噬血細(xì)胞綜合征課件5

概述噬血細(xì)胞綜合癥（hemophagocyticsyndrome，HPS）亦稱(chēng)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥，又稱(chēng)噬血細(xì)胞性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥，于1979年首先由Risdall等報(bào)告,是一種多器官、多系統(tǒng)受累，并進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細(xì)胞增生性疾病，代表一組病原不同的疾病，其特征是發(fā)熱，肝脾腫大，全血細(xì)胞減少。流行病學(xué)以?xún)和嘁?jiàn)，男性多于女性。兒童原發(fā)性HLH(FHL)的年發(fā)病率約為0.12/1O萬(wàn)。在日本和亞洲國(guó)家發(fā)病率較高。本病來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，東方患者的死亡率約為45％。第一頁(yè)，共36頁(yè)。病因分類(lèi)

原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性HPS，或稱(chēng)家族性HPS，為常染色體隱性遺傳病，其發(fā)病和病情加劇常與感染有關(guān)；繼發(fā)性HPS常見(jiàn)病因?yàn)楦腥?、?shí)體瘤和血液系腫瘤、藥物（苯妥英鈉）、紅斑狼瘡及免疫缺陷等，故一旦HPS診斷確定，應(yīng)嚴(yán)格探究潛在疾患。感染相關(guān)的HPS（IAHS）中多見(jiàn)病毒（尤其是EB病毒）和細(xì)菌感染，血液腫瘤多見(jiàn)于惡性淋巴瘤，已報(bào)道可引起HPS的惡性淋巴瘤有外周T細(xì)胞淋巴瘤，NK細(xì)胞淋巴瘤，血管中心型淋巴瘤，成人鼻T細(xì)胞淋巴瘤，大細(xì)胞性淋巴瘤（T-和B-細(xì)胞型），間變性大細(xì)胞淋巴瘤，免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病樣T細(xì)胞淋巴瘤和進(jìn)展性NK細(xì)胞白血病。第二頁(yè)，共36頁(yè)。發(fā)病機(jī)制原發(fā)性或家族性(FHPS)，為常染色體隱性遺傳病,其可能機(jī)制為定位在10q21的穿孔素基因(Perforin，PRFI)突變，使得穿孔素在NK細(xì)胞和CTLs(cytotoxicTlymphocytes,抗原特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞)與細(xì)胞顆粒酶介導(dǎo)細(xì)胞毒作用的功能受損，從而對(duì)某些病毒、細(xì)菌等感染失控，造成高細(xì)胞因子血癥。第三頁(yè)，共36頁(yè)。繼發(fā)性(IHPS)，常繼發(fā)于感染、腫瘤及免疫缺陷病等。其發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失調(diào)及Thl/Th2失衡有關(guān)，Thl過(guò)度活化，分泌大量的細(xì)胞因子如IL-2、干擾素-γ（INF-γ）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-18、GM-CSF等，活化毒性T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞使其大量增殖活化產(chǎn)生高細(xì)胞因子血癥，巨噬細(xì)胞吞噬功能增強(qiáng)，從而引起多種臨床表現(xiàn)。第四頁(yè)，共36頁(yè)。HPS可以看作細(xì)胞因子?。╟ytokinedisease），或巨噬細(xì)胞激活綜合征。第五頁(yè)，共36頁(yè)。高細(xì)胞因子血癥作為血細(xì)胞減少和器官衰竭的中間機(jī)制。血細(xì)胞減少：①噬血細(xì)胞增多，加速血細(xì)胞的破壞；②血清中存在造血祖細(xì)胞增殖的抑制性物質(zhì)，骨髓內(nèi)粒系和紅系前體細(xì)胞和巨核細(xì)胞進(jìn)行性減少，歸因于抑制性單核因子和淋巴因子的產(chǎn)生，諸如γ-干擾素、腫瘤壞死因子（TNF）和白介素-1以及造血生長(zhǎng)抑制因子的產(chǎn)生。IFN-γ、TNFα和IL-1導(dǎo)致發(fā)熱、肝功能異常、高脂血癥及凝血障礙。可溶性白介素2受體（sIL-2R）的過(guò)度增高結(jié)合IL-2可作為抑制正常免疫反應(yīng)的“阻斷因子”導(dǎo)致繼發(fā)性免疫缺陷狀態(tài)。第六頁(yè)，共36頁(yè)。臨床表現(xiàn)

第七頁(yè)，共36頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血象：多為全血細(xì)胞減少，以血小板減少為明顯，白細(xì)胞減少的程度較輕；觀察血小板的變化，可作為本病活動(dòng)性的一個(gè)指征。病情緩解時(shí)，首先可見(jiàn)到血小板上升；而在病情惡化時(shí)，亦首先見(jiàn)到血小板下降。骨髓象：骨髓在疾病早期的表現(xiàn)為中等度的增生性骨髓象，噬血現(xiàn)象不明顯，常表現(xiàn)為反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，無(wú)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)，應(yīng)連續(xù)多次檢查骨髓，以便發(fā)現(xiàn)吞噬現(xiàn)象。該病的中期除組織細(xì)胞增多外，有多少不等的吞噬性組織細(xì)胞，主要吞噬紅細(xì)胞，也可吞噬血小板及有核細(xì)胞。晚期骨髓增生度降低，這很難與細(xì)胞毒性藥物所致的骨髓抑制鑒別。有的病例其骨髓可見(jiàn)大的顆粒狀淋巴細(xì)胞，胞體延長(zhǎng)如馬尾或松粒狀，這可能是HPS的一種特殊類(lèi)型的淋巴細(xì)胞。堿性磷酸酶染色陽(yáng)性率及積分正?；蛟龈?。病理：吞噬性組織細(xì)胞增多累及骨髓、淋巴結(jié)竇狀隙和髓索、脾紅髓、肝血竇和門(mén)脈區(qū)，偶可浸潤(rùn)其他器官，如肺、心、腎上腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、子宮和胃。

第八頁(yè)，共36頁(yè)。高細(xì)胞因子血癥：在家族性HPS及繼發(fā)性HPS的活動(dòng)期常見(jiàn)下列因子增多：IL-l受體拮抗因子、可溶性IL-2受體（sIL－2）、γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子（TNF）等。血脂：可見(jiàn)甘油三酯增多，可在疾病的早期出現(xiàn)，脂蛋白電泳常見(jiàn)極低密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。當(dāng)病情緩解時(shí)，脂蛋白膽固醇可恢復(fù)正常。肝功能：轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶及膽紅素可增高，其改變的程度與肝受累的程度一致。在全身感染時(shí)，可有低鈉血癥、低白蛋白血癥及血清鐵蛋白增多。凝血功能：在疾病活動(dòng)時(shí)，常有凝血異常，特別是在疾病活動(dòng)期，有低纖維蛋白原血癥，部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，在肝受損時(shí)，其凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)。腦脊液：中等量的細(xì)胞增多（5-50×106/L），主要為淋巴細(xì)胞，可能有單核細(xì)胞，但很少有噬血細(xì)胞，蛋白增多，但有的即使有腦炎的臨床表現(xiàn)，其腦脊液亦可能正常。免疫學(xué)檢查：家族性HPS常有自然殺傷細(xì)胞及T細(xì)胞活性降低。影像檢查：部分病人胸片可見(jiàn)間質(zhì)性肺浸潤(rùn)，晚期病人頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)異常，其改變?yōu)殛惻f性或活動(dòng)性感染，脫髓鞘，出血，萎縮或（及）水腫。有時(shí)亦可通過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦部鈣化。B超提示肝脾腫大。第九頁(yè)，共36頁(yè)。診斷

國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院診斷HPS系采用日本HistiocyteSocietyFHL研究組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1991年標(biāo)準(zhǔn)：2.全血減少,累及外周血3個(gè)細(xì)胞系的2個(gè)以上，排除骨髓發(fā)育不全。血紅蛋白<90g/L,血小板<100×109/L,嗜中性粒細(xì)胞<1.0×109/L;3.高三酰甘油血癥和/或低纖維蛋白原血癥,TG≥2.0mmol/L或該年齡組正常值+3S,纖維蛋白原≤1.5g/L或該年齡組正常值-3S。4.骨髓或脾或淋巴結(jié)內(nèi)噬血細(xì)胞增多。5.無(wú)惡性疾病的證據(jù)。診斷HPS需要符合以上全部指標(biāo),FHL診斷需在診斷HPS的基礎(chǔ)上加上家族史。第十頁(yè)，共36頁(yè)。1997年對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂,診斷HPS的新標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)高熱超過(guò)1周,體溫≥38.5℃。(2)不明原因的進(jìn)行性全血減少,影響至少2個(gè)外周血細(xì)胞系,排除骨髓發(fā)育不全。血紅蛋白<90g/L,血小板<100×109/L,嗜中性粒細(xì)胞<1.0×109/L。(3)高鐵蛋白血癥和高LDH血癥(鐵蛋白高于或等于同年齡組正常值均值+3S,一般≥1000ng/ml,LDH高于或等于同年齡組正常值均值+3S,一般≥1000U/L)。(4)骨髓或脾或淋巴結(jié)內(nèi)噬血細(xì)胞增多。成熟及未成熟大顆粒淋巴細(xì)胞增多。第十一頁(yè)，共36頁(yè)。第十二頁(yè)，共36頁(yè)。。HPS的分子診斷包括編碼穿孔素的基因突變、基因UNC13D突變、STX11、RAB27a基因突變。第十三頁(yè)，共36頁(yè)。第十四頁(yè)，共36頁(yè)。鑒別診斷

鑒別診斷最容易混淆的是家族性HPS與繼發(fā)性HPS，特別是與病毒相關(guān)性HPS的鑒別，因?yàn)椴《靖腥静坏c病毒相關(guān)性HPS有關(guān)，在家族性HPS患者，也常有病毒感染，而且家族性HPS也常由病毒感染而誘發(fā)。家族性HPS為常染色體隱性遺傳病，常問(wèn)不到家族史，更增加了診斷的難度。一般認(rèn)為，在2歲前發(fā)病者多提示為家族性HPS，而8歲后發(fā)病者，則多考慮為繼發(fā)性HPS。在2-8歲之間發(fā)病者，則要根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷，如果還難肯定，則應(yīng)按家族性HPS處理。其次要與惡性組織細(xì)胞?。◥航M）相鑒別，二者在骨髓片上很難鑒別，但HPS要比惡組常見(jiàn)得多。但如臨床上呈暴發(fā)經(jīng)過(guò)、嚴(yán)重肝功能損害、骨髓中組織細(xì)胞惡性程度高，特別是肝、脾或其他器官發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞浸潤(rùn)，則先考慮為惡組為宜；否則應(yīng)診斷為HPS。第十五頁(yè)，共36頁(yè)。并發(fā)癥

出血、感染、多臟器功能衰竭和DIC。第十六頁(yè)，共36頁(yè)。治療

原發(fā)性HPS或病因不明未檢出明顯潛在疾患者除加強(qiáng)支持治療和并發(fā)癥的治療外，目前尚無(wú)特效治療，根本性治療是同種異體造血干細(xì)胞移植。繼發(fā)性HPS應(yīng)作病因探索，治療應(yīng)以基礎(chǔ)病與HPS并重。第十七頁(yè)，共36頁(yè)。

家族性噬血細(xì)胞綜合征治療

a.化學(xué)療法：常用的化療藥物有細(xì)胞毒性藥物，如長(zhǎng)青花堿或長(zhǎng)春新堿與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用，亦可應(yīng)用反復(fù)的血漿置換，或VP16或VM26與腎上腺皮質(zhì)激素合用。有的應(yīng)用VP16、腎上腺皮質(zhì)激素，鞘內(nèi)注射氨甲煤呤（MTX）及頭顱照射治療取得良好效果。有的主張?jiān)诰徑鈺r(shí)，應(yīng)用上述藥物小劑量維持治療。b.免疫治療：有人用環(huán)胞菌素A治療家族性HPS取得滿(mǎn)意效果，同樣，用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）亦可誘導(dǎo)緩解。c.造血干細(xì)胞移植：盡管上述化療可使病情緩解，有的可緩解9年，但仍不能根治家族性HPS。Fisher等（1986）首先報(bào)告用骨髓移植治愈家族性HSP患者，在2000年上海舉行的國(guó)際小兒血液腫瘤學(xué)術(shù)研討會(huì)上，日本學(xué)者Imashukn報(bào)告5例由EBV所致的HPS，應(yīng)用造血干細(xì)胞移植，隨后用環(huán)胞菌素A加VP16，大大改善了本病的預(yù)后。d．治療方案：國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)1994年提出一個(gè)治療家族性HPS的方案（HLH94）:地塞米松每日10mg/m2與VP16每周150mg/m2，連用3周，第4周起減量，第9周起VP16每2周用藥1次，并加用環(huán)胞菌素A每日5~6mg/kg口服，共用1年。有神經(jīng)癥狀者，前8周每2周鞘內(nèi)注射MTX1次。如果是家族性HPS，爭(zhēng)取做異基因造血干細(xì)胞移植。如果為非家族性HPS，則在8周治療后根據(jù)病情停止治療。第十八頁(yè)，共36頁(yè)。繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)治療。對(duì)HPS或高細(xì)胞因子血癥的治療對(duì)策為：①類(lèi)固醇療法或大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊；②靜脈滴注大劑量丙種球蛋白（多用于VAHS）；③抑制T細(xì)胞活化的特異性抑制劑環(huán)孢菌素A或聯(lián)用G-CSF治療VAHS，或抗胸腺細(xì)胞球蛋白；④直接拮抗細(xì)胞因子的抗TNF抗體和IL-1受體拮抗劑；⑤為抑制或減少淋巴因子的供應(yīng)源可采用化療。包括CHOP、CHOPE方案或緩慢靜滴長(zhǎng)春新堿。屢已報(bào)道應(yīng)用依托泊甙（VP16）治療原因不明的重癥HPS、EBV-AHS或LAHS奏效。預(yù)后分析表明，對(duì)于不易與MH鑒別的HPS患者啟用化療是必需的；⑥骨髓掃蕩性（根治性）治療和異基因骨髓移植（allo-BMT）或外周血干細(xì)胞移植治療FHL或耐化療的LAHS或EBV-AHS病例，優(yōu)于常規(guī)化療和免疫抑制治療。腫瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征治療方案決定于疾病的類(lèi)型，如HPS發(fā)生于治療前的免疫缺陷患者，則治療主要是抗感染及抗腫瘤；如果HPS發(fā)生于化療后，而腫瘤已緩解則應(yīng)停止抗腫瘤治療，同時(shí)抗感染，加用腎上腺皮質(zhì)激素及VP16；對(duì)進(jìn)展迅速的MAHS則應(yīng)針對(duì)細(xì)胞因子所致的損害進(jìn)行治療，可用前述HLH94方案。第十九頁(yè)，共36頁(yè)。第二十頁(yè)，共36頁(yè)。粗略統(tǒng)計(jì)NK/T細(xì)胞淋巴瘤9例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤2例外周T細(xì)胞淋巴瘤2例T細(xì)胞淋巴瘤未特指3例淋巴瘤未特指4例縱膈生殖細(xì)胞瘤1例上牙齦癌1例第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。病例1楊舜hao男性，14歲2011年6月21日入院血液腫瘤科，外院診斷縱膈混合性生殖細(xì)胞腫瘤。骨髓及外周血出現(xiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞3.0%、1.0%，易見(jiàn)吞噬現(xiàn)象。第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。外周血第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。病例2姚堅(jiān)min男性31歲2013年5月08日外院申請(qǐng)會(huì)診骨髓片，外院診斷外周T細(xì)胞淋巴瘤伴噬血細(xì)胞綜合征。骨髓出現(xiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞1.5%，易見(jiàn)吞噬現(xiàn)象。另原幼淋巴細(xì)胞占25.5%，考慮腫瘤侵犯。第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。第三十頁(yè)，共36頁(yè)。病例3王赤wu男性，36歲2013年5月02日入院內(nèi)科4區(qū)，右腎占位，病理示NK/