冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療

冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療第1頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟和冠狀動(dòng)脈第2頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CoronaryArteriesRightCoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCusps第3頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病的定義粥樣硬化斑塊冠狀動(dòng)脈閉塞的位置第4頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病。第5頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛（Stableangina）急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊類型冠心病（無(wú)癥狀性心肌缺血、X綜合征、缺血性心肌病型等）

第6頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病患者病史的采集既往史心絞痛發(fā)作、心肌梗死、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、冠脈搭橋家族史早發(fā)的冠心病家族史（男性<65歲，女性<55歲）危險(xiǎn)因素吸煙及生活方式、高血壓、血脂、心腦血管疾病和外周血管疾病、主動(dòng)脈夾層第7頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四穩(wěn)定性心絞痛

即典型的勞力性心絞痛，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時(shí)，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。第8頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式誘發(fā)因素用力情緒激動(dòng)寒冷飽餐緩解方式休息舌下含服硝酸甘油第9頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)典型癥狀疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過(guò)10-20分鐘緩解方式：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，舌下含服硝酸甘油等也能幾分鐘內(nèi)緩解。

第10頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)不典型癥狀疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部第11頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（加拿大）根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛第12頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四X綜合征的特點(diǎn)

（微血管心絞痛）定義患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示ST段壓低，但冠狀動(dòng)脈造影正常或無(wú)明顯狹窄應(yīng)用β受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善第13頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀性心肌缺血12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移≥0.1mV；在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，15分鐘后重復(fù)做心電圖，有動(dòng)態(tài)改變。第14頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四缺血性心肌病型冠心病病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化臨床特點(diǎn)：漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭診斷線索：

EKG示心肌缺血

UCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常既往有心絞痛或心肌梗死病史主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病治療效果：很差，需考慮血管再通手術(shù)或心臟移植術(shù)。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治療。第15頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂心電圖（12-18導(dǎo)聯(lián)）動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)超聲心動(dòng)圖胸部X線核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈多層CT冠狀動(dòng)脈造影

--乳糜微粒

----VLDL----IDL----LDL

----HDL血液第16頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性冠狀動(dòng)脈綜合征

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(AcuteCoranarysyndrome，ACS)是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而血小板激活，血栓形成引起冠狀動(dòng)脈血流減少的病理過(guò)程所致。

沒(méi)有血小板激活就沒(méi)有血栓！沒(méi)有血栓就沒(méi)有ACS!第17頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ST段抬高ACS(STEMI)無(wú)ST段抬高ACS急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）NSTEMI不穩(wěn)定型心絞痛NQMIQ波MI第18頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation第19頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)生機(jī)制:斑塊破裂血栓形成

斑塊破裂血栓形成心肌梗死Triggersofplaquerupture第20頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴(yán)重類型。

第21頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四促使斑塊破裂及血栓形成的誘因1．交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。

AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者心肌梗死(myocardialinfarction，MI）臨床表現(xiàn)第22頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

先兆癥狀

發(fā)病前可有乏力、心悸、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等表現(xiàn)。以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

臨床表現(xiàn)心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第23頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四癥狀1.疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨；疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重；持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（30分以上），可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；休息和含用硝酸甘油片多不能緩解；患者常伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。臨床表現(xiàn)心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第24頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四癥狀2.全身癥狀:

發(fā)熱（低熱）、心動(dòng)過(guò)速（傳導(dǎo)系統(tǒng)受累者無(wú)）、白細(xì)胞增高和血沉增快等由壞死物質(zhì)吸收所引起；一般在疼痛發(fā)生后24—48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，持續(xù)約一周。臨床表現(xiàn)心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第25頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四癥狀3、胃腸道疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛；與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第26頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

癥狀：4、心律失常見(jiàn)于75％一95％的患者，多發(fā)生在起病1—2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀；各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室早，多見(jiàn)于前壁心梗；竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，一般見(jiàn)于下壁心梗，前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第27頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四癥狀：

5.低血壓和休克

疼痛期中血壓下降常見(jiàn)，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少(＜20ml/小時(shí))，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。

休克多在起病后數(shù)小時(shí)至l周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于約20%的患者；

主要是心源性，為心肌廣泛(40％以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周?chē)軘U(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。

心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第28頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四癥狀：6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32％一48％。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)組、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第29頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

體征心界輕至中度增大、心尖區(qū)S1減弱；可有S3或S4；起病2～3天可有心包摩擦音心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂)血壓:一般都降低，其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第30頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性ST段抬高性心肌梗死

的診斷標(biāo)準(zhǔn)

必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變第31頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）

和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）

的臨床表現(xiàn)及診斷第32頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NSTEMI和UA的三大臨床表現(xiàn)

靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在20min以上；

新發(fā)性心絞痛：新發(fā)心絞痛，CCS分級(jí)3級(jí)以上；

惡化性心絞痛：既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）。第33頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

冠心病的治療第34頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、冠心病危險(xiǎn)因素的控制第35頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.控制高血壓

目標(biāo)：<140/90mmHg

老年患者收縮壓<150mmHg

糖尿病<140/85mmHg

24小時(shí)平均值<130/80mmHg

動(dòng)態(tài)血壓白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg第36頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四措施治療性生活方式的改變初始治療藥物：受體阻滯劑

ACEIARBCCB

噻嗪類利尿劑新型復(fù)方制劑（ARB+氫氯噻嗪等）第37頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.控制高血脂第38頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

治療血脂的“兩架馬車(chē)”改善生活方式的治療藥物治療第39頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四改善生活方式目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)措施：飽和脂肪<總熱量的7%

膽固醇<200mg/天減少反式脂肪酸的攝入增加多不飽和-3脂肪酸（魚(yú)油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平衡，保持健康體重第40頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四合理膳食一、每天喝一袋奶；二、

主食250-350克碳水化合物，6-8兩；三、

3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克魚(yú)蝦等）；四、“有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限鹽，<6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)。

“四低、一高”：低熱量、低膽固醇、低脂、低糖和高纖維素；第41頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四降脂藥物治療根據(jù)血脂成分進(jìn)行針對(duì)性治療膽固醇升高為主主要選擇他汀類甘油三脂升高為主主要選擇貝特類和煙酸類第42頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不同危險(xiǎn)度冠心病降脂治療目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始生活方式治療考慮藥物治療CHD或*CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)**>20%）<100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標(biāo)：<70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD極高危***<70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)第43頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四*冠心病等危癥：

周?chē)芗膊?，癥狀性頸動(dòng)脈疾病，糖尿病，腦卒中，腹主動(dòng)脈瘤**

10年風(fēng)險(xiǎn)：按照Framingham危險(xiǎn)評(píng)分，10年發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)***極高?；颊撸阂汛_診動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項(xiàng)多個(gè)危險(xiǎn)因素（例如：糖尿?。﹪?yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素（例如：吸煙）代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脈綜合征第44頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用降脂藥物他汀類：瑞蘇伐他?。嚎啥?，10~40mg/晚阿托伐他?。毫⑵胀?，阿樂(lè)，10~80mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新，20~80mg/晚洛伐他汀：40~80mg/晚普伐他?。好腊贅?lè)鎮(zhèn)，普拉固，40~80mg/晚氟伐他?。簛?lái)適可，40~80mg/晚血脂康：0.6~2.4g/日第45頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用降脂藥物貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300~600mg，2次/日苯扎貝特：必降脂，200~400mg，3次/日非諾貝特：力平之，200~300mg，1次/晚煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：樂(lè)脂平，500~1200mg，2次/日第46頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.控制高血糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白：理想<6.2%；尚可6.2~8.0%

空腹血糖：理想4.4~6.1；尚可7.0

餐后2小時(shí)血糖：理想4.4~8.0；尚可10.0措施：控制飲食藥物治療積極治療其它危險(xiǎn)因子第47頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.戒煙目標(biāo)：完全戒煙，并避免再次吸煙措施：詢問(wèn)吸煙情況了解戒煙意愿制定戒煙計(jì)劃指導(dǎo)采用戒煙藥物避免被動(dòng)吸煙第48頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.控制體重目標(biāo)：體重指數(shù)<24腰圍：男<85，女<80措施：評(píng)估體重和腰圍對(duì)超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、改變行為）鼓勵(lì)超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動(dòng)第49頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6.運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每天30分鐘，每周至少5天措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計(jì)30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運(yùn)重建后的高危患者,在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)第50頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7.心理社會(huì)因素對(duì)冠心病患者:篩查抑郁和焦慮尤其近期發(fā)生過(guò)心血管事件者對(duì)抑郁和焦慮者:由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理和行為干預(yù)中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師.第51頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2006WCC和ESC心血管疾病防控要點(diǎn)5個(gè)數(shù)字0（戒煙）30（每天鍛煉30分鐘）5（總膽固醇水平<5mmol/L）140（收縮壓<140mmHg）90(舒張壓<90mmHg)第52頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二.冠心病的藥物治療第53頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.抗凝/抗血小板藥物血栓素A2(TXA2)抑制劑:拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75~150mg/天推薦劑量100mg/1次/天，懷疑ACS時(shí)300mg嚼服

花生四烯酸

TXA2抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮第54頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.抗凝/抗血小板藥物氯吡格雷：波立維、泰嘉用法：300~600mg/日，維持量75mg/日

ADP+信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)血小板受體適應(yīng)癥：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脈綜合征3.介入治療術(shù)后第55頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.抗凝/抗血小板藥物噻氯匹定：抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已幾乎未再使用。第56頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.溶栓藥物適應(yīng)癥：急性ST段抬高心肌梗死1、尿激酶（常用）2、鏈激酶3、rt-PA4、瑞替普酶第57頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.抗心絞痛藥物（1）受體阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量適應(yīng)癥：心肌梗死病人的二級(jí)預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率第58頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性1受體阻滯劑，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性1、2受體和1受體阻斷劑，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性1受體阻滯劑，

25～200mg/日，分2～3次服用；靜脈5mg/次，間隔5min后可再給1～2次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1受體阻滯劑，25～100mg/日，分1～2次口服治療目標(biāo)：用藥后心率降至50～60次/分第59頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四受體阻滯劑的禁忌癥心率<60次/min收縮壓<100mmHg中重度左心衰竭（killipIII）II度、III度AVB或PR間期>0.24s嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良相對(duì)禁忌癥：哮喘病史周?chē)芗膊∫葝u素依賴性糖尿病第60頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）硝酸酯類作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開(kāi)放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供第61頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Imdur-0007-5冠脈痙攣鈣拮抗劑冠脈狹窄β受體阻滯劑硝酸酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛第62頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四硝酸酯禁忌癥絕對(duì)禁忌證：該類藥物過(guò)敏相對(duì)禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄低血壓(收縮壓<90mmHg)西地那非等PDE5抑制劑24小時(shí)內(nèi)第63頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四硝酸甘油四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次,

最大1.5mg，療效持續(xù)1.5~7分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.5~7分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.2~0.8mg/h，共釋放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10~100g/min，每5~10min

增加5~10g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有效治療劑量，持續(xù)滴注24~48h。注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防

第64頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二硝酸異山梨酯1.舌下：消心痛，5~15mg，療效持續(xù)60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3~4次/日3.靜脈：愛(ài)倍，異舒吉，起始劑量30g/min，劑量范圍2~7mg/h第65頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四單硝酸異山梨酯口服藥物：依姆多，瑞德明，長(zhǎng)效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂(lè)定，等用法：20~40mg，2次/日（欣康，山蘇，長(zhǎng)效心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂(lè)定）

第66頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）鈣拮抗劑非二氫吡啶類：1.地爾硫卓：合心爽，合貝爽

30mg,3次/日90mg,1次/日靜脈：10mg，5~15g/kg/min，滴注時(shí)間<48h2.維拉帕米：異搏定，緩釋異搏定

80~120mg，3次/日90mg，3次/日第67頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（4）ACEI或ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦第68頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四禁忌癥AMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>265mol/L）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史對(duì)ACEI過(guò)敏妊娠、哺乳婦女第69頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四通過(guò)特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查。冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)第70頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈造影和介入治療第71頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈造影將導(dǎo)管置入左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，注射造影劑使血管顯影第72頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病的冠脈造影表現(xiàn)第73頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠脈造影適應(yīng)證（一）用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，Ｔ波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無(wú)癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者。第74頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠脈造影適應(yīng)證（二）用于治療目的臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA和CABG者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影：⑴發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療病情仍無(wú)法控制者，需行急診手術(shù)治療。⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。對(duì)急性心肌梗死后無(wú)癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為T(mén)IMI血流0～Ⅱ級(jí)，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。第75頁(yè)，共87頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠脈造影適應(yīng)證陳舊性心肌梗死⑴新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測(cè)新的冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生狹窄需行PTCA或CABG術(shù)。⑵陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決