循證醫(yī)學(xué)2014.5第一講

參考書目王家良主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，2001王吉耀主編《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》北京：科學(xué)出版社，2002鄧可剛主編《循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索和與利用》北京：人民衛(wèi)生出版社，2003李幼平主編《循證醫(yī)學(xué)》高等教育出版社，2004張?zhí)灬?，鐘文昭主編《?shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》2012第一頁，共66頁。第一節(jié)：緒論第二節(jié)：循證醫(yī)學(xué)——證據(jù)第三節(jié)：檢索策略與技巧第二頁，共66頁。第一節(jié)：緒論第三頁，共66頁。循證醫(yī)學(xué)——背景20世紀(jì)80年代后，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些過去認(rèn)為有效的療法，實(shí)際上是無效的甚至是有害的。第四頁，共66頁。例1：高血壓的治療：硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥。甚至推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭。多個隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的分析表明，大劑量使用，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險(xiǎn)，而且劑量越大，危險(xiǎn)性增加越明顯。一種已被廣泛應(yīng)用20年的藥物，最終才被認(rèn)識到其安全性存在問題。第五頁，共66頁。例1：調(diào)脂治療：他汀類藥物出現(xiàn)，被醫(yī)界稱之為血脂革命或他汀革命。但90年代初之前，調(diào)脂治療對冠心病的效果存在爭議。圍繞這個問題，開展了大量的大樣本RCT。其中最重要的是蘇格蘭西部冠心病預(yù)防研究(W0SC0PS)、斯堪的那維亞辛伐他汀生存研究(4S)、膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)(CARE)缺血性疾病中長期應(yīng)用帕伐他汀的試驗(yàn)(LIPID)。結(jié)果證實(shí)此類調(diào)脂藥可使LDL膽固醇水平下降20％以上，使冠心病死亡危險(xiǎn)降低約25％。尤其4S試驗(yàn)還表明在提高生存率的同時(shí)，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非心臟病死亡事件(如腫瘤、非正常死亡)，而且該藥的安全性也得到了進(jìn)一步證明。故從90年代中期開始使用他汀類調(diào)脂藥治療冠心病。第六頁，共66頁。例如3：心肌梗死后室性心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥。過去的臨床藥理研究證實(shí)恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987年-1988年歐美多中心對2315名患者進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，結(jié)果表明服藥組患者的病死率(4.5%)顯著高于服用安慰劑的對照組(1.2%，p<0.05)。從而否定了這一療法，美國隨即禁止了恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了弗尼卡的應(yīng)用。第七頁，共66頁。例4：阿司匹林對急性心肌梗死的療效阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林（162.5mg/d*4周）可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命在梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表后，在世界范圍內(nèi)廣泛使用阿司匹林治療急性心肌梗死（AMI），使用率高達(dá)70%-80%，AMI臨床治療水平大大提高。第八頁，共66頁。例5：從1950年起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｋ篮蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。1960年-1990年的9項(xiàng)8745人的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明，該治療無效甚至是可能有害的。第九頁，共66頁。循證醫(yī)學(xué)——創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)費(fèi)恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)薩科特(DavidL.Sackett,1934～)第十頁，共66頁。ArchiebaldL.Cochrane第十一頁，共66頁。ArchiebaldL.Cochrane《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)對照試驗(yàn)》（1972年）由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施?！薄皯?yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)來源更為可靠第十二頁，共66頁。1987年，Cochrane等根據(jù)長達(dá)20年以上對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機(jī)對照的試驗(yàn)結(jié)果，撰寫的系統(tǒng)評價(jià)：肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。（鏈霉素）第十三頁，共66頁。Cochrane的三句名言：有效的治療全部免費(fèi)；隨機(jī)化臨床試驗(yàn)是重要的；所有隨機(jī)比較試驗(yàn)要定期及時(shí)地予以整理與歸納，并接受專家們的評估。第十四頁，共66頁。DavidL.Sackett第十五頁，共66頁。20世紀(jì)80年代初，他任教于加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)（McMasterUniversity），主要從事臨床流行病學(xué)原理與方法的研究與培訓(xùn)。第十六頁，共66頁。1992年，加拿大McMaster大學(xué)的GordonGuyatt博士首先（GordonGuyatt

）正式提出了“循證醫(yī)學(xué)”概念：Evidence-basedMedicineWorkingGroup.Evidence-BasedMedicine-AnewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.JAMA,1992,268(17):2420-2425第十七頁，共66頁。

1993年成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)廣泛收集RCT的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評價(jià)的基礎(chǔ)上，制作和傳播系統(tǒng)評價(jià)1993-1995DavidSackett任Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席第十八頁，共66頁。1997年他主編的《循證醫(yī)學(xué)》一書更是被譯為多種文字，在世界范圍內(nèi)被廣泛地閱讀，成為循證醫(yī)學(xué)的圣經(jīng)。第十九頁，共66頁。最佳證據(jù)臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技能循證醫(yī)學(xué)患者的參與第二十頁，共66頁。全世界的循證醫(yī)學(xué)中心至21世紀(jì)初已發(fā)展到15個（包括中國）。1997年中國循證醫(yī)學(xué)中心在四川大學(xué)華西醫(yī)院正式（世界第15個中心）北京（中國中醫(yī)研究院）上海（復(fù)旦大學(xué)）廣州（中山大學(xué)）第二十一頁，共66頁。第二節(jié)：證據(jù)分級一、證據(jù)類型二、證據(jù)分級三、網(wǎng)上證據(jù)資源類型第二十二頁，共66頁。一、證據(jù)類型第二十三頁，共66頁。原始研究：隊(duì)列研究(Cohortstudy)亦稱為前瞻性研究（prospectivestudy）、發(fā)病率研究（incidencestudy）、隨訪研究（followupstudy）和暴露對照研究（exposurecontrolstudy）是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。產(chǎn)生的證據(jù)和論證強(qiáng)度遜于RCT，但可行性好，是病因危險(xiǎn)因素及預(yù)后研究證據(jù)的較科學(xué)的研究方案,是非隨機(jī)對照治療試驗(yàn)證據(jù)的常用方案之一。第二十四頁，共66頁。第二十五頁，共66頁。原始研究病例對照研究(casecontrolstudy)亦稱回顧性研究（retrospectivestudy）是選定一組具有某種疾病或出現(xiàn)特定健康結(jié)局的個體作為病例組，一組不具有該種疾病或條件的個體作為對照，從而調(diào)查兩組人群過去對某些與所研究的疾病或條件發(fā)生有關(guān)的因素的暴露情況，比較兩組暴露率或暴露水平的差異，以判斷暴露危險(xiǎn)因子與某病有無關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。第二十六頁，共66頁。病例對照研究隊(duì)列研究

疾病發(fā)生時(shí)間疾病發(fā)生后前分組情況按發(fā)病與否分成病例和對照按暴露與否分成病例和對照研究類型回顧性研究是前瞻性研究結(jié)果是否已經(jīng)發(fā)生由果推因否，由因推果第二十七頁，共66頁。原始研究：隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT,randomizedcontrolledtrials)采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測量試驗(yàn)結(jié)果，評價(jià)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。特點(diǎn)：樣本量足夠大，減少機(jī)遇誤差；除干預(yù)措施外，其他組間因素應(yīng)該保持一致，避免非干預(yù)措施產(chǎn)生的偏倚。評價(jià)治療最科學(xué)、最可靠的方法第二十八頁，共66頁。系統(tǒng)評價(jià)（SystematicReviews）針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面的檢索文獻(xiàn)，用統(tǒng)一的科學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，通過綜合分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出可靠的結(jié)論，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。同時(shí)隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時(shí)更新。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)（cochrane協(xié)作網(wǎng)制作發(fā)表在cochrane圖書館)）非cochrane系統(tǒng)評價(jià)（雜志）第二十九頁，共66頁。SystematicReview的格式題目摘要：結(jié)構(gòu)式課題背景研究目的檢索策略選擇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)論 第三十頁，共66頁。課題背景研究目的檢索策略選擇標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)搜集與分析主要結(jié)果結(jié)論第三十一頁，共66頁。第三十二頁，共66頁。二、證據(jù)分級

老五級——新五級——新九級——GRADE第三十三頁，共66頁。第三十四頁，共66頁。第三十五頁，共66頁。第三十六頁，共66頁。第三十七頁，共66頁。第三十八頁，共66頁。第三節(jié)：循證檢索面對如此浩瀚的信息資源，我們?nèi)绾芜x擇證據(jù)？第三十九頁，共66頁。一、檢索步驟二、構(gòu)建好的臨床問題三、選擇合適的數(shù)據(jù)庫四、檢索技巧五、評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量第四十頁，共66頁。一、檢索步驟確定檢索用詞選擇檢索途徑，構(gòu)建檢索表達(dá)式是檢索目標(biāo)輸出檢索結(jié)果判斷檢索結(jié)果是否滿意選擇合適的檢索工具否修正檢索策略第四十一頁，共66頁。二、臨床問題的種類和結(jié)構(gòu)一般性問題患者一般的知識問題：如性別，年齡有關(guān)疾病的基礎(chǔ)問題：如發(fā)病的環(huán)境、時(shí)間，如何發(fā)病，臨床表現(xiàn)第四十二頁，共66頁。特殊問題患者存在的特殊問題（如肝腹水有無感染）干預(yù)：涉及病因，危險(xiǎn)因子的暴露干預(yù)、診治、預(yù)后、病人的依從與理解（消化性潰瘍有無螺旋桿菌感染）干預(yù)措施的選擇（惡性腫瘤）干預(yù)的最后結(jié)局問題患者所關(guān)心的問題第四十三頁，共66頁。構(gòu)建循證問題的模式(PICO)P:Population/Patients/Participants患者或人群I：Intervention干預(yù)措施C：Comparison比較因素O：Outcome結(jié)果第四十四頁，共66頁。干預(yù)措施病人類型對照措施臨床結(jié)局干預(yù)措施病人類型1.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低急性缺血性腦卒中病人的遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？問題構(gòu)建的實(shí)例及比較第四十五頁，共66頁。三、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫選擇選擇計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫盡可能的選擇專業(yè)數(shù)據(jù)庫盡可能的選擇最佳文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫證據(jù)系統(tǒng)證據(jù)摘要系統(tǒng)評價(jià)原始研究第四十六頁，共66頁。四、檢索技巧1、概念1.1MESH1.2關(guān)鍵詞2、檢索策略與優(yōu)化第四十七頁，共66頁。1.概念1.1MESH主題詞副主題詞款目詞第四十八頁，共66頁。主題詞（mainheadings）：在標(biāo)引和檢索中用以表達(dá)文獻(xiàn)主題的規(guī)范化的詞或詞組。如：Neoplasms(腫瘤)副主題詞(subheadings)：論述主題某一方面內(nèi)容的詞，對文獻(xiàn)主題起限定作用。如：drugtherapy(藥物療法)款目詞(entryterms)：主題詞的同義詞或相關(guān)詞，也稱入口詞，作用是將自由詞引見到主題詞?？钅吭~只是豐富和增強(qiáng)詞表功能的一種方式。如：VitaminCseeAscorbicAcid（維生素C見抗壞血酸），其中維生素C即為款目詞，抗壞血酸為主題詞。第四十九頁，共66頁。1.2關(guān)鍵詞：注意篩選同義詞如心梗：Heartattack，myocardialinfarction注意詞形變化如diet,diets，dietary；womanwowen注意詞的拼音差異Ischemic（缺血的），Ischamic（測量）注意縮寫詞

EBM(evidencebasedmedine)，SR(systematicreview)AIDs（hearingaid（助聽器）；acquiredimmuredeficiencysyndrome）第五十頁，共66頁。2、制定和優(yōu)化檢索策略2.1邏輯運(yùn)算符（AND、OR、NOT）2.2位置運(yùn)算符（WITH、NEAR、IN）2.3范圍運(yùn)算符（“=”、“<”、“>”）2.4截詞符（“*”）和通配符（“？”）第五十一頁，共66頁。2.1布爾邏輯運(yùn)算符——邏輯“與”文字表示為“and”，符號表示為“*”。AandB或者A*BInsulin(胰島素）anddiabetes(糖尿病）AB第五十二頁，共66頁。2.1布爾邏輯運(yùn)算符——邏輯“或”文字表示為“or”，用符號表示為“+”。AorB或者A+BCancer(癌）ortumor（瘤)AB第五十三頁，共66頁。2.1布爾邏輯運(yùn)算符——邏輯“非”用文字表示為“not”，用符號表示為“-”。AnotB或者A–BHepatitisBvirusnothuman

（乙肝病毒）（人類）AB第五十四頁，共66頁。2.1布爾邏輯運(yùn)算符的優(yōu)先次序NOT﹥AND﹥OR第五十五頁，共66頁。2.4截詞符“*”表示多個字符：“？”表示一個字符涉及單復(fù)數(shù)或同根詞的時(shí)候應(yīng)該考慮截詞符第五十六頁，共66頁。后截?cái)鄬⒔卦~符號放在一個字符串的右方，以表示其右的有限或無限個字符不影響該字符串的檢索。例如：hyperthyr*可查到hyperthyre、hyperthyreosis（甲亢）、hyperthyroid、hyperthyroidosis、hyperthyroidism等。hypertensi??可查到hypertension、hypertensive。第五十七頁，共66頁。2.4截詞符前截?cái)嗪蠼財(cái)嘀薪財(cái)嗟谖迨隧摚?6頁。

前截?cái)鄬⒔卦~符號放在一個字符串的左方，以表示其左的有限或無限個字符不影響該字符串的檢索。例如：*sighted，可查到farsighted與nearsighted。前截?cái)嘀粰z索后綴相同的一類詞，常用于檢索化學(xué)化工文獻(xiàn)與復(fù)合詞較多的文獻(xiàn)。第五十九頁，共66頁。中截?cái)鄬⒔卦~符號放在一個檢索詞的中間的一種截詞方式。只允許有限截?cái)?，用于檢索詞的單復(fù)數(shù)或英美式不同拚法。例如：wom?n，可查到Woman，Women，defen?e，可查到defense，defence。第六十頁，共66頁。限制符檢索系統(tǒng)中，縮小或約束檢索結(jié)果的方法成為限制檢索。常用的有特定字段的限制檢索，限制符為“in”和“=”等