人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的對策

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的對策第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率的下降

6.8%1964年---1%(0.92%)1，手術(shù)時間的縮短2，手術(shù)技巧的改善3，假體質(zhì)量的提高4，圍手術(shù)期的處理5，手術(shù)環(huán)境的改進(jìn)6，預(yù)防抗生素使用第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三THA后感染人數(shù)上升的趨勢關(guān)節(jié)置換病人的絕對數(shù)量增加人工全髖關(guān)節(jié)翻修病人的增加(翻修術(shù)感染率高)THA技術(shù)的推廣，部分醫(yī)院存在操作不規(guī)范耐藥菌種的增多第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三THA后關(guān)節(jié)感染的危害性假體失敗率高，多需進(jìn)行再次手術(shù)治療病人住院日延長，費(fèi)用增加，增加痛苦關(guān)節(jié)功能下降，嚴(yán)重可致殘第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三感染微生物類型細(xì)菌性革蘭氏陽性菌為主staphylococcusaureus60%-80%真菌性少見，常發(fā)生于免疫力降低的患者(接受化療或AIDS患者)病毒性一般預(yù)后較好，通常不需外科治療第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三感染發(fā)生的高危人群及易患因素全身因素：存在全身感染狀態(tài)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、低免疫球蛋白血癥、癌癥、化療、既往有結(jié)核病史或肺部感染病史、長期口服激素等局部因素：髖部創(chuàng)傷病史、髖部手術(shù)病史、局部血腫等其它：手術(shù)時間>2小時、術(shù)前住院時間長、輸血量增加、術(shù)后引流不徹底等第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三不同情況下感染發(fā)生率骨性關(guān)節(jié)炎0.3%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1.2%泌尿系感染6.2%皮膚病5.5%糖尿病5.6%Wroblewski1984年第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三感染途徑切口植入物(表皮葡萄球菌易于粘附)血液(全身感染易患因素，如尿路感染，肺部感染，感冒，抵抗力下降，拔牙等)第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三感染存在的原因高危易患人群手術(shù)中污染70%無菌操作不嚴(yán)格，30%空氣血源性感染皮膚、肺、泌尿生殖道人工假體因素骨水泥的運(yùn)用第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三感染發(fā)生的環(huán)節(jié)病原菌的存在（reductionofbacterialcontamination)細(xì)菌生存的環(huán)境(optimizethewoundenvironment)機(jī)體抵抗力的下降(augmentingthehostresponse)第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三THA后感染的預(yù)防預(yù)防為主，圍手術(shù)期處理重要術(shù)前全面嚴(yán)格檢查預(yù)防性抗生素使用嚴(yán)格無菌技術(shù)縮短手術(shù)時間，減少出血術(shù)后徹底引流，加壓包扎，減少血腫形成術(shù)后體溫、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白監(jiān)測術(shù)中對可疑組織培養(yǎng)、切片，術(shù)后對引流物培養(yǎng)對易患人群高度注視第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道關(guān)節(jié)疼痛伴全身感染表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性以下檢查中至少三項(xiàng)結(jié)果陽性：血沉、C反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)腔穿刺、術(shù)中冰凍切片檢查、假體周圍或假體表面組織的細(xì)菌培養(yǎng)

趙建寧等，醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)200215(3)第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)高危易患人群應(yīng)高度懷疑術(shù)后有無感染實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、ESR、CRP）關(guān)節(jié)穿刺液、引流液培養(yǎng)影像學(xué)檢查術(shù)中對多處進(jìn)行組織培養(yǎng)、冰凍切片檢查全面綜合分析

Garvinetal.JBJS77A,1995Youngeretal.JBJS80A,1998第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)對診斷假體感染敏感性20%，特異性96%急性感染期升高，并會出現(xiàn)幼稚性中粒隱性感染常常并不升高有時存在白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)下降的現(xiàn)象抗生素應(yīng)用的影響第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三ESR、CRP的檢測ESR反應(yīng)血漿中免疫球蛋白和纖維蛋白原水平CRP由肝臟生成，一種急性期反應(yīng)蛋白半衰期為24ｈCRP更敏感有效及時，炎癥吸收后，下降快。ESR下降慢，均為非特異性標(biāo)志ESR升高應(yīng)排除影響因素（紅細(xì)胞形態(tài)、血漿濃度、血流狀況等）動態(tài)觀察可反應(yīng)治療的階段性及對治療效果的評價聯(lián)合血常規(guī)檢查可明顯提高對感染的診斷率陽性標(biāo)準(zhǔn)ESR＞30ｍｍCRP＞10ｍｇ第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三ESR的監(jiān)測ESR升高對診斷感染有較高可靠性超過85%的感染性關(guān)節(jié)ESR升高，平均為80ｍｍLachiewiczetal(JBJS1996)sensitivity61-88%specificity96－100%正常關(guān)節(jié)置換術(shù)后，ESR在術(shù)后6天內(nèi)可達(dá)到64mm，并不代表發(fā)生感染第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查假體周圍透亮區(qū)出現(xiàn)＞2ｍｍ，假體移位下沉有反應(yīng)性新骨生成，或骨膜反應(yīng)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)蟲蝕樣骨溶解感染早期X線常無特異性表現(xiàn)當(dāng)有竇道存在時，可造影檢查必要時CT或MRI可幫助診斷，如對周圍組織的水腫或炎性侵犯范圍，死腔大小，有無關(guān)節(jié)腔液體及竇道第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng)有較高的診斷意義熒光顯微鏡觀察穿刺液可提高診斷率抗生素的使用會影響結(jié)果，假陰性術(shù)中運(yùn)用長針頭對關(guān)節(jié)液穿刺排除標(biāo)本污染情況可對標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌染色方法來提高敏感性PCR技術(shù)可以檢測到極微量的細(xì)菌DNA第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三放射性核素檢查可早期診斷有較高的敏感率89%－100%可鑒定感染性松動或無菌性松動炎癥區(qū)白細(xì)胞攝取放射性核素的特性區(qū)分局部反應(yīng)性充血，如手術(shù)，創(chuàng)傷，對假體的反應(yīng)不同核素掃描有不同的特性第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)中觀察及判斷有無膿液，壞死組織深筋膜的完整性關(guān)節(jié)液的觀察周圍軟組織狀況肉芽組織及滑膜組織的病理檢查術(shù)中取材的培養(yǎng)或組織學(xué)檢查可做為金標(biāo)準(zhǔn)第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三HaninecPetal.ActaChirPlast,2001,43(3)第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三低毒力關(guān)節(jié)感染較多見，可能會出現(xiàn)ESR、CRP升高，同位素掃描局部濃聚，但少有急性感染癥狀或WBC升高，細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性。可應(yīng)用抗生素治療或一期置換翻修手術(shù)呂厚山等認(rèn)為：術(shù)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、ESR、CRP升高即可診斷深部感染。國內(nèi)假體松動的原因多為低毒力感染的存在。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三既往結(jié)核病史與術(shù)后感染的關(guān)系結(jié)核病史是感染的一種誘因Johnson報(bào)告2例（138例有結(jié)核病史中）復(fù)發(fā)，均為兒童時未得到及時正確治療術(shù)前應(yīng)詳細(xì)問病史多數(shù)學(xué)者建議對有結(jié)核病史的患者，術(shù)前口服抗結(jié)核藥物治療，術(shù)中應(yīng)用抗生素骨水泥固定第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三THA術(shù)后感染的分型Ⅰ型為無癥狀型，患者僅在行翻修手術(shù)后的術(shù)中組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，且至少在兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌

Ⅱ型為早期術(shù)后感染，發(fā)生于術(shù)后一個月內(nèi)

Ⅲ型為遲發(fā)型慢性感染，手術(shù)1個月后Ⅳ型為急性血源性感染，原先功能已正常的髖關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)感染

SegawaJBJS,1999,81(10)

第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三THA術(shù)后感染的分型StageIinfections,whichoccurintheacutepostoperativeperiod,include

classicfulminantwoundinfection,infecteddeephematoma,andsuperficialinfectionthatsubsequentlyextendstoa

deepinfection.StageIIinfectionsaredeepdelayedinfections,whichareindolentandbecomemanifestfrom6to24

monthsaftersurgery.StageIII,orlateinfections,occur2yearsorlongeraftersurgeryinapreviouslyasymptomatichip.Lateinfectionsarepresumedtobematogenous.

Fitzgerald1975第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三淺層感染與深層感染的鑒別關(guān)節(jié)腫脹程度，關(guān)節(jié)活動度及主動、被動活動時疼痛情況術(shù)中深筋膜完整性的判斷竇道造影有無和關(guān)節(jié)腔相通當(dāng)出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)時可鑒別第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三感染性松動與無菌性松動的鑒別關(guān)系到治療及預(yù)后病史：易患因素，近期感染病史，發(fā)生假體松動時間短癥狀：休息或肢體負(fù)重時均疼痛，持續(xù)性，急性期局部可有紅腫熱痛表現(xiàn)，或膿腫竇道形成X線：有反應(yīng)性新骨生成或骨膜反應(yīng)，骨溶解多發(fā)性，多處，扇貝形結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三THA后感染與假體松動的關(guān)系細(xì)菌存在－－多糖類生物膜的形成－－包裹假體－－影響假體骨界面固定－－松動率高細(xì)菌存在－－炎性介質(zhì)的產(chǎn)生－－吞噬細(xì)胞激活－－存在于界面組織中－－骨溶解發(fā)生－－假體松動的發(fā)生細(xì)菌存在－－肉芽組織形成－－存在于界面組織中－－分泌促骨吸收的介導(dǎo)物質(zhì)感染存在－－關(guān)節(jié)疼痛－－肌肉萎縮、假體周圍骨質(zhì)疏松－－間接導(dǎo)至假體松動第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療目的與治療原則治療目的：去除感染灶盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能治療原則：清創(chuàng)抗感染治療關(guān)節(jié)修復(fù)重建一期或二期翻修術(shù)

第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三THA術(shù)后感染治療的對策及時明確診斷清創(chuàng)，有效合理的抗生素應(yīng)用充分沖洗及充分引流選擇正確的手術(shù)方案抗生素骨水泥的應(yīng)用術(shù)后牽引、制動、靜態(tài)患肢功能煅煉第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)感染分型確定治療方案PIOC(positiveintraoperativeculture)4~6周抗生素應(yīng)用EPOI(earlypostoperativeinfection)盡可能保留假體，抗感染治療LCI(latechronicinfection)需要取出假體，一期或二期翻修AHI(acutehematogenousinfection)盡可能保留假體，原發(fā)灶治療，抗感染治療第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療手段選擇抗生素治療僅用抗生素治療適應(yīng)征很少，成功率僅1/3適用于低毒力感染口服抗生素敏感抗生素長期應(yīng)用無毒副作用假體固定可靠

Garvinetal.JBJS77A,1995第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三治療手段選擇清創(chuàng)，保留假體：適用于Ⅱ型、Ⅳ型感染，成功率分別為50－70%，50%，對于Ⅳ型，要控制感染在48小時內(nèi)。Ⅲ型不可以采用此方法取出假體，關(guān)節(jié)曠置（resectionarthroplasty)：一種晢時治療手段，適用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，治療效果肯定假體翻修手術(shù)：包括一期二期翻修

Masterson.ClinOrthop2000HanssenInstrCourseLect,1998

第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三抗生素骨水泥的應(yīng)用1970年，Buchholz等用慶大霉素－聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)固定人工關(guān)節(jié)，抗生素緩釋，降低感染率目前，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillinresistantstaphylococcusepidermidis)的增多，需尋求新的抗生素類型對VCM（Vancomycin/Vancocin,萬古毒素）耐藥的菌種極少，其在局部應(yīng)用濃度高，對骨水泥影響小，在聚合反應(yīng)中性能穩(wěn)定，抗菌譜廣且有效，長期應(yīng)用后應(yīng)監(jiān)測肝腎功能。臨床應(yīng)用治療效果佳從病原學(xué)考慮，建議術(shù)中均使用抗生素型骨水泥（primaryorrevision)第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三局部抗生素緩釋系統(tǒng)可應(yīng)用于Resectionarthroplasty或抗生素骨水泥固定時局部應(yīng)有較高濃度，對全身及局部影響小，性能穩(wěn)定目前，首選VCM（糖肽類），抑制細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白合成，抑制細(xì)菌粘附于界面組織內(nèi)，局部殺傷力強(qiáng)可選用beads,spaces,PROSTALACPROSTALAC(prosthesisofantibioticloadedacryliccement)可保留部分關(guān)節(jié)功能，防止肢體短縮第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三抗生素應(yīng)用原則針對性（選用藥敏陽性抗生素）全面性（對培養(yǎng)陽性者，應(yīng)考慮到其它菌種感染的可能）合理性（應(yīng)用應(yīng)足量，時間足夠長）可以針對不同菌種聯(lián)合用藥在進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)前，可以停用抗生素，以利于培養(yǎng)陽性第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療由于種種對策的及時有效，人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療關(guān)節(jié)