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導的骨髓抑制有關(guān)。大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。I因子（纖維蛋白原）也通常減少。現(xiàn)在是11頁\一共有66頁\編輯于星期五四．蛋白質(zhì)代謝的改變當肝功能障礙時，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對減少，游離藥物濃度增多，從而增強藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當減少藥物的用量?，F(xiàn)在是12頁\一共有66頁\編輯于星期五五．碳水合物代謝的改變肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障礙時，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。因此在肝病手術(shù)過程中，應(yīng)盡可能監(jiān)測血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要?，F(xiàn)在是13頁\一共有66頁\編輯于星期五六、脂類代謝的改變肝臟對脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用。肝功能障礙時，由于卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇酯化作用減弱，血漿膽固醇總量不一定有變化，但血漿膽固醇酯濃度下降。臨床上可根據(jù)血清膽固醇酯的含量推測肝功能損害的程度?，F(xiàn)在是14頁\一共有66頁\編輯于星期五七．激素代謝的改變

許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后，主要是在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去其活性。此種過程稱為激素的滅活。滅活過程對于激素作用的時間長短及強度具有調(diào)節(jié)控制作用。肝細胞功能障礙時，由于激素滅活能力減弱，必然會對機會產(chǎn)生一系列的影響?，F(xiàn)在是15頁\一共有66頁\編輯于星期五激素滅活障礙對機體的影響

圖現(xiàn)在是16頁\一共有66頁\編輯于星期五八、電解質(zhì)代謝的改變

肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。肝功能障礙時常發(fā)生：低鉀血癥：常由以下原因引起：①肝細胞對醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應(yīng)用；④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)。所以術(shù)前應(yīng)針對低血鉀的原因給予糾正，對防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要?，F(xiàn)在是17頁\一共有66頁\編輯于星期五八、電解質(zhì)代謝的改變低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主要原因。水潴留往往與肝病時有效循環(huán)血量減少引起抗利尿激素分泌過多或與抗利尿激素滅活減少有關(guān)。低鈉血癥是機體瀕于死亡的表現(xiàn)，常預示病人預后險惡。低磷血癥和低鈣血癥：肝功能不全時降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的主要原因。當磷缺乏過甚時，糖酵解所需的磷也逐漸不足，必然使大腦細胞不能很好地利用葡萄糖。現(xiàn)在是18頁\一共有66頁\編輯于星期五九．肝臟解毒功能的改變肝病主要通過三方面影響肝臟的藥物代謝：①通過血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過側(cè)支分流，使門脈血中藥物逃避肝細胞的代謝。②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。③血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。肝病病人對肌松藥常有異常反應(yīng)，主要為對肌松藥的拮抗性增強和肌松作用延長?，F(xiàn)在是19頁\一共有66頁\編輯于星期五第二部分

麻醉藥物與肝臟現(xiàn)在是20頁\一共有66頁\編輯于星期五一.麻醉藥物在肝臟的代謝

目的:將脂溶性的、有活性而無法排出的藥物轉(zhuǎn)變成水溶性的、滅活的藥物從而能夠通過腎臟或膽道排出體外I相反應(yīng)：主要通過細胞色素P450實現(xiàn),是指將極性基團如-OH、-COOH、-NH2導入藥物分子中的氧化、還原和水解反應(yīng)等。II相反應(yīng)：I相代謝轉(zhuǎn)化產(chǎn)物或具有極性基團的原型藥物與谷胱甘肽，葡萄糖醛酸或硫酸根等基團結(jié)合。Ⅲ相反應(yīng)：有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽(oatp)的藥物轉(zhuǎn)運現(xiàn)在是21頁\一共有66頁\編輯于星期五現(xiàn)在是22頁\一共有66頁\編輯于星期五I相代謝－細胞色素P450P450Ⅰ家族：包括CYP1A1、CYP1A2和CYP1B1三種同工酶蛋白，與大多數(shù)化學致癌物的“增毒”作用有關(guān)。P450Ⅱ家族：是最大最復雜的家族，包含2A、2B、2C、2D、2E和2F等眾多亞族，與麻醉藥的代謝有關(guān)。P450Ⅲ家族：含量最豐富，底物覆蓋面極廣。主要有CYP3A3/3A4、CYP3A5、CYP3A7四種同工酶?，F(xiàn)在是23頁\一共有66頁\編輯于星期五尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UDP-glucuronosyltransferases,UGTs)負責催化的葡萄糖醛酸結(jié)合反應(yīng)是機體內(nèi)重要的Ⅱ相反應(yīng)。尿苷-5’-二磷酸葡萄糖醛酸(UDP-glucuronicacid,UDPGA)為糖基供應(yīng)體現(xiàn)在是24頁\一共有66頁\編輯于星期五Ⅱ相代謝－

UGT同工酶基因多態(tài)樹

現(xiàn)在是25頁\一共有66頁\編輯于星期五IsformHumantissuredistributionAnaestheticdrugUGT1A1Liver，Stomach,Smallintestine,Colon.Morphine,naltrexone,buprenorphineUGT1A6Liver,Kidney,Stomach,CNS,Lung.Propofol(rat)UGT1A9Liver,Colon.Propofol(human)UGT2B7Liver,Kidney,Smallintestine,Colon,CNS,Testis,Prostate.Morphine,Normorphine,Codeine,Norcodeine,Dihydromorphone,Buprenorphine,Naloxone,Naltrexone.與麻醉藥有關(guān)的UGT同工酶現(xiàn)在是26頁\一共有66頁\編輯于星期五Ⅲ相代謝－藥物轉(zhuǎn)運系統(tǒng)分子量大、親油或親油親水兩性分子、血漿蛋白結(jié)合率較高轉(zhuǎn)運子分子量小、水溶性大、血漿蛋白結(jié)合率低OATP家族OAT家族OATP家族OAT家族現(xiàn)在是27頁\一共有66頁\編輯于星期五OATP家族示意圖OTAP家族已有數(shù)十種成員Oatp1,2,3均轉(zhuǎn)運羅庫溴胺，人類OATP-A也是其轉(zhuǎn)運體之一。它們表達的改變與羅庫溴銨代謝緊密相關(guān)。其共同作用都是轉(zhuǎn)運機體內(nèi)源性化合物及外源性物質(zhì)的清除現(xiàn)在是28頁\一共有66頁\編輯于星期五二.麻醉對肝血流及肝氧供氧耗的影響肝血流量的變化取決于：體循環(huán)的動脈壓（肝動脈壓）內(nèi)臟血管阻力（門靜脈壓）中心靜脈壓（肝靜脈壓）現(xiàn)在是29頁\一共有66頁\編輯于星期五肝病病人肝血流特點機械因素促使失血門靜脈高壓凝血障礙腹水阻塞性黃疸和心動過緩現(xiàn)在是30頁\一共有66頁\編輯于星期五吸入全麻藥影響肝血流

除氧化亞氮外，其他吸入麻醉藥幾乎都使肝血流量不同程度地減少。現(xiàn)在是31頁\一共有66頁\編輯于星期五氟烷：肝動脈血流減少門靜脈血流減少原因：繼發(fā)于CO和MAP抑制所致增加肝循環(huán)阻力現(xiàn)在是32頁\一共有66頁\編輯于星期五安氟醚：

門靜脈血流減少（門脈前血管的擴張所致），肝動脈血流于淺麻醉時無改變，深麻醉時則減少?，F(xiàn)在是33頁\一共有66頁\編輯于星期五異氟醚：

異氟醚對門靜脈前血管床和肝動脈均有擴張作用，從而使門脈血流減少，肝動脈血流增加，兩者互補的結(jié)果使總肝血流相對穩(wěn)定?，F(xiàn)在是34頁\一共有66頁\編輯于星期五七氟醚：

血流動力效應(yīng)類似異氟醚。有報告1.5MAC七氟醚可使犬肝動脈及門脈血流分別減少25%和27%?，F(xiàn)在是35頁\一共有66頁\編輯于星期五

氟烷可使肝氧供耗均下降，氧供耗比無明顯改變或輕度下降，異氟醚麻醉時，肝氧供最佳，肝氧耗量保持不變，甚至增加。吸入麻醉藥對肝血流動力，氧供、氧耗的影響，以氟烷最強，安氟醚次之，異氟醚和七氟醚較小?，F(xiàn)在是36頁\一共有66頁\編輯于星期五三.吸入麻醉藥肝腎毒性Ⅰ型：麻醉后短期內(nèi)出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高為特征的輕度肝功能損害，可能與氟烷的還原代謝產(chǎn)生自由基介導的脂質(zhì)過氧化作用有關(guān)Ⅱ型：麻醉后遲發(fā)出現(xiàn)，少見的暴發(fā)致死性損害，可能與氟烷的氧化代謝和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，肝毒性現(xiàn)在是37頁\一共有66頁\編輯于星期五診斷標準1.麻醉后15天內(nèi)有不明原因的發(fā)熱、黃疸2.術(shù)前無肝病史3.排除其他肝毒性原因（肝膿腫、術(shù)中低血壓、病毒性肝炎、巨細胞病毒及Epstein-Baer病毒感染）4.用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測到血清中抗TFA抗體現(xiàn)在是38頁\一共有66頁\編輯于星期五現(xiàn)在是39頁\一共有66頁\編輯于星期五Reductivemetabolichepatotoxicity

themildformofhepaticinjury

(Ⅰ)

SymptomTransientelevationofliverenzymes

Morphologicalchange

Concentration-and/ordose-dependentcentrilobulardegenerationandnecrosistogetherwithvacuolarchangeUltrastructuralchangesconsistingofvacuolation,disappearanceofribosomes,mitochondrialswellingandfragmentationofsmoothendoplasmicreticulumMechanismFreeradicalintermediatesofreductivemetabolismgenerateslipidperoxidation現(xiàn)在是40頁\一共有66頁\編輯于星期五Immune-mediatedhepatitis

Afulminantseverefatalhepaticinjury(Ⅱ)Symptom現(xiàn)在是41頁\一共有66頁\編輯于星期五Mechanism-oxidativemetabolismAnimmuneresponseagainstneo-antigensfollowingacetylationofhepatocellularmolecules.Trifluoroacecylatedendoplasmaticreticulumproteinswereidentifiedastargetsforantibodiesformedshortlyafterhalothaneexposure.Immune-mediatedhepatitis

Afulminantseverefatalhepaticinjury(Ⅱ)現(xiàn)在是42頁\一共有66頁\編輯于星期五Nephrotoxicity-

InorganicfluorideMethoxyfluraneandsevofluraneSevofluranewasmetabolizedbylivercytochromeP4502E1

MethoxyfluraneismetabolizedbyanumberofsubtypesofcytochromeP4501A2,2C9/10and2D6inkidneymicrosomes現(xiàn)在是43頁\一共有66頁\編輯于星期五Nephrotoxicity-

compoundA

Animalstudies:HistologicalsignsofrenalinjurycompoundA50p.p.m.3-hour200p.p.m.l-hourInclinicalpractice:

averagepeakconcentrationsofcompoundA:Todate,thereisalmostnoevidencethatcompoundAhasthepotentialtoproducerenalinjuryinhumans現(xiàn)在是44頁\一共有66頁\編輯于星期五第三部分

術(shù)前肝功能的估價現(xiàn)在是45頁\一共有66頁\編輯于星期五一、常規(guī)肝功能試驗蛋白質(zhì)代謝的試驗：肝病患者測定血清總蛋白，主要用于判斷機體的營養(yǎng)狀態(tài)。膽紅素代謝的試驗：正常人血清內(nèi)總膽紅素濃度為3.4-18.8μmol/L（）。測定血清總膽紅素可了解有無黃疸、黃疸的程度及動態(tài)演變，肝膽疾病中膽紅素濃度明顯升高反映有嚴重的肝細胞損害。臨床上常用蛋白質(zhì)及膽紅素代謝的試驗并結(jié)合臨床表現(xiàn)以評價肝損害的程度。有人還用記分法來估計。當病人得5-6分時，手術(shù)危險性小，8或9分為中等，而10～15分則危險性大?，F(xiàn)在是46頁\一共有66頁\編輯于星期五肝損害程度的估計輕度損害中度損害重度損害血清膽紅素<34.2μmol/L34.2-51.3μmol/L<51.3μmol/L血清白蛋白＞35g/L30～35g／L＜30g/L腹水無易控制不易控制神經(jīng)癥狀無輕度昏迷前期營養(yǎng)狀態(tài)好尚好差，消瘦手術(shù)危險性小中大現(xiàn)在是47頁\一共有66頁\編輯于星期五肝病嚴重程度的分級計分法臨床與疾病嚴重性生化檢查123腦病(程度分級)無1-23-4膽紅素(μmol/L)＜2535～40＞40白蛋白（g/L）3528～35＜28凝血酶原延長時間(S)1-44-6＞6現(xiàn)在是48頁\一共有66頁\編輯于星期五二、定量肝功能試驗染料排泄試驗：許多內(nèi)源性物質(zhì)在肝內(nèi)進行適當代謝后，可以由肝細胞排泄至膽汁。據(jù)此原理，外源性地給予人工色素，來測定肝臟排泄能力的改變?；卿逄c：臨床上常用的是BSP排泄試驗(5mg/kg)，測定30min或45min時的滯留率。正常值為靜注BSP5mg/kg，45min的滯留率為0％-6％，如超過8％有臨床意義。吲哚氰綠試驗：.靜注0.5mg/kg，于10min時測定滯留率，正常值為7.83＋4.31％，正常上限為12.2％?，F(xiàn)在是49頁\一共有66頁\編輯于星期五藥物代謝試驗

Q·CllClH=Q+CllClH肝臟對藥物的清除率Q流經(jīng)肝臟的血流量Cll肝臟本身代謝藥物的能力Cll》Q：ClH=Q，肝臟的清除率基本上反映藥物進入肝臟的速度，血流的變化即對清除產(chǎn)生較大的影響。Q》Cll：ClH=Cll，肝臟的清除基本上與肝血流無關(guān)。現(xiàn)在是50頁\一共有66頁\編輯于星期五單乙基二甲苯甘氨酸（MEGX）方法：2分鐘內(nèi)靜注利多卡因1mg／kg，注藥后15分鐘抽血查MEGX濃度。Ollerich等報道正常人MEGX濃度范圍為34-110μg/L，平均72μg/L。死亡組MEGX平均濃度為23μg/L，差異非常顯著。MEGX試驗具有靈敏、準確、快速、定量、重現(xiàn)性好?，F(xiàn)在是51頁\一共有66頁\編輯于星期五第四部分

肝臟病人的麻醉現(xiàn)在是52頁\一共有66頁\編輯于星期五一、術(shù)前準備加強營養(yǎng)：給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，口服多種維生素。改善凝血功能。糾正低蛋白血癥及貧血。治療腹水，待腹水消退后穩(wěn)定兩周再進行手術(shù)治療。術(shù)前1-2日，給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細菌，減少術(shù)后感染。現(xiàn)在是53頁\一共有66頁\編輯于星期五二、肝臟手術(shù)的麻醉實施

選用麻醉藥和方法需要了解：①所患肝臟疾?。虎诟闻K在藥物解毒中的作用；③藥物對肝臟的影響。連續(xù)硬膜外阻滯：適于許多肝臟外科的手術(shù)，但要注意凝血機制不良時防止硬膜外血腫。全身麻醉：可應(yīng)用單純吸入麻醉或靜脈復合或全憑靜脈麻醉。現(xiàn)在是54頁\一共有66頁\編輯于星期五硬膜外阻滯復合全麻的優(yōu)點：

①布比卡因濃度較高肌松作用相當好，術(shù)中幾乎不加肌松藥。②避免單純硬膜外阻滯麻醉過淺出現(xiàn)肌松差及明顯的牽拉反應(yīng)或由于硬膜外阻滯麻醉過深引起的明顯循環(huán)抑制。③避免單純?nèi)樾g(shù)中使用較多肌松藥引起延遲性呼吸抑制及麻醉終止時病人因傷口疼痛引起的躁動。④方便術(shù)后止痛，利于病人恢復?，F(xiàn)在是55頁\一共有66頁\編輯于星期五硬膜外阻滯復合全麻的注意點：①年老體弱及年幼兒童布比卡因必須減量或降低濃度。②因布比卡因心臟毒性大，冠心病、心肌炎及