舍曲林治療強迫癥

強迫癥歷史過去曾認為強迫癥（OCD）是一種發(fā)生率僅為0.05%的精神障礙。（Rudio,1953）在上個世紀80年代之前，對于強迫癥一直沒有較好的治療方法。以往主要用精神動力學(xué)派的理論來解釋強迫癥。第一頁，共44頁。強迫癥現(xiàn)狀近來的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)強迫癥是一個全世界范圍都很常見的精神障礙。隨著藥物治療的進展，療效大大改善。越來越多的腦影像學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、遺傳學(xué)、精神藥理學(xué)研究證實強迫癥是一個主要由生物學(xué)因素決定的疾病。第二頁，共44頁。強迫癥的流行病學(xué)進展患病率ECA，n=20681，發(fā)現(xiàn)強迫癥在成人中患病率為2.5%1。一項在全世界7個國家和地區(qū)的研究相當一致地發(fā)現(xiàn)，強迫癥在成人中患病率為1.9%-2.5%（除臺灣以外）2。青少年的患病率與成人接近，為1.9-2.1%3,4。其患病率在所有精神障礙中排名第四，僅次于恐懼癥、物質(zhì)依賴和重性抑郁障礙。年發(fā)病率約為1.11-1.18%2。1.Narrow,etal.ArchGenePsychiatry.2002,59:115-23;2.Weissman,etal.JClinPsychiatry.1994,55;3.Flamentetal.,1988;4.Reinherzetal.,1993第三頁，共44頁。強迫癥的流行病學(xué)進展性別絕大多數(shù)國家的研究均發(fā)現(xiàn)女性強迫癥患病率高于男性，性別比為100：112-118原因不明起病年齡大多數(shù)強迫癥患者起病于25歲以前。(Horwathetal.PsychiatryClinNorthAm.2000,23:493-507)第四頁，共44頁。強迫癥的流行病學(xué)進展共病強迫癥患者常共患以下精神障礙重性抑郁障礙（終生患病率67%）焦慮性障礙（總的終生患病率49%）社交恐懼癥（終生患病率25%）其他常見的共病還包括：酒濫用，單純恐懼和進食障礙第五頁，共44頁。強迫癥的流行病學(xué)進展：癥狀頻率強迫思維害怕污染（怕臟）：45%強迫性懷疑：42%要求對稱：31%害怕傷害自己或他人：28%與性有關(guān)的強迫思維：26%多種強迫思維：60%強迫行為檢查與核對：63%清潔：50%計數(shù)：36%反復(fù)詢問：31%多種強迫行為：48%Rasmussen,etal.JClinPsychiatry,1992第六頁，共44頁。強迫癥的治療

藥物治療為主

心理治療為輔

對極為難治的強迫癥才考慮手術(shù)治療第七頁，共44頁。強迫癥的治療藥物治療SSRI氯丙咪嗪其他：鋰鹽、SNRI、MAOI行為治療暴露治療聯(lián)合反應(yīng)預(yù)防精神分析ECT精神外科第八頁，共44頁。強迫癥的藥物治療SSRI治療強迫癥有效率為65-70%，患者容易耐受，故推薦SSRI為治療強迫癥的首選氯丙咪嗪療效確切，副作用多文拉法辛治療強迫癥有效。包括曾經(jīng)接受過SSRI治療無效的患者第九頁，共44頁。舍曲林用于OCD急性期的治療第十頁，共44頁。舍曲林治療OCD：12周內(nèi)固定劑量的研究研究目的舍曲林治療OCD的療效、安全性和最佳劑量研究設(shè)計11個中心，隨機安慰劑平行對照，雙盲，12周治療樣本324例無抑郁的OCD門診患者分組不同劑量舍曲林3個組（50，100和200mg/d），安慰劑組工具Y-BOCS,NIMH-OC,CGI-I,CGI-SGreistJetal.ArchGenPsychiatry1995;52:289–95第十一頁，共44頁。Y-BOCS評分的每周平均變化值

(ITT數(shù)據(jù)集)平均變化值p=0.007p=0.005舍曲林治療OCD：12周內(nèi)固定劑量的研究GreistJetal.ArchGenPsychiatry1995;52:289–95第十二頁，共44頁。Y-BOCSNIMH-OCCGI-SCGI-Ip=0.01p=0.006p=0.002p=0.02從基線到終點時的評分變化三個不同劑量的舍曲林治療組（包括50mg,100mg和200mg組）合成一組進行分析Y-BOCS=Yale-Brown強迫癥狀量表

NIMH-OC=美國國立精神衛(wèi)生研究院制定的強迫癥狀評定量表CGI-S=臨床大體量表-嚴重程度分量表

CGI-I=臨床大體量表-改善程度分量表(分值越高，臨床情況越嚴重)舍曲林治療OCD：12周內(nèi)固定劑量的研究GreistJetal.ArchGenPsychiatry1995;52:289-95第十三頁，共44頁。舍曲林治療OCD：12周內(nèi)不同加藥速度的比較研究目的比較舍曲林治療OCD時，不同加藥速度的療效和安全性研究設(shè)計單盲，隨機分組，12周治療樣本32例OCD，Y-BOCS評分>16分分組隨機分為2組，起始劑量均為50mg/d快速加藥組：5天內(nèi)加到150mg/d慢速加藥組：15天加到150mg/d工具Y-BOCSFilippoBogettoetal.EuropeanNeuropsychopharmacology12(2002)181–186第十四頁，共44頁。舍曲林治療OCD：12周內(nèi)不同加藥速度的比較**FilippoBogettoetal.EuropeanNeuropsychopharmacology12(2002)181–186

第十五頁，共44頁。舍曲林治療OCD：12周內(nèi)不同加藥速度的比較在開始治療第5天內(nèi)把舍曲林劑量加至150mg/d的患者，在第4周和第6周癥狀緩解更顯著，但隨著治療的進行，這一差異不再存在。兩組患者的不良反應(yīng)和脫漏率無顯著差異。FilippoBogettoetal.EuropeanNeuropsychopharmacology12(2002)181–186第十六頁，共44頁。舍曲林治療OCD：12周內(nèi)靈活加藥過程的研究研究目的舍曲林治療門診OCD患者的療效和安全性研究設(shè)計10個研究中心，雙盲，隨機，安慰劑對照，治療12周樣本167名中重度OCD患者分組隨機分為舍曲林組和安慰劑組。舍曲林起始劑量50mg/d，靈活加量，最大劑量200mg/d。工具Y-BOCS,NIMH-OC,CGI-I,CGI-SKronigetal.JournalofClinPsychopharm,1999第十七頁，共44頁。每周Y-BOCS評分平均變化值周數(shù)平均變化值舍曲林治療OCD：12周內(nèi)靈活加藥過程的研究Kronigetal.JournalofClinPsychopharm,1999-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456789101112**??**治療終點安慰劑舍曲林*p<0.05?p<0.001第十八頁，共44頁。舍曲林用于OCD的長期治療第十九頁，共44頁。舍曲林治療OCD：80周長期治療研究目的：舍曲林維持治療對于預(yù)防OCD復(fù)發(fā)的效果研究設(shè)計：21個中心，雙盲隨機安慰劑對照共治療80周，包括：52周單盲治療隨后對治療有效的患者進行28周雙盲治療*Koranetal.AmericanJournalofPsychiatry,2002第二十頁，共44頁。舍曲林治療OCD：80周長期治療樣本232例完成52周單盲舍曲林治療，且治療有效的OCD患者（來自649例OCD患者）分組這232例OCD患者被隨機分配至舍曲林治療組和安慰劑組，維持治療28周結(jié)局評估指標：復(fù)發(fā)率由于復(fù)發(fā)或療效不佳導(dǎo)致的停止治療的比例強迫癥狀的急性加重*Koranetal.AmericanJournalofPsychiatry,2002第二十一頁，共44頁。010203040患者%由于復(fù)發(fā)或者療效不佳而停止治療的比例OCD癥狀急性加重p=0.006p=0.001舍曲林(N=108)安慰劑(N=113)28周雙盲安慰劑對照研究結(jié)果舍曲林治療OCD：80周長期治療*Koranetal.AmericanJournalofPsychiatry,2002第二十二頁，共44頁。舍曲林治療OCD：80周長期治療結(jié)論：舍曲林長期維持治療可以預(yù)防強迫癥的復(fù)發(fā)，降低強迫癥狀急性加重的可能性由于復(fù)發(fā)或療效不佳而停止治療的比例小于10%第二十三頁，共44頁。舍曲林治療OCD：一項長達2年的研究51名經(jīng)過1年舍曲林治療并顯著改善的OCD患者接受了1年的維持治療在1年的維持治療內(nèi)Y-BOCS的評分進一步下降不良反應(yīng)沒有增加應(yīng)用舍曲林長期維持治療強迫癥安全，有效RasmussenS,etal.IntClinPsychopharmacol.1997Nov;12(6):309-16第二十四頁，共44頁。舍曲林治療OCD：一項為期一年的研究研究目的舍曲林長期治療OCD的療效、安全性和最佳劑量研究設(shè)計11個中心，隨機安慰劑平行對照，雙盲，52周治療樣本324例無抑郁的OCD門診患者分組不同劑量舍曲林3個組（50，100和200mg/d），安慰劑組工具Y-BOCS,NIMH-OC,CGI-I,CGI-SGreistJetal.IntClinPsychopharmacol.1995Jun;10(2):57-65

第二十五頁，共44頁。安慰劑對照雙盲研究：52周舍曲林組的不良反應(yīng)與安慰劑組并無顯著差異0Y-BOCS得分:

與基線比較的評分平均變化值舍曲林50-200mg

(N=240)安慰劑(N=84)舍曲林治療OCD：一項為期一年的研究-6-4-204812162024283236404448周數(shù)*************p≤0.001GreistJetal.IntClinPsychopharmacol.1995Jun;10(2):57-65

第二十六頁，共44頁。難治性強迫癥難治性強迫癥現(xiàn)在并沒有公認的定義有學(xué)者把難治性強迫癥定義為：3種SSRI類藥物足劑量，足療程（至少12周）治療后，YBOCS評分下降小于25%Denys.JClinPsychiatry.2002,63(8):700第二十七頁，共44頁。難治性強迫癥的特點與療效較好的強迫癥相比較，難治性強迫癥有以下特點：癥狀嚴重自知力差慢性病程較多合并雙相情感障礙、進食障礙、抑郁、酒或藥物濫用及精神分裂癥兩組年齡、發(fā)病年齡、性別、病程長短、癥狀類型等方面并無差別。Hollander.JClinPsychiatry.2002,63(sup6):20第二十八頁，共44頁。難治性強迫癥的治療增加SSRI劑量在SSRI的基礎(chǔ)上合用增效劑抗精神病藥物：氟哌啶醇，利培酮，奧氮平等碳酸鋰抗癲癇藥甲狀腺素抗抑郁藥：MAOI靜脈滴注氯丙咪嗪神經(jīng)外科手術(shù)治療：雙側(cè)扣帶回切斷術(shù)、邊緣白質(zhì)切斷術(shù)、內(nèi)囊前肢切斷術(shù)、尾狀下束切斷術(shù)第二十九頁，共44頁。對急性期治療無效的OCD患者采用高劑量

舍曲林治療的研究研究目的了解高劑量舍曲林治療對于常規(guī)劑量無效的OCD患者是否有效研究設(shè)計17個研究中心，隨機雙盲對照樣本66例接受單盲的舍曲林（50-200mg/d）治療16周無效的OCD患者分組隨機分組進入200mg/d舍曲林治療（常規(guī)劑量組）和250-400mg/d舍曲林治療（高劑量組）接受12周治療前者36例，后者30例29例常規(guī)劑量組和21例高劑量組完成12周治療Ninanetal.JClinPsychiatry2006；67：15-22第三十頁，共44頁。對急性期治療無效的OCD患者采用高劑量

舍曲林治療的研究Ninanetal.JClinPsychiatry2006；67：15-22****p<0.05第三十一頁，共44頁。對急性期治療無效的OCD患者采用高劑量

舍曲林治療的研究Ninanetal.JClinPsychiatry2006；67：15-22****p<0.05第三十二頁，共44頁。對急性期治療無效的OCD患者采用高劑量

舍曲林治療的研究高劑量舍曲林治療可以給常規(guī)劑量治療無效的患者帶來進一步的癥狀改善。同時，不良反應(yīng)并未顯著增加，停止治療的比例無差異。Ninanetal.JClinPsychiatry2006；67：15-22第三十三頁，共44頁。難治性強迫癥的治療加用抗精神病藥物，適用于伴有抽動障礙的強迫癥伴有雙相情感障礙的強迫癥加用碳酸鋰一些個案報道認為有效，但有雙盲研究發(fā)現(xiàn)無效加用抗癲癇藥物適用于伴有沖動行為的強迫癥加用甲狀腺素一項Meta分析認為有效，但另一項對照研究認為無效第三十四頁，共44頁。難治性強迫癥的治療總的來說，這些治療選擇缺乏足夠的證據(jù)支持其臨床廣泛應(yīng)用研究較少開放式研究和個案報道多，隨機對照雙盲研究少病例數(shù)較少結(jié)果矛盾機理不明聯(lián)合應(yīng)用藥物會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率第三十五頁，共44頁。舍曲林治療OCD和其他藥物的比較第三十六頁，共44頁。舍曲林和氯丙咪嗪治療OCD的比較Flament,Bisserbe,1997NIM:美國國立精神衛(wèi)生研究院制定的強迫癥狀評定量表HCGI:臨床大體量表-嚴重程度分量表

Y-BOCS:Yale-Brown強迫癥狀量表由于不良反應(yīng)而終止治療的患者終止治療的患者數(shù)p=0.050舍曲林

50–200mg氯丙咪嗪

50–200mg21(25.6%)5101520259(10.5%)到治療終點時的平均變化(%)舍曲林(n=86)氯丙咪嗪(n=81)p=0.02p=0.040–10–20–30–40–50 NIM HCGI Y-BOCSp=0.01第三十七頁，共44頁。舍曲林和氟西汀治療OCD的對比研究研究目的了解舍曲林和氟西汀治療OCD的療效和安全性研究設(shè)計隨機雙盲對照研究，治療24周樣本150例門診OCD患者，Y-BOCS≥17，NIMH-OC≥7分組氟西汀20-80mg/d治療組77例舍曲林50-200mg/d治療組73例工具Y-BOCSNIMH-OCRICHARDBERGERON,etal.J.CliniPsychopharmacology.VOL22/NO2,APRIL2002第三十八頁，共44頁。舍曲林和氟西汀治療OCD的對比研究RICHARD