4、如何作好一名精神科醫(yī)生-孫建中

-----如何作好一名精神科醫(yī)生

市三院孫建中精神科醫(yī)師的態(tài)度及心理品質(zhì)誠“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦……勿避險希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)?！?/p>

－－《大醫(yī)精誠》唐

不為良相

愿為良醫(yī)

－范仲淹一、青年醫(yī)生的成長自然成長

隨著時間的推移、經(jīng)驗的積累，業(yè)務(wù)上有所進步－到一定的時期會停滯不前。自覺成長

在實踐中思考，不斷更新知識，形成自己的見解，再到實踐中去檢驗、提高。

合格臨床醫(yī)生的五大要素淵博的醫(yī)學(xué)知識豐富的臨床經(jīng)驗嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度高尚的職業(yè)道德科學(xué)的思維方法精根深才能葉茂－打好基礎(chǔ)：掌握基礎(chǔ)知識，技能－拓寬知識面：哲學(xué)等主動的醫(yī)療實踐－實踐、思考、知識的結(jié)合－培養(yǎng)有準(zhǔn)備的大腦勇于創(chuàng)新打好基礎(chǔ)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實,是否能隨時結(jié)合實際靈活應(yīng)用,對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn),有非常重要的作用。例如：左髂總靜脈－－易受壓致左下肢靜脈回流受限左下肢靜脈血栓－長期臥床,早期可無明顯癥狀。肺栓塞－－猝死。

打好基礎(chǔ)收集病史要有技巧

－醫(yī)生收集病史過程中，篩取各種可能有意義的病情資料,進行及時的分析思考，始終進行鑒別診斷。查體要認(rèn)真而目的明確

－通過收集病史,產(chǎn)生了診斷的設(shè)想,通過查體尋找陽性或陰性體征,即可使診斷更加接近實際病情。這種有明確目的的查體,要既全面又有重點。所謂重點,即發(fā)現(xiàn)的疑點要著重檢查。理解和正確選擇各種檢查

－特殊檢查使診斷更加可靠,、客觀和便于量化。不過,這需要臨床醫(yī)生對各種特殊檢查儀器的工作原理、意義、準(zhǔn)確性和誤差性有充分的理解。臨床醫(yī)生在申請各項檢查時,也應(yīng)對醫(yī)技科室的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所了解,才有利于準(zhǔn)確判斷,打好基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識自然科學(xué)、社會科學(xué)知識、社會經(jīng)驗等。這些知識可能有助于醫(yī)生在診斷過程中拓寬思路。哲學(xué)是然科學(xué)和社會科學(xué)的總合，是分析問題的智慧和方法。希波克拉底認(rèn)為醫(yī)學(xué)家必須同時是哲學(xué)家。拓寬知識面主動醫(yī)療實踐

臨床醫(yī)師惟有在崗位上才能成長，必須將實踐、思考、知識三者結(jié)合。

—吳階平院士真知灼見來自實踐沒有實踐，知識就不能轉(zhuǎn)化為本領(lǐng)和才能。離開實踐就不能真正理解前人實踐總結(jié)的知識，更不能為我所用。“思索以通之”－－荀子醫(yī)生要通過思考在實踐中學(xué)習(xí)本領(lǐng)，在實踐中學(xué)習(xí)思考。實踐、思考、知識的關(guān)系有準(zhǔn)備的頭腦

在觀察事物之際，機遇偏愛有準(zhǔn)備的頭腦。

—巴斯德有準(zhǔn)備的頭腦英國細菌學(xué)家Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素孔子曰“溫故而知新”術(shù)前精研經(jīng)典，術(shù)后總結(jié)思考，悟出感覺－－1例收獲>n例真正的總結(jié)開始于工作之前

吳階平HarveyCushing

腎上腺皮質(zhì)增生醫(yī)學(xué)不能沒有科學(xué)研究，因為醫(yī)學(xué)永遠是不能滿足人民的需要。人民需要越來越高，必須不斷創(chuàng)新。－小的改進，可以提高療效，增加安全性。－大的成果，醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)的發(fā)展換代若不進行臨床研究就會在學(xué)術(shù)方面落伍,更不可能在科學(xué)領(lǐng)域占有一席之地勇于創(chuàng)新古代醫(yī)家將《大醫(yī)精誠》作為處事立道的典范對人民忠誠不渝是時代精神相結(jié)合醫(yī)德的提煉－就是要求醫(yī)生對患者要有千金一命的仁愛之心，無欲無求的恒心素志，一心赴救的忘我精神服務(wù)理念好醫(yī)生或壞醫(yī)生的分水嶺就在于“為誰服務(wù)和如何服務(wù)”－吳英愷院士我們服務(wù)的主體是廣大人民，是那些為國家兢兢業(yè)業(yè)做貢獻的勞動者－金大地服務(wù)對象對病人愛在言語行動上關(guān)懷、同情患者，考慮人的社會性，因人施治，避免造成不必要的負(fù)擔(dān)。幫助患者恢復(fù)個人的精神心理與生理身體的完整性對家屬敬家屬不是給我們搗亂找茬的，家屬是幫助我們治病的，有好些事通過家屬才能知道，有好些話通過家屬才能實現(xiàn)到病人身上，家屬是幫助我們工作的。對同事謙耐心聽取意見，不恥下問服務(wù)藝術(shù)格守醫(yī)德

何謂醫(yī)德,我的體會是在青年醫(yī)師的成長過程中存在著如何正確處理一系列的關(guān)系和矛盾，如工作和學(xué)習(xí)，病人和醫(yī)生，個人與集體，誠實與虛假，上下級之間，同級之間等。概括來說就是樹立全心全意為人民服務(wù)，克服利己主義，正確處理業(yè)務(wù)和政治、公與私的關(guān)系問題。

曾憲九臨床醫(yī)學(xué)既是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的實踐活動，更是人類情感的一種表達，醫(yī)生對病人的關(guān)心、責(zé)任感是激發(fā)自己勤奮向上，精研醫(yī)術(shù)，獻身于醫(yī)學(xué)事業(yè)的重要動力。愛心和醫(yī)德不是孤立的，而是在深厚的人文土壤上培育出來的。醫(yī)生必須是一個人性豐滿的人，他才能把病人看成一個人而不是疾病的載體，因此美國培養(yǎng)醫(yī)生的基本模式是要求醫(yī)生讀完哲學(xué)和醫(yī)學(xué)的雙博士學(xué)位。人文修養(yǎng)修養(yǎng)豐富醫(yī)師的優(yōu)點會正確理解病人的身份正確對待自己的角色懂得如何與病人溝通，如何與同事相處形成一種融洽、愉快、健康的工作氛圍醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛隨之也會減少醫(yī)患之間相互信任與合作講究溝通的技巧和語言藝術(shù)兼顧服務(wù)對象對醫(yī)學(xué)的理解程度二、精神科醫(yī)師如何成長

精神科醫(yī)生與其他科的醫(yī)生最大的不同，是在生物醫(yī)學(xué)之外還要掌握心理學(xué)知識和技能，有較深厚的人文素養(yǎng)，要同時做人類肉體與靈魂的工程師。可是，這種“高大上”的理想形象與嚴(yán)酷現(xiàn)實的反差十分巨大!當(dāng)前，中國精神科醫(yī)生在人口中的比例及在醫(yī)生總數(shù)中的比例都非常低。有學(xué)者論述選擇當(dāng)精神科醫(yī)生的人的特征:①對助人事業(yè)有高度獻身精神，博愛、利他動機特強，也就是超我較強的人。②對精神醫(yī)學(xué)有強烈的智力興趣，欲對有關(guān)的神經(jīng)科學(xué)、哲學(xué)、社會科學(xué)、心理學(xué)深入探索的人。③受自我改善動機激勵的人，例如:成長于逆境，心理創(chuàng)傷較多，“助人情結(jié)”④現(xiàn)實生存方面考慮的人，如考研和就業(yè)，選擇居住地、照顧家庭等。也有人是覺得相比其他專科的工作負(fù)荷、成就壓力，精神科體力消耗小，收入其實也不低，足以養(yǎng)家糊。當(dāng)前整體社會對精神衛(wèi)生需求增多疾病增多??？政府重視！？精神衛(wèi)生的春天來了？！如何做一名“會看病的”精神科醫(yī)生？系統(tǒng)化、程序化培訓(xùn)1、理論學(xué)習(xí)：癥狀、體征、人文、治療2、臨床實習(xí)：系統(tǒng)?？茩z查、病歷書寫、量表評估、各類藥物、物理及心理治療3、上級醫(yī)師帶教4、各類教學(xué)活動：專題討論、講座、案例討論5、個案督導(dǎo)6、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)等不同層次需求中的地位和作用不同

從病因預(yù)防、臨床預(yù)防和康復(fù)“三級預(yù)防”的理念出發(fā)，精神衛(wèi)生服務(wù)的需求是多層次的。精神科醫(yī)生在其中的地位和作用，在分工明確、運轉(zhuǎn)順暢的體系中應(yīng)當(dāng)不是問題。初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的精神衛(wèi)生服務(wù)需求主要是預(yù)防、早期識別和初步處理精神障礙，需要大量接受過精神科初級培訓(xùn)的全科醫(yī)生、心理咨詢師、精神衛(wèi)生社會工作者，以及少量精神科醫(yī)生提供專業(yè)技術(shù)支持。在精神障礙診治和康復(fù)方面。出于發(fā)展的需要，精神病學(xué)的研究、教學(xué)、培訓(xùn)方面的需求也是必需的，但三級預(yù)防層面最大的需求還是疾病的診治。當(dāng)前面臨的問題是其一，精神科醫(yī)生的診治水平整體不高而且存在很大的差異;其二，為了彌補精神衛(wèi)生服務(wù)體系的不完善，在初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中超比例使用精神科醫(yī)生來完成“萬金油”式的工作內(nèi)容，精神科醫(yī)生的培訓(xùn)有“速成化”的趨勢，這既不能從根本上彌補體系建設(shè)的缺陷，還可能加劇第一個問題—導(dǎo)致臨床診治水平的下降。提高臨床診治能力為首要任務(wù)我國“精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則”明確提出“以培養(yǎng)普通精神科臨床診治能力為首要任務(wù)”

這是針對我國現(xiàn)階段的實際情況提出的基本目標(biāo)，但是和國際水平仍存在較大差距。“歐洲精神病學(xué)能力框架”提出的“作為一名精神科醫(yī)生所應(yīng)具備的綜合素質(zhì)”概括有7種角色，即精神病學(xué)專家/臨床決策者、溝通者、合作者、管理者、健康促進者、學(xué)者和專業(yè)人才。作為精神科專家/臨床決策者應(yīng)該能夠:①形成概念、理解和運用診斷技術(shù)去研究、發(fā)現(xiàn)、描述和定義精神病理學(xué)及其他的臨床結(jié)果。②應(yīng)用治療技術(shù)有效地、符合倫理地處理己診斷的患者的照護問題。③根據(jù)實際情況應(yīng)用精神科專業(yè)技能而不只是直接對病人的關(guān)心。④認(rèn)識到個人專業(yè)技術(shù)的局限性。⑤)有效地咨詢。對比之下，我們差距很大！應(yīng)該具備自然科學(xué)和人文社會科學(xué)兩個方面的素養(yǎng)精神病學(xué)史是自然科學(xué)和人文科學(xué)相結(jié)合的過程，這是談?wù)摼窨漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的素養(yǎng)的前提。有學(xué)者提出:“所有的精神科醫(yī)生都應(yīng)該在生物醫(yī)學(xué)之外，還具備文化意識與文化能力，都應(yīng)該會做心理治療，靠一邊一個輪子穩(wěn)健地前進”。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的品質(zhì)包括慈悲、同情、共情，細心、耐心，悟性、直覺，謹(jǐn)慎、理智，真誠、幽默等，精神科醫(yī)生在慈悲、共情、耐心、直覺等方面的要求更高，并且還經(jīng)常具備一些個人化的動機特性。這是對精神科醫(yī)生素質(zhì)的理想要求。按照正態(tài)分布規(guī)律，能夠具備這些特性的優(yōu)秀醫(yī)生的比例只有5%。培養(yǎng)能夠滿足社會需要的合格精神科醫(yī)生一些由遺傳決定的“好醫(yī)生的品質(zhì)”是難以通過后天培訓(xùn)獲得的，只能在學(xué)業(yè)和職業(yè)選擇時予以甄別，但是，當(dāng)前我們的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)生職業(yè)選擇中很難實施這種甄別。當(dāng)現(xiàn)實無法提供更多具備理想素質(zhì)的優(yōu)秀精神科醫(yī)生時，‘合格”的標(biāo)準(zhǔn)就顯得尤為重要，那是精神科行業(yè)對社會需求的良心保證?；谇笆隼碛?，社會對精神科醫(yī)生的需求主要體現(xiàn)在合格的臨床診治能力—會看病，這是我們能夠通過專業(yè)培訓(xùn)使得大多數(shù)精神科醫(yī)生能夠達到的標(biāo)準(zhǔn)。我國《精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則》的具體標(biāo)準(zhǔn)是:①掌握正確的臨床工作方法;②準(zhǔn)確采集病史、規(guī)范精神檢查及體格檢查、正確書寫病歷;③熟悉各輪轉(zhuǎn)科室診療常規(guī)(包括診療技術(shù))和臨床通徑;④正確地對精神科常見疾病進行診斷和處理;⑤具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力。雖然精神衛(wèi)生的工作要依靠各種職業(yè)背景的人員一起協(xié)作進行其任務(wù)，但還需要依靠有廣泛臨床知識與經(jīng)驗的精神醫(yī)師為其主干。所以就要用心培養(yǎng)具有各種臨床知識、經(jīng)驗，并且有心理衛(wèi)生觀念與理念的精神科醫(yī)師。希望各位醫(yī)師培訓(xùn)順利完成，達到合格標(biāo)準(zhǔn)！Thanks附錄資料：不需要的可以自行刪除大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機理

與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點：（1）細菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感.③對第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動流出增加:細菌通過主動流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者.2.軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應(yīng)用

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應(yīng)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕.特點:（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強.

5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應(yīng)較少.特點:(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點：

1.體內(nèi)過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對G+菌作用強大，G-菌無效

3.抗菌機理：抑制細胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴(yán)重感染（其他藥物無效或過敏時）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應(yīng)——抗組胺藥+皮質(zhì)激素血栓性靜脈炎

注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用三、多肽類抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘