循環(huán)系統(tǒng)醫(yī)學討論-教學模板

情

景

模

擬啊.呼…啊.呼……患者女56歲呼吸困難面唇紫暗端坐呼吸......第一頁，共24頁。病例五患者，女，56歲，因發(fā)作性呼吸困難4+月，加重13天入院。病人4+月前不明原因覺氣短、心慌、乏力，活動后加重、時有夜間陣發(fā)性呼吸困難。于某醫(yī)院診斷為“全心衰”，住院15+天，給予多巴酚丁胺、硝普鈉等治療后好轉，出院后繼續(xù)服用消心痛、心痛定等藥。10天前因受涼后出現呼吸困難，端坐呼吸，時心慌，雙下肢浮腫。自服藥物治療無效后入院。入院時神疲乏力，端坐呼吸，面唇紫暗，偶心悸，無胸悶痛，無咳嗽咯痰，無惡寒發(fā)熱，雙下肢浮腫，納眠差，尿少，大便尚調。既往體格尚好。無高血壓、糖尿病、甲亢及風濕病史。體格檢查：HR112次/min，R30次/min，BP180/105mmHg，端坐位，面唇紫暗，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，散在干濕性羅音，心界向左右擴大，心尖抬舉樣搏動，律齊、心音低鈍、無雜音。肝于肋下4.5cm可及，無觸痛，雙下肢浮腫。舌淡暗，苔白滑，脈沉細。實驗室和其他檢查：血常規(guī)：白細胞12.3×109/L，中性粒細胞85﹪。甲功、風濕三項正常。肝腎功能正常。胸片示：心臟擴大，心形呈“燒瓶狀”，心腰平直，肺淤血。心電圖：完全右束支傳導阻滯，V1-3呈QS型，II、III、AVF“T”波倒置。UCG：左右心室擴大，心室壁變薄，左室室壁運動普遍減弱，EF30%。第二頁，共24頁。既往史診斷：全心衰治療：給予多巴酚丁胺、硝普鈉等治療后好轉，出院后繼續(xù)服用消心痛、心痛定等藥。氣短心慌乏力，活動后加重夜間陣發(fā)性呼吸困難無高血壓、糖尿病、甲亢及風濕病史12354第三頁，共24頁。癥狀既往史尿少心慌心悸夜間陣發(fā)性呼吸困難神疲乏力端坐呼吸納眠差雙下肢浮腫面唇紫暗第四頁，共24頁。癥狀尿少心慌心悸夜間陣發(fā)性呼吸困難神疲乏力端坐呼吸納眠差雙下肢浮腫面唇紫暗尿少心慌心悸夜間陣發(fā)性呼吸困難神疲乏力端坐呼吸納眠差雙下肢浮腫面唇紫暗定義：心悸是人們主觀感覺心跳或心慌，像擂鼓樣，常伴心前區(qū)

不適，是由于心率過快

或過緩、心率不齊、心肌收縮力增

加或神經敏感性增高等因素引起。誘因：與體位、體力活動、精神狀態(tài)以及藥物有關鑒別：明確是由于心律失常引起還是繼發(fā)循環(huán)系統(tǒng)以外的疾病。心律失常-早搏、陣發(fā)性心動過速、房顫心外因素-貧血、甲亢、休克、高原病、發(fā)熱性疾病等內容源自“內科疾病診斷與鑒別診斷學”主編：黃從新第五頁，共24頁。癥狀尿少心慌心悸夜間陣發(fā)性呼吸困難神疲乏力端坐呼吸納眠差雙下肢浮腫面唇紫暗心慌心悸夜間陣發(fā)性呼吸困難機制：平臥位時回心血量增加，右室排出量增加夜間迷走神經張力增高膈肌上移，肺活量減少，PaO2下降刺激呼吸系統(tǒng)，使患者憋醒心率下降，左室排出量減少支氣管收縮、氣道阻力增大肺淤血加重第六頁，共24頁。癥狀尿少心慌心悸夜間陣發(fā)性呼吸困難神疲乏力端坐呼吸納眠差雙下肢浮腫面唇紫暗夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸定義：端坐呼吸是患者為了減少呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位的

狀態(tài)，是心衰更為嚴重的表現，提示已有肺淤血。機制：重力作用，血液部分轉移至下身回心血量減少減輕下半身水腫液吸收入血肺淤血減輕膈肌下移，胸腔容積相對增大，肺活量增加呼吸困難減輕第七頁，共24頁。癥狀尿少心慌心悸夜間陣發(fā)性呼吸困難神疲乏力端坐呼吸納眠差雙下肢浮腫面唇紫暗雙下肢浮腫機制：心輸出量減少，交感-腎上腺髓質系統(tǒng)和RAAS激活，醛固酮、抗利尿激素分泌增多，心房鈉尿肽分泌減少；體循環(huán)淤血，毛細血管流體靜水壓增高，組織液形成增多。端坐呼吸第八頁，共24頁。體征癥狀HR112次/min，R30次/min，BP180/105mmHg頸靜脈充盈，肝于肋下4.5cm可及，無觸痛雙肺呼吸音粗，散在干濕性羅音心音低鈍、律齊、無雜音心界向左右擴大，心尖抬舉樣搏動12354第九頁，共24頁。實驗室檢查體征血常規(guī)胸片心電圖UCG其他檢查項目檢查結果正常范圍白細胞總數12.3×109/L（4×10）×109/L中性粒細胞百分比85﹪50-70%↑↑第十頁，共24頁。實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)胸片心電圖UCG其他胸片示：心臟擴大，心形呈“燒瓶狀”，心腰平直，肺淤血。正常心臟后前位右心室增大圖片源自北醫(yī)三院放射科劉溢課件“心臟大血管的X線診斷”P.S.以上圖片與本病例無關第十一頁，共24頁。實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)胸片心電圖UCG其他完全右束支傳導阻滯，V1-3呈QS型，II、III、AVF“T”波倒置。圖1冠狀動脈和心的靜脈（胸肋面與膈面）圖室間隔（穿）支圖二左冠狀動脈：左前斜位左冠狀動脈：左前斜位IIIIIIIIIIVIVV1V2V3V4V5V6橫面心電向量環(huán)在胸導聯軸上的投影V1圖一圖二源自奈特人體解剖彩色圖譜第3版第十二頁，共24頁。實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)胸片心電圖UCG其他左右心室擴大心室壁變薄左室室壁運動普遍減弱EF30%圖片源自百度圖片，圖文無關第十三頁，共24頁。實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)胸片心電圖UCG其他甲功、風濕三項正常。肝腎功能正常。P.S.甲功五項：甲狀腺素(T4)、三碘甲狀原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(TSH)、游離T3、

游離T4風濕三項：紅細胞沉降率(ESR)

、類風濕因子(RF)、抗鏈球菌溶血素“O”試驗第十四頁，共24頁。西醫(yī)診斷和治療實驗室檢查全心衰（NYHA心功能IV級）西醫(yī)診斷診斷依據典型癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢水腫、乏力典型體征：心動過速、呼吸急促、肺部啰音、頸靜脈充盈、肝大客觀證據：心臟擴大、超聲檢查心功能異常、心電圖改變缺血性心肌病第十五頁，共24頁。中醫(yī)診斷和治療西醫(yī)診斷和治療鑒別診斷擴張性心肌病支持論據：癥狀-心衰導致的其他癥狀體征-肺循環(huán)/體循環(huán)淤血、心界擴大、雙肺啰音心電圖-心律失常（束支傳導阻滯多見）

前間壁透壁心梗、下壁缺血UCG-心室擴張、左心為著、左室室壁運動普遍減弱、EF下降欠缺條件：未進行冠狀動脈造影無病毒感染及免疫損傷證據無瓣環(huán)擴大及血液反流第十六頁，共24頁。中醫(yī)診斷和治療西醫(yī)診斷和治療鑒別診斷縮窄性心包炎支持論據：癥狀-呼吸困難、端坐呼吸、心悸、乏力等體征-體循環(huán)淤血、心濁音界擴大胸片-心影增大排除論據：體征-心包叩擊音、第二心音分裂UCG-心包增厚或僵硬、心臟無顯著擴大第十七頁，共24頁。中醫(yī)診斷和治療西醫(yī)診斷和治療鑒別診斷克山病支持論據：病理改變及臨床表現與擴張型心肌病相似排除論據：信息量太少，無法知曉是否滿足流行病學特點未能排除其他疾病第十八頁，共24頁。中醫(yī)診斷和治療西醫(yī)診斷和治療鑒別診斷呼吸困難肺源性呼吸困難：多數伴有咳嗽咯痰等肺系癥狀心源性呼吸困難：多數有心臟病史第十九頁，共24頁。中醫(yī)診斷和治療西醫(yī)診斷和治療鑒別診斷甲狀腺功能減退性心臟病、糖尿病性心肌病排除依據：甲功正常排除依據：無糖尿病史第二十頁，共24頁。中醫(yī)診斷和治療西醫(yī)診斷和治療1、一般治療體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流吸氧：立即高流量鼻管給氧，嚴重時采用無創(chuàng)呼吸機持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。救治準備：開放靜脈通道，留置導尿管，心電監(jiān)護及經皮血壓飽和度監(jiān)測等。低鹽飲食2、藥物治療呋塞米40mg于2分鐘內靜脈注射，4小時重復一次ACEI、β受體拮抗劑聯合用藥洋地黃類藥物：西地蘭靜脈給藥（強心劑）血管擴張劑：靜脈滴注硝普鈉西醫(yī)治療第二十一頁，共24頁。進一步檢查西醫(yī)診斷和治療1、冠狀動脈造影2、標志物檢查BNP：腦鈉肽是心力衰竭患者早期診斷和判斷預后的重要指標。心酶五項（LDH、AST、CK及其同工酶，α－HBD）肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白ICR