腦卒中后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)策略

腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)以往看法：治療采用代償方式介入治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)幾乎無(wú)影響現(xiàn)有觀點(diǎn)：進(jìn)行多方面干預(yù)有一定效果未知性：哪些干預(yù)有效如何最好地將干預(yù)融入康復(fù)計(jì)劃中

許培培錢(qián)春怡第一頁(yè)，共42頁(yè)。運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)恢復(fù)的基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)最新療法制動(dòng)療法機(jī)器人輔助療法虛擬現(xiàn)實(shí)踏車(chē)訓(xùn)練肌電生物反饋療法功能性電刺激運(yùn)動(dòng)療法針刺療法藥物治療生長(zhǎng)因子和干細(xì)胞第二頁(yè)，共42頁(yè)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)起著重要作用這種恢復(fù)幾乎是發(fā)生在腦卒中后的早期并且恢復(fù)速度減慢，直至停止。它與受損程度相關(guān)，受損程度越深，預(yù)后越差。第三頁(yè)，共42頁(yè)。其中包括三種機(jī)制：半影區(qū)的恢復(fù)，神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能和腦的可塑性正常的腦部ct圖腦卒中后腦部ct圖

可見(jiàn)半影區(qū)第四頁(yè)，共42頁(yè)。腦的可塑性神經(jīng)元缺乏再生的能力，但神經(jīng)元間的聯(lián)系是可重建的，通過(guò)突觸的重新分布，臨近組織，大腦對(duì)側(cè)半球的同源區(qū)域取代等。收到患側(cè)肢體適用情況影響。第五頁(yè)，共42頁(yè)。最新的療法一·強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法：1對(duì)麻痹肢體進(jìn)行密集性的具有功能導(dǎo)向性鍛煉計(jì)劃2加上克制正常側(cè)肢體來(lái)強(qiáng)制使用患側(cè)肢體李歡許培培第六頁(yè)，共42頁(yè)。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)訓(xùn)練患側(cè)肢體同時(shí)不抑制對(duì)側(cè)肢體，可能會(huì)獲得相似的結(jié)果。同時(shí)指出其所獲得的功能提升在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)是耐用的有研究表明這個(gè)方法的關(guān)鍵在于高度的包涵“混合運(yùn)動(dòng)”的計(jì)劃，同時(shí)表明，納入“混合運(yùn)動(dòng)”的其他途徑可能會(huì)造成相似的結(jié)果。（由于大腦皮層可塑性的改變，這是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)）第七頁(yè)，共42頁(yè)。一些研究正在嘗試修改治療協(xié)議使得在臨床上被更廣泛的應(yīng)用。（why)這個(gè)方法的限制性包含需要手部和腕部的基本的殘余的運(yùn)動(dòng)的能力還要有一定的訓(xùn)練的強(qiáng)度。第八頁(yè)，共42頁(yè)。同時(shí)需要指出：一些臨床中心現(xiàn)在正在在沒(méi)有臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上向腦卒中患者提供CIMT但是基于這個(gè)方法的理論仍然沒(méi)有確定但現(xiàn)在也沒(méi)有足夠的證據(jù)表明CIMT是成熟的治療第九頁(yè)，共42頁(yè)。機(jī)器人輔助治療機(jī)器人可以被編程以完成運(yùn)動(dòng)的幫助甚至是抵制運(yùn)動(dòng)朝著一個(gè)目標(biāo)，以提供漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)。機(jī)器人可提供結(jié)合力和視覺(jué)反饋。第十頁(yè)，共42頁(yè)。機(jī)器人輔助康復(fù)治療最初是為了給上肢做檢查測(cè)試的。機(jī)電設(shè)備已被開(kāi)發(fā)用于下肢訓(xùn)練，這也可以最終被應(yīng)用到腦卒中幸存者身上.有跡象證明機(jī)器人輔助上肢康復(fù)訓(xùn)練提升了運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量第十一頁(yè)，共42頁(yè)。機(jī)理：“混合型練習(xí)”使得腦卒中患者更容易重復(fù)性的完成一個(gè)制定好的運(yùn)動(dòng)任務(wù)是由于大腦皮層可塑性的改變.與CIMT有相似特征。現(xiàn)有的訓(xùn)練上肢的機(jī)器設(shè)備主要提供運(yùn)動(dòng)部分的近端上肢訓(xùn)練，但為手和手指提供先進(jìn)的運(yùn)動(dòng)治療的設(shè)備還尚未形成第十二頁(yè)，共42頁(yè)。

中風(fēng)后機(jī)器人輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最終作用還有待決定，很可能取決于這個(gè)療法相對(duì)于更常規(guī)的訓(xùn)練方法的成本效益如何（經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑）。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。計(jì)算機(jī)創(chuàng)造的虛擬現(xiàn)實(shí)

什么是虛擬現(xiàn)實(shí)(VirtualReality)

"Reality"的含義是現(xiàn)實(shí)的世界,或現(xiàn)實(shí)的環(huán)境.所以,"VirtualReality"(虛擬現(xiàn)實(shí))的另一個(gè)名稱是"VirtualEnvironment"(虛擬環(huán)境).

單艷宇李歡第十四頁(yè)，共42頁(yè)。

特征:

immersion沉浸性

interaction交互性

imagination構(gòu)想性組成

虛擬世界生成設(shè)備

感知設(shè)備跟蹤設(shè)備人機(jī)交互設(shè)備

沉浸交互構(gòu)想第十五頁(yè)，共42頁(yè)。在康復(fù)工程與康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

肢體治療

生理治療作業(yè)治療

殘疾人功能輔助

認(rèn)知和心理治療

遠(yuǎn)程醫(yī)療

輔助治療

肢體治療

手部功能檢測(cè)系統(tǒng)

康復(fù)車(chē)

第十六頁(yè)，共42頁(yè)。VR相對(duì)傳統(tǒng)的干預(yù)訓(xùn)練方法的優(yōu)勢(shì):

1.提供多種治療場(chǎng)景和刺激,患者在安全的環(huán)境中進(jìn)行康復(fù)治療；

2.可根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)計(jì)治療過(guò)程,而且同樣的場(chǎng)景和任務(wù)可以重復(fù)進(jìn)行；

3.可以迅速得到治療效果的反饋信息,并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)。第十七頁(yè)，共42頁(yè)。踏車(chē)訓(xùn)練第十八頁(yè)，共42頁(yè)。部分輔助重量跑步機(jī)訓(xùn)練使用安全帶，通過(guò)更低的極限來(lái)減少下肢負(fù)重額度。第十九頁(yè)，共42頁(yè)。其他的研究發(fā)現(xiàn)激進(jìn)的步態(tài)訓(xùn)練用更傳統(tǒng)技術(shù)可能同樣有效。跑步機(jī)的速度似乎影響到這一技術(shù)的有效性;改進(jìn)的結(jié)果具有較高的跑步速度。下肢訓(xùn)練器材或機(jī)器設(shè)備的發(fā)展使這種類型的培訓(xùn)在未來(lái)更可行。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。肌電生物反饋肌電生物反饋，就是將病人的肌電信號(hào)反饋回儀器，而機(jī)器通過(guò)收集來(lái)的“信號(hào)”，控制電刺激輸出，在人體與機(jī)器之間形成反復(fù)的交流、反饋，如此“你來(lái)我往”之后，將這種生物反饋、認(rèn)知再學(xué)習(xí)及促進(jìn)本體感覺(jué)恢復(fù)的作用恢復(fù)腦卒中患者業(yè)已被雪藏的“殘存功能”，達(dá)到康復(fù)的目的。

宋羽曼單艷宇第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。肌電生物反饋的幾個(gè)變化，包括對(duì)運(yùn)針的利用提供位置反饋和力傳感器已被使用。這些做法都取得了進(jìn)展，但結(jié)果尚未定論。肌電生物反饋治療儀能重建大腦和癱瘓肌肉的功能聯(lián)系，充分調(diào)動(dòng)病人的積極性，促進(jìn)病人神經(jīng)功能的恢復(fù)。治療過(guò)程中，病人自己先用力收縮——儀器發(fā)出的電刺激——有功能活動(dòng)的肌肉收縮，循環(huán)往復(fù)……第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。

如此有意識(shí)的主動(dòng)訓(xùn)練對(duì)偏癱治療非常重要。通過(guò)肌電信號(hào)逐漸提高的“閾值”，使得病人自身的力量需不斷增強(qiáng)，目標(biāo)越來(lái)越高，離康復(fù)的“勝利目的地”也越來(lái)越近。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。功能性電刺激功能性電刺激已作為一種以提高中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能的手段來(lái)研究。一項(xiàng)薈萃分析和最近一次系統(tǒng)審查發(fā)現(xiàn)了功能性電刺激確實(shí)能改善腦卒中后肌力的證據(jù)。當(dāng)然，我們還需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)確定臨床上是否電刺激提供有意義的功能優(yōu)勢(shì)。第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。步態(tài)分析的功能性電刺激產(chǎn)品第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在腦卒中康復(fù)中，所提供練習(xí)數(shù)量的確定往往是基于資源的可用性和個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，而不是基于證據(jù)。加強(qiáng)了的醫(yī)院康復(fù)項(xiàng)目等級(jí)水平，比低級(jí)別的熟練的護(hù)理設(shè)施項(xiàng)目具有更好的功能上康復(fù)的結(jié)果。

余秋言宋羽曼第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。有一些證據(jù)表明，康復(fù)強(qiáng)度影響了結(jié)果，但這種關(guān)系的細(xì)節(jié)尚未得到充分研究。

所提供的鍛煉量的增加，可能有更大的治療下肢功能潛力；而增加常規(guī)上肢訓(xùn)練量數(shù)額似乎只有較小的功能上的影響。

第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。補(bǔ)充拓展

（1）力量訓(xùn)練：大量研究表明力量訓(xùn)練可以增強(qiáng)腦卒中患者的肌力（增加7~150%），但是尚未證明力量訓(xùn)練對(duì)患者功能性活動(dòng)和日常生活活動(dòng)能力的作用。

（2）強(qiáng)化訓(xùn)練：Allison等研究強(qiáng)化訓(xùn)練組與傳統(tǒng)治療組14-28天訓(xùn)練的結(jié)果，證明出院12周后強(qiáng)化組Berg平衡指數(shù)以及軀干控制能力提高幅度較大。

——摘自勵(lì)建安劉元標(biāo)《二十一世紀(jì)運(yùn)動(dòng)療法新進(jìn)展》第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。在中國(guó)，針刺被廣泛應(yīng)用于腦卒中之后。但是研究揭示了結(jié)果的沖突，并且一個(gè)近期的薈萃分析沒(méi)有發(fā)現(xiàn)整體效能的證據(jù)。在腦卒中后使用針刺的反應(yīng)一般是安全的。針

刺

療

法第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。補(bǔ)充拓展：——摘自王曉燕《分期針刺法治療腦卒中后偏癱的臨床觀察》

《素問(wèn)?調(diào)經(jīng)論》載﹕“血之與氣,并走于上,則為大厥,厥則暴,氣復(fù)反則生,不反則死?！闭f(shuō)明“氣血逆亂”及“血菀于上”是腦卒中發(fā)生的重要病機(jī)。腦卒中偏癱病位在腦,波及經(jīng)脈、經(jīng)筋與諸多臟器。腦卒中因病變部位、性質(zhì)、范圍不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),偏癱在各個(gè)不同時(shí)期病理改變不同,依據(jù)病程的長(zhǎng)短,在康復(fù)過(guò)程中同時(shí)采用分期針灸治療可以提高療效。第三十頁(yè)，共42頁(yè)。藥物治療

新思考——能否運(yùn)用藥物1.安非他明和有關(guān)興奮劑

安非他明是刺激劑的一種，能夠增加人的機(jī)敏性，暫時(shí)減輕疲勞感并增加攻擊性。用來(lái)治療氣喘，睡眠失常(嗜睡癥)與過(guò)動(dòng)癥狀的。錢(qián)春怡余秋言第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。2.多巴胺

由腦內(nèi)分泌，可影響一個(gè)人的情緒，多巴胺是一種神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，用來(lái)幫助細(xì)胞傳送脈沖的化學(xué)物質(zhì)。這種腦內(nèi)分泌主要負(fù)責(zé)大腦的情欲，感覺(jué)，將興奮及開(kāi)心的信息傳遞，也與上癮有關(guān)。第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。實(shí)驗(yàn)探究動(dòng)物研究提供的有趣的證據(jù)表明:1.安非他明可以提高運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)中風(fēng)的可能性2.多巴胺受體激動(dòng)劑已報(bào)告是有益的

3.性血清素再吸收抑制劑（SSRI）已發(fā)現(xiàn)可加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)選擇是否意味著我們可以成功地在人體上使用這些藥物？第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。挑戰(zhàn)——阻礙因素腦卒中后的恢復(fù)會(huì)遇到哪些挑戰(zhàn)呢？1.強(qiáng)制性使用患側(cè)肢體可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷怎樣解決：不超過(guò)在腦卒中的一個(gè)“安全”門(mén)檻

第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。重要引文之“安全門(mén)檻”TableofContentsStroke.2000;31:2984-2988

OriginalContributionsAlexanderW.Dromerick,MD;DorothyF.Edwards,PhD;MicheleHahn,MS/OTRBackgroundandPurpose—Motordysfunctionafterunilateraldeafferentationinprimatescanbeovercomebyrestrainingtheunaffectedlimb.Weaskedwhetheraconstraint-inducedmovement(CIM)programcouldbeimplementedwithin2weeksafterstrokeandwhetherCIMismoreeffectivethantraditionalupper-extremity(UE)therapiesduringthisperiod.Methods—Twenty-threepersonswereenrolledinapilotrandomized,controlledtrialthatcomparedCIMwithtraditionaltherapies.Ablindedobserverratedtheprimaryendpoint,theActionResearchArmTest(ARA).Inclusioncriteriawerethefollowing:ischemicstrokewithin14days,persistenthemiparesis,evidenceofpreservedcognitivefunction,andpresenceofaprotectivemotorresponse.DifferencesbetweenthegroupswerecomparedbyusingStudent’sttests,ANCOVA,andMann-WhitneyUtests.Results—Twentysubjectscompletedthe14-daytreatment.Twoadverseoutcomes,arecurrentstrokeandadeath,occurredinthetraditionalgroup;1CIMsubjectmetrehabilitationgoalsandwasdischargedbeforecompleting14inpatientdays.TheCIMtreatmentgrouphadsignificantlyhigherscoresontotalARAandpinchsubscalescores(P<0.05).DifferencesinthemeanARAgrip,grasp,andgrossmovementsubscalescoresdidnotreachstatisticalsignificance.UEactivitiesofdailylivingperformancewasnotsignificantlydifferentbetweengroups,andnosubjectwithdrewbecauseofpainorfrustration.Conclusions—AclinicaltrialofCIMtherapyduringacuterehabilitationisfeasible.CIMwasassociatedwithlessarmimpairmentattheendof