與全膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)的髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥

與全膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)的髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥第1頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三主要內(nèi)容與全膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)的髕骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥髕骨未置換1髕骨的血供3髕骨假體松動(dòng)5髕骨撞擊綜合征7髕骨軌跡不良2髕骨骨折4髕骨假體磨損6經(jīng)髕骨發(fā)育不良的準(zhǔn)備8第2頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨置換發(fā)展20世紀(jì)70年代末：獲得統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)所有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，均做髕骨置換，而不考慮其術(shù)中的具體情況或表現(xiàn)。1974年：第一次有假體設(shè)計(jì)提供髕骨置換，股骨假體有滑車(chē)翼，髕骨假體為有多種可選擇的聚乙烯假體。1973年：絕大部分假體設(shè)計(jì)不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車(chē)。髕骨是否需要置換是人工全膝關(guān)節(jié)置換一個(gè)持續(xù)爭(zhēng)論的話題之一一、髕骨未置換引起的疼痛1973年：絕大部分假體設(shè)計(jì)不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車(chē)。1973年：絕大部分假體設(shè)計(jì)不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車(chē)。1973年：絕大部分假體設(shè)計(jì)不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車(chē)。第3頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4髕骨軌跡不良原因：※下肢殘留外翻畸形1、非炎癥性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎需要行髕骨置換）2、影像學(xué)檢查示髕股關(guān)節(jié)間隙存在、對(duì)位良好。3、術(shù)中髕骨軟骨面無(wú)裸露象牙骨質(zhì)。4、髕骨無(wú)須置換，但必須考慮股骨假體滑車(chē)翼的幾何形狀對(duì)髕股關(guān)節(jié)的影響。5、理想的不做髕骨置換的指證：年輕、體重大、活動(dòng)量大的男性病人。文獻(xiàn)報(bào)道符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)：不做髕骨置換后的10年生存率為97%一、髕骨未置換引起的疼痛髕骨不需置換的指證：

第4頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨軌跡不良原因：※下肢殘留外翻畸形TKA術(shù)后下肢外翻常常是股骨假體過(guò)度外翻放置所致。這種情況在股骨遠(yuǎn)端截骨髓內(nèi)定位時(shí)最常發(fā)生。如果髓內(nèi)導(dǎo)桿的進(jìn)針點(diǎn)偏外，股骨遠(yuǎn)端截骨后股骨外翻角度較導(dǎo)向器顯示的外翻角度大，增大了Q角，促使髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡外移。二、髕骨軌跡不良第5頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨軌跡不良原因：※股骨假體過(guò)度外翻放置

股骨假體外翻放置后，使得股骨滑車(chē)翼的近端大部分偏向內(nèi)側(cè)，以至于髕骨即便在膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)也不在股骨滑車(chē)的中心位。即使術(shù)者通過(guò)脛骨假體的內(nèi)翻放置來(lái)抵消股骨假體外翻的放置，以保證下肢的總體力線正常，但是股骨假體外翻還是會(huì)對(duì)髕骨軌跡產(chǎn)生影響。二、髕骨軌跡不良第6頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨軌跡不良原因：※髕骨高位髕骨高位同樣會(huì)影響其軌跡。在這種情況下，膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，髕骨位于股骨假體滑車(chē)翼頂端的較上方，屈膝時(shí)可能發(fā)生髕骨進(jìn)入股骨滑車(chē)凹槽不順暢。如果股骨假體滑車(chē)翼淺又窄，則進(jìn)一步加重這種髕骨滑動(dòng)的困難。二、髕骨軌跡不良第7頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨軌跡不良原因：※假體放置旋轉(zhuǎn)不良股骨或脛骨假體的內(nèi)旋放置可導(dǎo)致髕骨軌跡不良。在股骨側(cè)，股骨假體的內(nèi)旋放置使得股骨滑車(chē)凹槽內(nèi)移，偏離了髕骨的自然位置。這可能過(guò)高估計(jì)了股骨假體內(nèi)旋對(duì)髕骨軌跡不良的影響。依據(jù)股骨假體的幾何形態(tài)，股骨假體旋轉(zhuǎn)3°會(huì)造成股骨滑車(chē)凹槽1mm的移位。因此，影響與否取決于股骨假體內(nèi)旋的程度。二、髕骨軌跡不良第8頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三股骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線

盡管股骨假體的旋轉(zhuǎn)確實(shí)會(huì)影響髕骨軌跡，但股骨假體的自身旋轉(zhuǎn)對(duì)髕骨軌跡的影響并沒(méi)有像文獻(xiàn)報(bào)道的那么嚴(yán)重。股骨假體旋轉(zhuǎn)的重要性主要在于其有助于使屈曲間隙對(duì)稱。二、髕骨軌跡不良第9頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨軌跡不良原因：※髕骨過(guò)厚髕骨過(guò)厚也會(huì)加重軌跡不良，這主要是由于縮短了股四頭肌總的行程所致。因此，術(shù)者應(yīng)在行髕骨切骨前測(cè)量髕骨厚度。二、髕骨軌跡不良在髕骨發(fā)育不良、骨質(zhì)已磨損的情況下，可以根據(jù)以上數(shù)據(jù)恢復(fù)髕骨的厚度。髕骨厚度對(duì)術(shù)前膝關(guān)節(jié)僵硬病人的影響比對(duì)活動(dòng)度非常好的病人影響更為明顯。研究表明女性髕骨平均厚度為22-24mm男性髕骨平均厚度為24-26mm第10頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨軌跡不良原因：※髕骨準(zhǔn)備不勻稱髕骨準(zhǔn)備不勻稱是軌跡不良的另一個(gè)原因。最常見(jiàn)的原因是由于術(shù)者沒(méi)有去除覆蓋髕骨內(nèi)側(cè)表面的滑膜和軟組織，而不能完全確認(rèn)髕骨內(nèi)側(cè)骨與軟骨的交界。因此，在髕骨截骨時(shí)就會(huì)造成髕骨內(nèi)側(cè)去除少而外側(cè)去除多。這樣可即刻導(dǎo)致髕骨假體的傾斜，以致出現(xiàn)髕骨軌跡不良。二、髕骨軌跡不良第11頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨軌跡不良原因：※是否需作外側(cè)支持帶的松懈在切口關(guān)閉之前，應(yīng)該評(píng)估髕骨軌跡，以確認(rèn)是否需要做外側(cè)支持帶的松解。

隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)和手術(shù)置入假體技術(shù)的提高，使得最近5年大多數(shù)醫(yī)生行外側(cè)支持帶的松解率約在30%。其對(duì)膝內(nèi)翻畸形的外側(cè)支持帶的松解率<5%。但是，對(duì)于膝外翻病人，外側(cè)支持帶的松懈率仍較高，其原因在于這些病人嘗嘗伴有髕骨高位和術(shù)前髕骨半脫位。二、髕骨軌跡不良第12頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨軌跡不良原因：※“無(wú)拇指”實(shí)驗(yàn)術(shù)中經(jīng)典評(píng)估髕骨軌跡的方法是采用“無(wú)拇指”實(shí)驗(yàn)。這由Eward首先提出，關(guān)節(jié)囊未被關(guān)閉伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，髕骨回到滑車(chē)凹槽，然后屈曲膝關(guān)節(jié)，評(píng)估在未關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí)髕骨與股骨滑車(chē)的匹配是否一致。

本實(shí)驗(yàn)應(yīng)在髕骨上極水平將關(guān)節(jié)囊縫合一針后重復(fù)進(jìn)行。二、髕骨軌跡不良第13頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨軌跡不良原因：※髕骨動(dòng)態(tài)性不穩(wěn)髕骨動(dòng)態(tài)性不穩(wěn)是髕骨半脫位的另一種表現(xiàn)，應(yīng)予考慮。發(fā)生這種情況時(shí)，術(shù)中髕骨軌跡實(shí)驗(yàn)并沒(méi)有顯示半脫位的跡象。

然而，當(dāng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)完全伸直時(shí)，髕骨向外側(cè)半脫位，而當(dāng)膝關(guān)節(jié)開(kāi)始屈曲時(shí)，髕骨又移向內(nèi)側(cè)進(jìn)入滑車(chē)凹槽。這種情況可能不會(huì)引起髕骨功能障礙，但他可能加速髕骨的磨損，這種現(xiàn)象最可能發(fā)生在術(shù)前關(guān)節(jié)明顯腫脹而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)拉伸松弛的病人。在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊已經(jīng)被拉長(zhǎng)與術(shù)后正常的膝關(guān)節(jié)腫脹共同作用下，引起膝關(guān)節(jié)主動(dòng)完全伸直時(shí)發(fā)生髕骨動(dòng)態(tài)性外側(cè)半脫位。有時(shí)，癥狀隨術(shù)后膝關(guān)節(jié)滲出腫脹的消除而消失。二、髕骨軌跡不良第14頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三維持髕骨血供的完整性非常重要髕骨血供的主要來(lái)源是膝內(nèi)、外側(cè)上下固有血管。在行標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切開(kāi)時(shí)，膝內(nèi)側(cè)固有血管顯然被破壞，因此應(yīng)盡可能保護(hù)髕骨的外側(cè)血供，這非常重要三、髕骨的血供更為重要。位于髕骨上極水平的外側(cè)溝內(nèi)，就在滑膜層下方的脂肪組織里，且與股外側(cè)肌、股骨外側(cè)構(gòu)成斜直三角形，分別為底邊、斜邊和直邊。膝外上動(dòng)脈幾乎總是遭到破壞。該血管行程緊貼外側(cè)半月板邊緣的外側(cè)緣。在切除外側(cè)半月板后，術(shù)者應(yīng)在外側(cè)間室的后方尋找該動(dòng)靜脈，并作電凝止血以減少術(shù)后出血。膝外下血管第15頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、髕骨骨折髕骨骨折也似乎與其固定方式有關(guān)

中央大柱固定設(shè)計(jì)的髕骨假體具有較高的應(yīng)力性骨折發(fā)生率，而中央小柱固定設(shè)計(jì)的髕骨假體具有較高的松動(dòng)發(fā)生率。而髕骨假體周?chē)齻€(gè)小柱設(shè)計(jì)的固定方式，其應(yīng)力性骨折及假體松動(dòng)發(fā)生率最低，是更為普遍采用的髕骨固定方式。直接的暴力、骨壞死以及髕骨假體固定柱的高應(yīng)力都可能導(dǎo)致髕骨骨折

第16頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨假體松動(dòng)與其固定方式有關(guān)而髕骨假體周?chē)齻€(gè)小柱設(shè)計(jì)的固定方式，其應(yīng)力性骨折及假體松動(dòng)發(fā)生率最低，是普遍采用的髕骨固定方式。

髕骨假體松動(dòng)也與髕骨壞死和進(jìn)行性的髕骨假體聚乙烯變形有關(guān)。髕骨假體變形是假體集合形狀設(shè)計(jì)不良，以致傳導(dǎo)到髕骨表面的應(yīng)力不勻稱所致。五、髕骨假體松動(dòng)第17頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三全聚乙烯假體的單純磨損一般并不導(dǎo)致再手術(shù)，而金屬背襯的髕骨假體的磨損值得關(guān)注。它在20世紀(jì)80年代早期引入人工膝關(guān)節(jié)外科并得到使用。這種設(shè)計(jì)理論上有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：

1、聚乙烯髕骨與金屬背襯之間固定界面應(yīng)力可能分布較好；2、金屬背襯設(shè)計(jì)可以采用非固水泥固定，使得多孔的金屬背面可能有骨長(zhǎng)入。

六、髕骨假體磨損第18頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三然而這種設(shè)計(jì)卻有許多缺陷：

這種設(shè)計(jì)因包含有金屬背襯，使得覆蓋其上的聚乙烯假體厚度降低，以致于在高應(yīng)力下常導(dǎo)致聚乙烯假體表面的損壞，金屬背襯顯露，與股骨假體滑車(chē)接觸磨損，引起金屬性滑膜炎。

六、髕骨假體磨損第19頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三為盡可能減少全聚乙烯髕骨假體的磨損:通過(guò)對(duì)髕股關(guān)節(jié)面的運(yùn)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的研究：穹隆形髕骨假體（70年代）：墨西哥闊邊帽形狀

六、髕骨假體磨損→第20頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三髕骨撞擊綜合征發(fā)生在穩(wěn)定型股骨假體中當(dāng)髕骨上極形成瘢痕組織，并陷入股骨髁間窩凹槽內(nèi)而引起的這種撞擊。因此，其不會(huì)出現(xiàn)在后交叉韌帶保留設(shè)計(jì)的假體中。

除了撞擊，病人有時(shí)還可以觸及這些瘢痕組織或聽(tīng)到由其導(dǎo)致的捻發(fā)音。

如果后穩(wěn)定型股骨假體在設(shè)計(jì)時(shí)能夠?qū)⒐晒腔?chē)和股骨髁間凹槽內(nèi)做的十分光滑，就能減輕或消除髕骨撞擊綜合征的發(fā)生。

手術(shù)切除髕骨上極股四頭肌肌腱后方所有殘留的滑膜，可