新病歷書寫規(guī)范與解讀

新版病歷書寫規(guī)范與解讀演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有94頁\編輯于星期六新版病歷書寫規(guī)范與解讀現(xiàn)在是2頁\一共有94頁\編輯于星期六序言

病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。當(dāng)前，隨著新形勢的變化，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的提出了嚴(yán)格的要求，如患者投訴、醫(yī)保檢查的不信任，特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。

現(xiàn)在是3頁\一共有94頁\編輯于星期六

從目前看來,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束,而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫的要求除了是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理外，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。《病歷書寫基本規(guī)范》自2002年衛(wèi)生部制定的以來，在試行中尚存在著一些問題如:具體細(xì)則的全國統(tǒng)一（各省市、各醫(yī)院都有自己的病歷書寫文本）、電子病歷的規(guī)范等，仍急待進(jìn)一步修訂完善及解決。為此，2009年衛(wèi)生部再次對病歷書寫規(guī)范加以補(bǔ)充完善，并于3月1日執(zhí)行。新規(guī)范結(jié)合了當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)中制定的。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范在另行制定中。

現(xiàn)在是4頁\一共有94頁\編輯于星期六一、病歷書寫的基本要求

1、五性一禁

真實(shí)性：真實(shí)、客觀。不能編造及想當(dāng)然

規(guī)范性：格式、書寫等要規(guī)范

準(zhǔn)確性：表述、語句、用字、標(biāo)點(diǎn)、病名準(zhǔn)確

及時(shí)性：按規(guī)定和要求的時(shí)間及時(shí)完成

完整性：不漏項(xiàng)、各資料完整

禁忌：刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼、字出格及垮行?，F(xiàn)在是5頁\一共有94頁\編輯于星期六

2、筆及墨水的選擇

藍(lán)黑水或炭素墨水筆……住院病歷、門急診病歷

圓珠筆（藍(lán)或黑）……復(fù)寫病歷資料

紅墨水筆（住院病歷）:上級(jí)醫(yī)生修改、簽名過敏藥物醫(yī)囑“取消、簽名”死亡最后一次搶救記錄（手寫病歷）化驗(yàn)單檢查陽性結(jié)果

現(xiàn)在是6頁\一共有94頁\編輯于星期六3、病歷完成時(shí)限要求

危重?。?小時(shí)內(nèi)完成入院記錄

（或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間）一般：

24小時(shí)內(nèi)完成

（盡可能在次日晨主治查房前完成）首次程錄8小時(shí)內(nèi)完成

急、危、重癥：記錄時(shí)間寫到時(shí)分

院內(nèi)會(huì)診：普通……48小時(shí)內(nèi)完成(部)、24h內(nèi)(本院)急會(huì)診……10鐘內(nèi)到場

會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄現(xiàn)在是7頁\一共有94頁\編輯于星期六3、病歷完成時(shí)限要求病情告知書：初次72小時(shí)內(nèi)、第二次7-10天手術(shù)記錄:

由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄:術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書寫出院記錄:

由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄:

由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡討論記錄:

于患者死亡后一周內(nèi)完成。

現(xiàn)在是8頁\一共有94頁\編輯于星期六4、修改：

寫錯(cuò)字句：在錯(cuò)字上劃雙線，

保留原有記錄清在楚、可辨旁空白處糾正

上級(jí)醫(yī)生修改：新規(guī)定上級(jí)修改病歷可不簽名

72小時(shí)完成

已取消：修改人簽全名（在下級(jí)醫(yī)生署名左側(cè)）注明修改日期（在簽名右下角）

每頁修改:3處以上或1處修改超過20字……重寫

嚴(yán)禁大段修改和補(bǔ)充！

現(xiàn)在是9頁\一共有94頁\編輯于星期六二、書寫注意點(diǎn)入院記錄（入院錄）：住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師寫入院病歷（大病史）：實(shí)習(xí)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師

入院24h后死亡：

完成入院記錄……死亡記錄等入院24h內(nèi)死亡：

可不寫入院記錄，要寫入院死亡錄他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表格填寫：逐項(xiàng)填寫，不留空格、無內(nèi)容者畫“/”每張記錄用紙必須填寫楣欄及頁碼告知委托書、各類知情同意書：以患者簽字或手印為證代簽字者要注明與患者的關(guān)系部分同意書要簽署意見現(xiàn)在是10頁\一共有94頁\編輯于星期六

書寫文字:簡化字——國家規(guī)定(新華字典為準(zhǔn))外文縮寫——世界通用慣例杜絕自造字,錯(cuò)別字各種檢查報(bào)告單：

按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘整齊（漏出xx醫(yī)院xx報(bào)告）

并在其頂端（左）注明日期及檢查項(xiàng)目，結(jié)果正常用蘭筆，異常用紅筆。以便查閱日期填寫：

一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時(shí)制,如15:00按年、月、日順序填寫(如2010.3.10.)急診、搶救等要記錄時(shí)分，疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作名稱:

書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》的規(guī)范要求現(xiàn)在是11頁\一共有94頁\編輯于星期六各種檢查報(bào)告單粘貼整齊、方便查閱現(xiàn)在是12頁\一共有94頁\編輯于星期六住院病歷書寫要求及內(nèi)容

現(xiàn)在是13頁\一共有94頁\編輯于星期六住院病歷記錄(完整的)

一般項(xiàng)目：?？魄闆r主訴輔助檢查現(xiàn)病史病歷小結(jié)既往史初步診斷

個(gè)人史入院診斷婚育修正診斷

月經(jīng)史補(bǔ)充診斷

家族史最后診斷體格檢查簽名日期入院記錄:無系統(tǒng)回顧及病歷小結(jié)病史體檢可簡明扼要、重點(diǎn)突出：現(xiàn)在是14頁\一共有94頁\編輯于星期六入院記錄首頁面填寫

要求：1，楣欄必填2，有項(xiàng)必真3，格式對齊

現(xiàn)在是15頁\一共有94頁\編輯于星期六一般項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)

1,姓名、年齡、性別與首頁一致2，地址:農(nóng)村寫到鄉(xiāng)、村。城市寫到？號(hào)？室3，職業(yè)：應(yīng)寫具體工種或工作4，籍貫：寫到省市（縣）外籍寫明國籍現(xiàn)在是16頁\一共有94頁\編輯于星期六主訴

要求：癥狀（或體征）＋時(shí)間（持續(xù)）強(qiáng)調(diào)（5點(diǎn)）：

1，簡明扼要：1－3個(gè)癥狀，20個(gè)字以內(nèi)發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天2，有多個(gè)癥狀時(shí)按時(shí)間先后順序記錄

活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周3,產(chǎn)生第一診斷

右下腹持續(xù)性疼痛一天……蘭尾炎

現(xiàn)在是17頁\一共有94頁\編輯于星期六4,不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀潰瘍病穿孔2天5，特殊……無癥狀查體發(fā)現(xiàn)體檢胸透發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天腫瘤病人再次入院無癥狀需化療、放療者

可記錄為：確診疾病＋時(shí)間＋治療次數(shù)

確診右肺上葉鱗癌3個(gè)月，行第3次化療

現(xiàn)在是18頁\一共有94頁\編輯于星期六錯(cuò)誤舉例

活動(dòng)后心悸氣短2年，加重一周數(shù)字寫法前后不一致

畏寒、發(fā)熱已3天

文字不精煉：如改為“畏寒、發(fā)熱3天”更顯精煉

因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月，加重1天入院

主訴既無癥狀又無體征

全身抽搐發(fā)作3次

主訴無時(shí)限，應(yīng)改為：反復(fù)抽搐2天

發(fā)作次數(shù)可在現(xiàn)病史中描述現(xiàn)在是19頁\一共有94頁\編輯于星期六患者有明顯癥狀，主訴不可寫“要求化療入院”

主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏,發(fā)熱,體溫38-39

0C,四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),伴輕咳,無痰,無畏寒、寒戰(zhàn)、今要求化療入院。更正主訴：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周?，F(xiàn)在是20頁\一共有94頁\編輯于星期六現(xiàn)病史

要求：圍繞主訴:心前區(qū)疼痛、咯血

時(shí)間先后：發(fā)生、誘因、發(fā)展、診治

系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏

陰性體征：鑒別診斷

客觀如實(shí)：忌主觀揣測、評論

分段敘述：多種疾病（較重要）現(xiàn)在是21頁\一共有94頁\編輯于星期六現(xiàn)病史書寫六要素(新規(guī))

1，起病情況：患病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因2，主要癥狀特點(diǎn)+病情變化：發(fā)生先后順序描述

3，伴隨癥狀4，診治經(jīng)過5，有鑒別的陰性癥狀、體征及一般情況6，其他疾病未愈：現(xiàn)病史另段述

現(xiàn)在是22頁\一共有94頁\編輯于星期六既往史

1，一般健康狀況5，手術(shù)外傷史2，疾病史6，輸血史3，傳染病7，食物或藥物過敏史4，預(yù)防接種史8，系統(tǒng)回顧(大病史)

個(gè)人史

1，出生地5，居住條件2，居留地6，生活習(xí)慣3，煙酒藥物嗜好7，冶游史4，職業(yè)與工作條件

現(xiàn)在是23頁\一共有94頁\編輯于星期六

婚姻史：婚否、結(jié)婚年齡、配偶情況、有無子女

月經(jīng)史:如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡、痛經(jīng)等，有固定的記錄格式

生育史:妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)計(jì)劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病

家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）

類似疾病遺傳疾病

現(xiàn)在是24頁\一共有94頁\編輯于星期六體格檢查書寫內(nèi)容：

1，生命體征：體溫脈率呼吸血壓

（獨(dú)行寫）2，一般情況

A，神志、發(fā)育、營養(yǎng)、檢查配合與否等情況B，皮膚色澤、有否黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣C，淺表淋巴系統(tǒng)

3，檢查部位：（順序填寫望.觸.叩.聽）

頭部→頸部→胸部→腹部→會(huì)陰部→肛門→四肢脊椎→神經(jīng)系統(tǒng)

現(xiàn)在是25頁\一共有94頁\編輯于星期六體格檢查要求：光線充分體位舒適防止受涼手法輕巧態(tài)度和藹系統(tǒng)全面循序進(jìn)行重點(diǎn)突出現(xiàn)在是26頁\一共有94頁\編輯于星期六錯(cuò)例：體查記錄

T37.5℃R21次/分BP100/60mmHgHR90次/分發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大,頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如,氣管居中，甲狀腺無腫大。現(xiàn)在是27頁\一共有94頁\編輯于星期六

1，T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。HR應(yīng)改為P2，皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對消化道出血是重要的陰性體征，不能一帶而過。3，頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4，體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再返回至頸部。改錯(cuò)：

現(xiàn)在是28頁\一共有94頁\編輯于星期六輔助檢查書寫內(nèi)容:

入院前重要檢查（與本病診斷有關(guān)）要求：

1,標(biāo)題（輔助檢查）……獨(dú)立一行2,注明……日期、醫(yī)院、檢查項(xiàng)目、結(jié)果

檢查號(hào)（新增）

3,無資料………寫空缺。例：2009年7月5日中山醫(yī)院肝功能報(bào)告（檢查號(hào)為6754）：

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）200單位現(xiàn)在是29頁\一共有94頁\編輯于星期六病史小結(jié)（大病史需要）

要求：（100——300字）簡明扼要病史要點(diǎn)陽性結(jié)果陰性結(jié)果有關(guān)檢驗(yàn)現(xiàn)在是30頁\一共有94頁\編輯于星期六診斷及簽名

初步診斷：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫病名，后記其它

最后診斷：主治醫(yī)師審查簽名確診日期現(xiàn)在是31頁\一共有94頁\編輯于星期六

診斷提醒:疾病名稱填寫要確切規(guī)范!例：冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

慢支急發(fā)慢性支氣管炎急性發(fā)作

腦梗腦梗塞或腦梗死現(xiàn)在是32頁\一共有94頁\編輯于星期六診斷方面幾點(diǎn)說明及有關(guān)概念1，某些疾病診斷盡可能有：

a，病因、解剖、功能、并發(fā)病診斷

風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動(dòng)病因診斷二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全解剖診斷左、右室增大病理診斷心功能Ⅲ級(jí)功能診斷（病生診斷）心房纖顫并發(fā)癥診斷

b，疾病分型、分期診斷

慢性支氣管炎喘息型急性發(fā)作期高血壓病3級(jí)極高危2，診斷不明者：癥狀＋待查必須要有1~2個(gè)可能性診斷發(fā)熱待查變應(yīng)性亞??？

現(xiàn)在是33頁\一共有94頁\編輯于星期六3，初步診斷：入院時(shí)一律寫初步診斷，寫在入院病歷未頁右側(cè)，由書寫入院病史者簽名4，入院診斷：是指病人入院后由主治醫(yī)生首次查房所確定的診斷，必須48小時(shí)內(nèi)完成，簽名并注明日期時(shí)間。在頁面中線左側(cè)5，修正診斷：是指對入院第一診斷重新確定的修正診斷

補(bǔ)充診斷：是指診療過程中新發(fā)現(xiàn)的診斷本院規(guī)定：二者寫在頁面左側(cè)，住院醫(yī)生書寫并簽名，主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期6，最后診斷（出院診斷）：在頁面左側(cè)，出院時(shí)書寫

住院醫(yī)生書寫并簽名，主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期7，左側(cè)排列順序：1，入院診斷2，修正診斷3，補(bǔ)充診斷4，最后診斷現(xiàn)在是34頁\一共有94頁\編輯于星期六診斷范例現(xiàn)在是35頁\一共有94頁\編輯于星期六例如:外科系統(tǒng)

一位三小時(shí)前因車禍傷的患者,入院時(shí)深昏迷,呼吸困難,鼻翼煽動(dòng)，血壓80/50mmHg,左側(cè)頭部有裂傷及出血,左側(cè)瞳孔6mm,右側(cè)3mm,右胸中部可捫及皮下氣腫及骨擦音,右胸扣診濁音及呼吸音弱,可聞干濕性羅音.頭顱CT提示顱骨骨折,硬腦膜外血腫,胸片提示右第6-9肋骨折及液氣胸，腹部軟，右巴氏征陽性。1.該病人是什么病?2.如何寫其診斷?(診斷書寫的要求)現(xiàn)在是36頁\一共有94頁\編輯于星期六初步診斷一、重度顱腦外傷1.腦挫裂傷,硬腦外血腫2.顱骨骨折3.頭皮裂傷二、胸外傷1.右第6-9肋骨折2.右液氣胸(診斷書寫的要求)

三、外傷性休克現(xiàn)在是37頁\一共有94頁\編輯于星期六門診病歷書寫的基木格式

1、就診日期、科室。2、主訴3、現(xiàn)病史4、過去病史5、體格檢查與輔助檢查結(jié)果6、診斷(右下方寫)7、診治意見8、醫(yī)師簽名初診：六有一簽名復(fù)診：五有一簽名(無過去史)現(xiàn)在是38頁\一共有94頁\編輯于星期六急診留觀記錄（新規(guī)）記錄內(nèi)容：

病情變化診療措施患者去向遇危重?fù)尵葏⒄兆≡翰v搶救記錄

現(xiàn)在是39頁\一共有94頁\編輯于星期六各種記錄書寫要求現(xiàn)在是40頁\一共有94頁\編輯于星期六一、病程記錄首次病程記錄

1，由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫2,一般……8小時(shí)之內(nèi)完成急診、搶救……結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)時(shí)間

3，需另頁書寫……先寫時(shí)間與日期

同行適中位置中寫：首次病程記錄4，內(nèi)容：病例特點(diǎn)

擬診討論(診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷)（２個(gè)或以上疾鑒別?。褐С贮c(diǎn)、不支持點(diǎn)）診療計(jì)劃

現(xiàn)在是41頁\一共有94頁\編輯于星期六首次病程記錄錯(cuò)誤例舉2009.7.511:30

Am首次病程錄

患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點(diǎn)，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟,肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou,感染性心內(nèi)膜炎,準(zhǔn)備做血培養(yǎng),心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療,觀察體溫變化,待檢查結(jié)果出來再定特殊治療方案。張XX現(xiàn)在是42頁\一共有94頁\編輯于星期六改錯(cuò)：首次病程記錄沒有按要求內(nèi)容及格式記錄：病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷、診療計(jì)劃及措施

現(xiàn)在是43頁\一共有94頁\編輯于星期六日常病情記錄強(qiáng)調(diào)1，入院3天內(nèi)（杜絕三級(jí)查房雷同）

每日記錄一次，包括首次病程記錄

第二天有主治查房記錄

術(shù)后病人連續(xù)記錄三天病程錄2，入院三天后：

Ⅰ級(jí)護(hù)理（危、重）……隨時(shí)或每日至少1次Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理（病情穩(wěn)定者）……3天1次

(Ⅲ級(jí)護(hù)理（慢性病人）……5天1次

已取消)

3，一周內(nèi)應(yīng)有主任查房記錄，每份病歷至少有一次記錄.現(xiàn)在是44頁\一共有94頁\編輯于星期六

4，轉(zhuǎn)科記錄……轉(zhuǎn)科后要有主任查房錄5，手術(shù)記錄……外援教授主刀，可由本院第一助手書寫應(yīng)有手術(shù)者簽名，24小時(shí)內(nèi)完成6，術(shù)后首次病程記錄…...術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻完成7，輸血記錄…...要連續(xù)3天記錄有無不良反應(yīng)8，階段小結(jié)……階段小結(jié)后第二天要有主任查房9，出院小結(jié)……出院前1天要有病程記錄出院前要有上級(jí)醫(yī)生查房錄24小時(shí)內(nèi)完成10，死亡記錄……經(jīng)治醫(yī)生當(dāng)日完成，手寫病歷用紅筆

上級(jí)醫(yī)生審查簽名

死亡記錄時(shí)間應(yīng)到分鐘現(xiàn)在是45頁\一共有94頁\編輯于星期六日常病程記錄錯(cuò)誤舉例2009.5.611:20AM

病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時(shí)作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送檢結(jié)果，李凡他＋、細(xì)胞數(shù)4500個(gè)/L，N22%，L78%,下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。張XX現(xiàn)在是46頁\一共有94頁\編輯于星期六改錯(cuò)：1,胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄，包括操作過程，病人反應(yīng)2,實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應(yīng)加以分析3,作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應(yīng)說明更改理由現(xiàn)在是47頁\一共有94頁\編輯于星期六麻醉術(shù)前仿視記錄(新)定義：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評估

內(nèi)容：一般項(xiàng)目、簡要病史及相關(guān)輔助檢查、擬行手術(shù)方式、麻醉方式及適應(yīng)癥，麻醉注意事項(xiàng)、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名、日期

要求：可另立單頁或在病程錄中記錄

現(xiàn)在是48頁\一共有94頁\編輯于星期六手術(shù)安全核查記錄(新)定義：是指患者在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前參加人員：手術(shù)醫(yī)師+麻醉醫(yī)師+巡回護(hù)士記錄內(nèi)容：身份證、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品、血型、用血量

要求：三方核對、確認(rèn)簽字現(xiàn)在是49頁\一共有94頁\編輯于星期六手術(shù)清點(diǎn)記錄(新)

定義：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等記錄。

內(nèi)容:患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、敷料要求：手術(shù)結(jié)束后即刻完成、另頁書寫現(xiàn)在是50頁\一共有94頁\編輯于星期六麻醉術(shù)后訪視記錄(新)定義：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容：一般項(xiàng)目、病案號(hào)、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管要求：可另單頁，也可在病程錄中記錄。麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期

現(xiàn)在是51頁\一共有94頁\編輯于星期六有創(chuàng)診療操作記錄(新)

(如胸穿、腹穿等)要求：操作完成后即刻書寫內(nèi)容：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟操作結(jié)果、患者一般情況、記錄過程是否順利、用無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、操作醫(yī)師簽名?，F(xiàn)在是52頁\一共有94頁\編輯于星期六二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：主治：首次……48小時(shí)內(nèi)完成主任：一周內(nèi)完成、首行要在日期和時(shí)間后…….

用紅墨水筆或印章注明：姓名和職稱內(nèi)容：

主治、主任首次查房要有：

補(bǔ)充病史及體征（病例特點(diǎn)），診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及下一步診療計(jì)劃的意見。

以后查房：病情分析及診療意見。

避免……同意診斷、治療等無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。

現(xiàn)在是53頁\一共有94頁\編輯于星期六上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄錯(cuò)誤舉例今天陳XX副主任醫(yī)師查房，病人自覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認(rèn)為目前的診斷治療合理，故同意目前處理。張XX現(xiàn)在是54頁\一共有94頁\編輯于星期六改錯(cuò)

1，上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄太簡單，已成為病程記錄2，沒有補(bǔ)充詢問病史，體格檢查，3，沒有對診斷、鑒別、治療的分析具體記錄，不能以總結(jié)性、提綱式的記錄?，F(xiàn)在是55頁\一共有94頁\編輯于星期六四、搶救記錄概念：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄要求：

經(jīng)治醫(yī)生書寫，上級(jí)醫(yī)生補(bǔ)充、修改、審簽？搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救無效死亡者，其最后一次搶救記錄用紅筆寫（手寫）記錄內(nèi)容：

1，病情變化經(jīng)過、搶救時(shí)間及措施、搶救結(jié)果3，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員的姓名及職稱4，記錄搶救時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)到分鐘現(xiàn)在是56頁\一共有94頁\編輯于星期六錯(cuò)誤例舉：搶救記錄上午9時(shí)病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救，9：35Am死亡。張XX現(xiàn)在是57頁\一共有94頁\編輯于星期六改錯(cuò)

搶救記錄已成為病情記錄的

單獨(dú)內(nèi)容1，沒有詳細(xì)記錄病情變化情況2，搶救時(shí)間，措施，用藥劑量，途徑，效果記錄不詳3，無參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務(wù)等現(xiàn)在是58頁\一共有94頁\編輯于星期六五、危重病人主任查記錄內(nèi)容：病危病人要求：下病危醫(yī)囑起3天內(nèi)，每天有主任查房記錄病危未停、每周要有主任查房記錄格式及內(nèi)容：分別以小標(biāo)題的形式記錄首次查房：病例特點(diǎn)診診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則

當(dāng)前主要矛盾解決主要矛盾的途徑、措施和方法注意事項(xiàng)以后查房:當(dāng)前主要矛盾解決主要矛盾的途徑、措施和方法治療過程中注意事項(xiàng)

現(xiàn)在是59頁\一共有94頁\編輯于星期六六、病例討論記錄疑難危重病例討論記錄記錄內(nèi)容：

1，時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、討論內(nèi)容、參加姓名與職稱2,程序：病例介紹、討論意見、主持人小結(jié)意見(新)3，記錄醫(yī)生簽名日期

要求：

1，討論前必須有主任醫(yī)師查房記錄2,由科主任或副主任醫(yī)生主持，3,必須有3名醫(yī)師以上發(fā)言4,詳細(xì)討論內(nèi)容記錄在科室病例記錄本中5，結(jié)論性內(nèi)容簡要記在病程錄上，有爭義的不要記6，在首行日期時(shí)間同行后方適中位子寫：疑難危重病人討論記錄

現(xiàn)在是60頁\一共有94頁\編輯于星期六術(shù)前病例討論概念：指因患者病情較重、手術(shù)難度大及新技術(shù)、致殘手術(shù)等，對將要實(shí)施的手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所做的討論。記錄內(nèi)容：1，時(shí)間地點(diǎn)、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、

具體討論意見及主持人小結(jié)意見。2，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。要求：1,由科主任或副主任醫(yī)生主持，必要時(shí)請領(lǐng)導(dǎo)參加2,詳細(xì)內(nèi)容記在科室專備記錄本上3,結(jié)論性內(nèi)容簡要記在病程錄中

現(xiàn)在是61頁\一共有94頁\編輯于星期六死亡討論記錄：

內(nèi)容：日期、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、病例介紹(病情變化及搶救經(jīng)過)、

具體討論意見(死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等)

主持人小結(jié)意見。要求：1,一周內(nèi)完成（尸解除外）2,由科主任或副主任醫(yī)生主持3人以上發(fā)言3，結(jié)論性意見簡要記在病程錄上4,記錄時(shí)不另立專頁，并在記錄的時(shí)間同行后方適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。

現(xiàn)在是62頁\一共有94頁\編輯于星期六七、醫(yī)院感染調(diào)查記錄

要求：1，入院當(dāng)天完成一般項(xiàng)目的填寫2，及時(shí)填寫易感因素及侵襲性操作3，發(fā)現(xiàn)院感，立即做病源學(xué)檢查及時(shí)填單4，出院時(shí)完成未填寫內(nèi)容并簽名現(xiàn)在是63頁\一共有94頁\編輯于星期六

八、醫(yī)囑

強(qiáng)調(diào)：1，醫(yī)囑不準(zhǔn)代簽名2，醫(yī)囑不得涂改，需取消時(shí)，應(yīng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后重疊書寫“取消”字樣，并簽名及注明日期、時(shí)間。3，書寫要規(guī)范。如：頭孢他定2.0g4，抗生素不要超權(quán)使用、使用前要送檢培養(yǎng)及藥敏5,藥物過敏試驗(yàn)陽性者在括號(hào)內(nèi)劃紅色“+”號(hào)，陰性者在括號(hào)內(nèi)劃藍(lán)色“-”號(hào)?，F(xiàn)在是64頁\一共有94頁\編輯于星期六九、有列情況之一即為丙級(jí)病歷1，死亡病歷無死亡記錄、無死亡討論2，無出院錄，入院錄、病程記錄、危重患者無搶救記錄。3，無醫(yī)囑單。4，無術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄。5，手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表。6，病?；颊邿o特護(hù)記錄單。7，病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。8，病歷質(zhì)量檢查評分＜75分現(xiàn)在是65頁\一共有94頁\編輯于星期六十、新病歷書寫規(guī)范解讀

此次《病歷書寫基本規(guī)范》是在2002年試行版的基礎(chǔ)上制定的，總體上變化不大，但在一些細(xì)節(jié)上有改變，其特點(diǎn)如下：

1.強(qiáng)化法律意識(shí)。在原有的手術(shù)同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書，之上追加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書。語言修辭方面也有所變更，比如“由其關(guān)系人簽字”改為“由其授權(quán)人簽字”。

2.充實(shí)了新的內(nèi)容。如疑難病例討論記錄，死亡病例討論記錄，增加了“主持人小結(jié)意見”；會(huì)診記錄增加“…..記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況”；“輔助檢查”如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)該寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，新規(guī)要求加上檢查號(hào)等等。

現(xiàn)在是66頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀

3，補(bǔ)充了遺漏。在既往史中，多出“食物”過敏史，應(yīng)是舊規(guī)遺漏的項(xiàng)目。初步診斷里提出“對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷?！?/p>

4，強(qiáng)調(diào)了時(shí)效性。如會(huì)診記錄，增加了由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。時(shí)間要求很具體。

現(xiàn)在是67頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀

新舊規(guī)范的差異名稱

新規(guī)

舊規(guī)

新比舊多

文字（個(gè)）

8262

5792

2470

條款（條）

38

31

7

章程（章）

5

3

2

記錄（條）

35

25

10

同意書（份）

4

2

2現(xiàn)在是68頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀1、增加了時(shí)間、日期書寫規(guī)范。

新版第9條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。解讀：

此條，各省規(guī)（省的病歷書寫規(guī)范）都有。2002年遼寧就已規(guī)定24小時(shí)制，而安徽還是12小時(shí)制，還要醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)寫上上午（Am）或下午(Pm)等。此條規(guī)刪繁就簡，統(tǒng)一到24小時(shí)制上來。不要小看這個(gè)規(guī)定，它能為醫(yī)師挽回許多寶貴的時(shí)間，并使醫(yī)囑頁面干凈可辨而規(guī)范?，F(xiàn)在是69頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀

2,上級(jí)修改下級(jí)病歷可不簽名

舊規(guī)：第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

新規(guī)：第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

現(xiàn)在是70頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀

解讀：

按照新的規(guī)定，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員對病歷進(jìn)行修改，可不簽名、不注明時(shí)間。更重要的是，即便是上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對病歷進(jìn)行“修改”，在法律也是不承擔(dān)責(zé)任的，甚至被認(rèn)為是合理的，因?yàn)樾乱?guī)沒有對修改時(shí)間提出標(biāo)注要求?，F(xiàn)在是71頁\一共有94頁\編輯于星期六

新病歷書寫規(guī)范解讀

3，刪除大量一般護(hù)理記錄，一般患者護(hù)理可不記入病歷

舊規(guī)：第三十三條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

新規(guī)：第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容第23款：病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

現(xiàn)在是72頁\一共有94頁\編輯于星期六

新病歷書寫規(guī)范解讀

解讀:

1，新規(guī)定縮小了護(hù)理記錄的范圍，只記錄危重、病危患者的護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄會(huì)寫在護(hù)理記錄本上，但“一般護(hù)理記錄”將不再是病歷的組成部分。2，這一改動(dòng)的結(jié)果是，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印客觀病歷，但一般護(hù)理記錄不屬于病歷，病人也就無法復(fù)印了。沒有一般患者護(hù)理記錄，患方就少了一個(gè)重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，如果沒有一般患者護(hù)理記錄，將很難發(fā)現(xiàn)錯(cuò)在哪里?，F(xiàn)在是73頁\一共有94頁\編輯于星期六

新病歷書寫規(guī)范解讀

4,打印病歷需醫(yī)生手寫簽名(改變了天書、可在后臺(tái)被修改)

舊規(guī)：無相應(yīng)規(guī)定

新規(guī)：第三十一條打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。現(xiàn)在是74頁\一共有94頁\編輯于星期六

新病歷書寫規(guī)范解讀

解讀：此前在很多醫(yī)院的打印病歷中，應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員簽名的地方都是打印名字，現(xiàn)在新規(guī)必須由醫(yī)務(wù)人員親筆簽名，這是具有進(jìn)步意義的。

新規(guī)特別提出了打印病歷是在Wods及WPS文檔軟件平臺(tái)上建立的，在醫(yī)療糾紛中，病歷要保證原始性和唯一性，但這兩種文檔并不具有這兩個(gè)特點(diǎn)，完全可以通過后臺(tái)技術(shù)處理來修改日期，甚至可以通過覆蓋刪除，使醫(yī)療記錄完全不留痕跡的被修改?，F(xiàn)在是75頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀5，搶救患者院長可代簽知情書(遇重患醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn))

新規(guī)：第十條規(guī)定：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

解讀：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或院長為保護(hù)患者生命而簽字搶救，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院還需承擔(dān)無限責(zé)任?，F(xiàn)在是76頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀6，知情同意書患者不僅簽字還要簽意見新規(guī)：第23條規(guī)定，手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名，并增加了第24條——麻醉同意書和第25條——輸血治療知情同意書，均需患者簽署意見并簽名。新版第26條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。解讀通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見，應(yīng)該說新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。現(xiàn)在是77頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀

7，手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查知情同意書要親自簽字

新規(guī)：第22條(十一)規(guī)定，術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)?！⒂涗浭中g(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

解讀術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對患者進(jìn)行面對面的接觸，這是針對很多專家術(shù)前不看患者而直接上手術(shù)臺(tái)規(guī)定的。

現(xiàn)在是78頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀

新規(guī)：第23條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的醫(yī)師簽名細(xì)化為經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。

解讀：這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，而必須自己也要參與。

現(xiàn)在是79頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀8，增加了病情告知規(guī)范三項(xiàng)內(nèi)容：麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危重通知書。

解讀：上述新增加的規(guī)范事實(shí)上在實(shí)踐中早已經(jīng)實(shí)施，只不過新版規(guī)定對其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已。現(xiàn)在是80頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀9，增加了病程記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容：

有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄。解讀：

加強(qiáng)了有創(chuàng)診療操作、手術(shù)、麻醉前后的醫(yī)療安全性

現(xiàn)在是81頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀10，手術(shù)清點(diǎn)器械須護(hù)士簽名。

解讀：

新《規(guī)范》要求，手術(shù)清點(diǎn)由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，須對術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)核對，并有巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名?，F(xiàn)在是82頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀

11，新版對住院病歷書寫內(nèi)容及要求更加詳細(xì)、嚴(yán)格、規(guī)范，新規(guī)：對第三章第十八條入院記錄中的現(xiàn)病史，個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史，第二十二條病程記錄中的首次病程記錄，會(huì)診記錄的書寫都作了具體的要求。

解讀：這些條款多與“省級(jí)舊規(guī)”的具體要求相近似。如現(xiàn)病史，個(gè)人史，婚育史、家族史，首次病程記錄等都加入了與省級(jí)規(guī)范相似的進(jìn)一步說明?，F(xiàn)在是83頁\一共有94頁\編輯于星期六新病歷書寫規(guī)范解讀12，豐富門急