顱腦損傷和急性腦血管意外急救護理

顱腦損傷第一頁，共39頁。顱腦損傷閉合性顱腦損傷開放性顱腦損傷Textinhere是創(chuàng)傷引起死亡和殘疾中最常見的原因，其臨床表現(xiàn)取決于創(chuàng)傷嚴重程度和損傷的解剖部位護理臨床思維基礎第二頁，共39頁。護理臨床思維歷程如何識別顱腦損傷如何判斷閉合性顱腦損傷患者的病情輕重開放性顱腦損傷患者的急救措施有哪些顱腦損傷常見哪些繼發(fā)性損害顱腦手術后監(jiān)護要點有哪些第三頁，共39頁。護理臨床思維重點1.如何識別顱腦損傷頭皮裂傷：可引起嚴重的出血，但較易止血第四頁，共39頁。線性骨折顱骨骨折凹陷性骨折顱底骨折不需特殊處理可能并發(fā)腦膜炎或腦膿腫且易發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可引起腦膜撕裂和腦組織挫傷，可能需手術顱骨骨折第五頁，共39頁。顱底骨折所致熊貓眼征第六頁，共39頁。腦組織損傷1.腦震蕩在顱腦創(chuàng)傷后發(fā)生短暫的意識喪失，沒有病理性腦組織損害的征象。患者可能有不同程度的記憶力喪失、自主神經(jīng)功能紊亂、頭痛、耳鳴和易怒2.腦挫裂傷

為不同區(qū)域的出血進入腦實質(zhì)，導致神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。腦挫裂傷常伴有血腦屏障的破壞，并發(fā)出血擴展、腦水腫或抽搐發(fā)作，大范圍的腦挫裂傷還會造成顱內(nèi)壓增高或腦疝形成3.顱內(nèi)血腫創(chuàng)傷可造成硬膜外腔、硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)出血量的多少和部位的不同可能需要外科手術清除。但是應注意患者術后或遲發(fā)反應也會形成顱內(nèi)血腫第七頁，共39頁。4.硬膜外血腫由于顱骨骨折和腦膜血管撕裂引起，最常發(fā)生在腦膜中的動脈的后支。因為硬腦膜緊密附著在顱骨內(nèi)板上，因此血腫通常呈現(xiàn)出密度均勻的透鏡狀外形5.蛛網(wǎng)膜下腔出血創(chuàng)傷是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。出血本身通常并不引起神經(jīng)系統(tǒng)的損害，但其遲發(fā)性并發(fā)癥腦積水和腦血管痙攣卻可造成神經(jīng)損傷，這些并發(fā)癥一般見于蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)天或數(shù)周腦組織損傷第八頁，共39頁。7.彌漫性軸突損傷

是腦組織受剪刀力作用而產(chǎn)生的腦白質(zhì)神經(jīng)軸突斷裂，可引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害

6.硬膜下血腫

可繼發(fā)于皮層血管的撕裂，常伴隨其他損傷，如腦挫裂傷，預后比硬膜外血腫要差

腦組織損傷第九頁，共39頁。2.如何判斷閉合性顱腦損傷患者的病情輕重格拉斯哥評分法（GCS）睜眼語言運動格拉斯哥昏迷計分法第十頁，共39頁。格拉斯哥昏迷評分睜眼反應評分語言反應評分運動反應評分自動睜眼4正確對答5正確執(zhí)行指令6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛能回縮4無反應1只有發(fā)音2刺痛肢體屈曲3

無反應1刺痛軀體過伸2

無反應1最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷第十一頁，共39頁。輕型中型重型特重型GCS13-15分，昏迷時間在30min內(nèi)GCS9-12分，昏迷時間不超過12小時GCS6-8分，昏迷時間在12小時以上GCS3-5分，傷后即深昏迷，生命體征紊亂顱腦損傷的分型第十二頁，共39頁。3.開放性顱腦損傷患者急救措施有哪些現(xiàn)場急救了解病情，主要是檢查患者呼吸、脈搏及創(chuàng)傷的部位。對于有呼吸、脈搏而處于昏迷的患者應立即給予急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口有致傷物殘留不得冒失拔除，特別是位于動脈干與靜脈竇處以及鞍區(qū)部位的損傷，以免因拔除異物后引起顱內(nèi)大出血或附加損傷而致命正確搬運，迅速護送

第十三頁，共39頁。院內(nèi)急救監(jiān)測并糾正休克，防止大出血的發(fā)生及時徹底清創(chuàng)，并妥善處理傷口保持并維持呼吸道通暢，針對昏迷患者如有異物進入呼吸道，應立即清理阻塞物。呼吸不暢者應給予口咽通氣道，如呼吸衰竭應給予氣管插管或氣管切開，必要時給予呼吸機維持呼吸搶救高顱壓癥狀、危象、腦疝的患者對腦水腫以及感染實施綜合治療第十四頁，共39頁。4.顱腦損傷常見哪些繼發(fā)性損害顱內(nèi)壓增高、遲發(fā)性腦內(nèi)血腫、水腫、充血、頸動脈夾層形成、抽搐發(fā)作、血管痙攣

顱內(nèi)損害全身損害缺氧、呼吸驟停、氣道梗阻、急性呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、肺炎和血胸、肺挫傷、低血壓、休克、失血過多、電解質(zhì)紊亂、尿崩癥、貧血、體溫過高、高碳酸血癥、低血糖等

第十五頁，共39頁。5.顱腦手術后監(jiān)護要點有哪些生命體征的觀察嚴密監(jiān)測患者體溫、血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔等情況及肢體的變化。如發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大，血壓偏高，脈搏、呼吸減慢。應及時報告醫(yī)生，可能出現(xiàn)術后血腫或腦水腫。如為后顱凹開顱的患者，要密切觀察呼吸的變化

第十六頁，共39頁。保持呼吸道通暢注意觀察呼吸的幅度和頻率，觀察有無呼吸困難、紫紺、痰鳴音等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。麻醉清醒前的患者容易出現(xiàn)舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物堵塞、誤吸嘔吐物等引起呼吸道梗阻。對于氣管插管已拔除，但存在呼吸道不通暢，可采用口咽通氣道、頭偏向一側(cè)、托起下頜、喉罩、面罩無創(chuàng)通氣暫時支持，以及重復插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸

第十七頁，共39頁。保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定應避免循環(huán)興奮現(xiàn)象，如血壓升高、心率加快，防止引起顱內(nèi)出血；手術后循環(huán)抑制的原因大致分為前負荷不足、心肌功能抑制和后負荷下降三類。對無心衰表現(xiàn)者，在不加重腦水腫的前提下補足血容量。伴有充血性心衰的患者，應給予強心、利尿等治療。對由低體溫引起的末梢灌注不良，應給予復溫第十八頁，共39頁。傷口的觀察

手術后應嚴密觀察傷口有無滲血、滲液等情況。如滲血、滲液多，應及時更換敷料，大量滲液要報告醫(yī)生，檢查傷口有無裂開，對于椎管內(nèi)脊髓手術的患者，術后傷口劇烈疼痛，提示有術后出血的可能，應予以重視第十九頁，共39頁。引流管的觀察及護理

各種引流管要妥善固定好，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折；注意引流管的高度，不可隨意調(diào)整；注意觀察引流液的顏色、量；引流管內(nèi)液面有波動說明引流通暢，如發(fā)現(xiàn)引流不暢時及時報告醫(yī)生處理第二十頁，共39頁。早期發(fā)現(xiàn)病情變化

異常興奮、躁動的患者往往提示有術后腦水腫、顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥，應及早發(fā)現(xiàn)并處理；手術前有癲癇、手術部位在中央回及顳葉附近者，術后應觀察有無癲癇發(fā)作，按醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物；對于突發(fā)癲癇發(fā)作的患者，除通知醫(yī)生、靜脈用藥外，首先要注意病人的呼吸，及時解除口腔及呼吸道梗阻加強基礎護理第二十一頁，共39頁。腦血管意外2第二部分第二十二頁，共39頁。腦血管意外出血性腦血管疾病引起缺血性腦血管疾病引起又稱腦卒中或中風，是一組以急性起病、局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病護理臨床思維基礎第二十三頁，共39頁。護理臨床思維歷程常見的腦血管意外有哪幾類腦血管意外患者急救的預期目標是什么腦血管意外患者應給予哪些緊急救治如何評價腦血管意外患者的治療效果如何預防腦血管意外的發(fā)生腦血管意外患者如何給予治療與護理第二十四頁，共39頁。護理臨床思維重點1.常見的腦血管意外有哪幾類腦出血腦內(nèi)動脈病變靜脈病變毛細血管病變小量出血時，血液僅滲透在神經(jīng)纖維之間，對腦組織破壞較少出血量較大時，血腫周圍腦組織可在數(shù)小時內(nèi)形成明顯的腦水腫、缺血和點狀微出血，血腫進一步擴大導致鄰近組織受壓、移位以至形成腦疝或引起嚴重的自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀第二十五頁，共39頁。殼內(nèi)出血腦出血腦室出血小腦出血腦橋出血臨床常見腦出血種類第二十六頁，共39頁。腦梗死神經(jīng)細胞膠質(zhì)細胞血管血液供應缺乏而發(fā)生壞死

腦梗死第二十七頁，共39頁。腦梗死------病理改變梗塞早期腦水腫12小時腦細胞壞死

2周

膠質(zhì)細胞增生肉芽組織形成

1-2個月

腦軟化灶

（腦梗塞病理：壞死期、吞噬期、機化期）2-5天

腦組織壞死明顯腦水腫達高峰

第二十八頁，共39頁。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦血管痙攣動脈粥樣硬化血液動力學異常短暫性腦缺血發(fā)作第二十九頁，共39頁。2.腦血管意外患者緊急救治的預期目標是什么啟動檢查派送轉(zhuǎn)運收入急診資料決策藥物基本生命支持進入醫(yī)院后救護急診的綠色通道流程最短時間給予治療第三十頁，共39頁。針對缺血性腦血管意外的患者，在發(fā)病3h之內(nèi)，無溶栓禁忌者，可靜脈使用組織型纖溶酶原激活劑，或尿激酶，給予溶栓治療。溶栓治療成功與否的關鍵是發(fā)病后到治療開始的時間，治療越早，效果越好，有文獻報道腦缺血6~12h內(nèi)，腦梗死的體積出現(xiàn)持續(xù)擴大，若能給予有效的治療，腦梗死的體積是可以縮小的2.腦血管意外患者應給予哪些緊急救治第三十一頁，共39頁。缺血患者，大多數(shù)的凝血功能正常，腦出血發(fā)生后，雖然在短時間內(nèi)破裂的動脈很快發(fā)生血液自凝而使出血終止，血腫不再擴大，但是有少數(shù)在72h內(nèi)仍在擴大，還有多發(fā)性腦出血的患者，常見于血液病、抗凝或溶栓治療后的患者。因此，一旦發(fā)生腦血管意外，一定要給予緊急救治，防止出現(xiàn)并發(fā)癥或者錯過了最佳的治療時機第三十二頁，共39頁。4.腦血管意外患者如何給予治療與護理腦出血患者醫(yī)療護理給予脫水藥物控制腦水腫，防止再出血。符合手術指征的患者應給予開顱清除血腫，對破入腦室者可行腦室穿刺或引流術，給予清除陳舊性血塊。同時可以應用止血藥，防止應激性潰瘍出血

第三十三頁，共39頁。注意監(jiān)測生命體征變化，維持正常的呼吸功能。使用大量脫水藥時，注意電解質(zhì)的變化。保持呼吸道通暢，給予床頭抬高15~30°，以減輕腦水腫的發(fā)生。做好并發(fā)癥的監(jiān)測，配合搶救

護理第三十四頁，共39頁。缺血性腦血管病患者醫(yī)療給予溶栓治療、抗凝治療、降纖治療、擴容治療、擴血管治療等治療方案注意監(jiān)測患者意識障礙、肢體癱瘓、吞咽障礙等問題，做好生命體征的監(jiān)測、營養(yǎng)支持，保持呼吸道通暢，防止并發(fā)癥的發(fā)生

護理第三十五頁，共39頁。TIA的患者醫(yī)療可選擇抗血小板聚集的藥物，或者選擇抗凝藥物或鈣拮抗劑，防止血管痙攣、增加血流量，改善微循環(huán)。針對可能存在的危險因素進行有效治療，對于頸動脈狹窄70%的患者，可考慮進行動脈內(nèi)膜剝脫術給予藥物治療后要觀察患者的眩暈情況，同時觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿道有無出血。要定時檢測凝血功能變化。護理操作要準確、迅速。抽血或穿刺后按壓時間要延長，減少瘀斑與血腫的發(fā)生護理第三十六頁，共39頁。5.如何評價腦血管意外患者的治療效果利用GCS評分來評價患者意識障礙程度，評分越高說明患者意識狀態(tài)恢復的越好

患者高血壓、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、偏癱等臨床癥狀好轉(zhuǎn)或恢復通過影像學判斷腦血管意外患者腦損傷面積的大小，來評價患者治療后的效果第三十七頁，共39頁。對于高危腦血管意外可能的患者，尤其對房顫、心臟病患者，可口服抗凝劑或抗血小板聚集劑預防對于健康人群做好保健與宣教，改善飲