常用起搏器的不同之處

常用起搏器的不同之處第1頁(yè)/共56頁(yè)都是單腔起搏器，有啥不同？病人怎么選擇？12第2頁(yè)/共56頁(yè)43第3頁(yè)/共56頁(yè)單腔起搏器的功能差別1.完全的閾值管理功能2.感知閾值趨勢(shì)3.CAFR4.腔內(nèi)心電圖儲(chǔ)存第4頁(yè)/共56頁(yè)不同功能帶來(lái)的不同的臨床意義：

1.完全的閾值管理功能：

---心房自動(dòng)閾值管理和心室自動(dòng)閾值管理對(duì)醫(yī)生:降低閾值測(cè)試時(shí)的風(fēng)險(xiǎn);

便于收集重要的數(shù)據(jù)和圖表;

節(jié)省了隨訪時(shí)間和減少了工作量對(duì)病人:最大限度保障起搏安全;

起搏器使用壽命的延長(zhǎng);降低了平均費(fèi)用;第5頁(yè)/共56頁(yè)自動(dòng)閾值管理（CaptureManagement）

-在低和高極化電極導(dǎo)線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同VCM功能：第6頁(yè)/共56頁(yè)

自動(dòng)閾值管理（CaptureManagement）

-PTS（起搏閾值搜索）SupportEventsTestPaceBackupPace支持事件為感知或起搏事件,若為起搏,則電壓與脈寬為原先自適應(yīng)值;測(cè)試脈沖電壓與脈寬為測(cè)試當(dāng)時(shí)的數(shù)值;備用脈沖始終與測(cè)試脈沖距離110ms;備用脈沖電壓為原先的電壓自適應(yīng)值和1.0ms脈寬;VCM功能：第7頁(yè)/共56頁(yè)跟蹤模式下非跟蹤模式下VCM功能：第8頁(yè)/共56頁(yè)程控輸出的支持脈沖VCM功能：起搏閾值搜索，失奪獲LOC，備用脈沖奪獲起搏閾值搜索，奪獲(CAP)脈沖自身節(jié)律穩(wěn)定時(shí)測(cè)試：三個(gè)支持脈沖都是自身心率起搏節(jié)律下測(cè)試第9頁(yè)/共56頁(yè)？能否采用感知刺激除極波(ER波)的心室閾值管理方式用來(lái)準(zhǔn)確判斷心房的閾值嗎？ACM功能：換一種思維，是否可以完全模擬臨床醫(yī)生在術(shù)中、術(shù)后判斷心房閾值的方法？第10頁(yè)/共56頁(yè)歸納臨床上測(cè)心房閾值的方法：AVB病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲；

②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律

與自身竇律相似，則為失奪獲；SSS病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲；

②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律

與自身竇律相似，則為失奪獲；

③觀察起搏心房后R波的頻率是否

與起搏頻率一致；經(jīng)分析后，若病人心房有自身竇律維持（As），則用②法；若病人有自身房室傳導(dǎo)（Vs），則用③法；因②③已能涵蓋大部分病人，而①法需ER波檢出法棄之。所以，ACM不能解決Ap-Vp的病人。ACM功能：第11頁(yè)/共56頁(yè)功能運(yùn)作一：ACM測(cè)心房閾值的兩種基本方式1、在有穩(wěn)定的竇性心率時(shí)，ACM將選用AtrialChamberReset（ACR）方式。

-必須連續(xù)8個(gè)As的竇律<87bpm2、在伴有心房起搏并能維持穩(wěn)定的自身1:1房室傳導(dǎo)的心率時(shí)，ACM將選用

AVConduction（AVC）方法。

-所發(fā)生的Ap-Vs<296msAs-Vp連續(xù)8個(gè)As-As，滿足<87bpmAp-Vs

連續(xù)8個(gè)Vs，滿足PAV<296ms

As-Vs-連續(xù)8個(gè)As-As<87bpm-SAV<296ms

As-Vs-連續(xù)8個(gè)心房事件中，若包含有≥1個(gè)Ap-且PAV/SAV<296msAs-VA-VsACM功能：第12頁(yè)/共56頁(yè)ACR法則（AtrialChamberReset)AVC法則（Atrial–VentricularConduction)適用范圍：－適用于具有自身節(jié)律的起搏適應(yīng)證患者(AS－V)條件：－須連續(xù)8個(gè)As的竇律<87bpm適用范圍：－適用于具有AV傳導(dǎo)的起搏適應(yīng)證患者(A－VS)條件：－所發(fā)生的Ap-Vs<296ms

ACM功能：第13頁(yè)/共56頁(yè)ACR（AtrialChamberReset）具體工作方式ASASAPVVVMaxtestrate

limited

to500ms+10

bpm-10

bpm固定120ms空白期，且心房測(cè)試脈沖后若失奪獲，則與前1個(gè)As-As間期相差±10bpm的竇性心律將落在此范圍中；若奪獲，那么在此范圍中將無(wú)任何心房不應(yīng)期感知發(fā)生。為什么連續(xù)8個(gè)As-As<87bpm？ACM功能：第14頁(yè)/共56頁(yè)AVC（AVConduction）具體工作方式心房后備脈沖在每一個(gè)測(cè)試脈沖后固定發(fā)放（自適應(yīng)值/1.0ms）VSVSVSAPAPTestAP選擇AVC方式后，無(wú)論原先是Ap-Vs或As-Vs，一律將起搏頻率+15bpm起搏頻率間期?70msACM功能：第15頁(yè)/共56頁(yè)AVC（AVConduction）具體工作方式（續(xù)）心房測(cè)試脈沖心房后備脈沖心房后備脈沖導(dǎo)致的下傳Vs應(yīng)該出現(xiàn)的窗口（若測(cè)試脈沖失奪獲）若無(wú)Vs，自動(dòng)設(shè)定的最大PAV70ms測(cè)試脈沖前的一個(gè)Ap-Vs（PAV）間期1、每個(gè)測(cè)試Ap后都會(huì)去測(cè)量Ap-Vs（PAV）間期；2、若測(cè)量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個(gè)Ap-Vs時(shí)間，即認(rèn)為奪獲；3、若測(cè)量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個(gè)Ap-Vs時(shí)間+70ms，則認(rèn)為此為后備脈沖奪獲，而測(cè)試脈沖失奪獲；4、允許最大限度測(cè)量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms≈383ms。ACM功能：第16頁(yè)/共56頁(yè)經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)的ACM、VCM的準(zhǔn)確性

PANAROMA研究*中國(guó)起搏領(lǐng)域首個(gè)大型、多中心、前瞻性、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究

157名被試者設(shè)置在

DDD或

DDDR模式并進(jìn)行了手動(dòng)閾值測(cè)試，他們之中137名在隨訪前4小時(shí)內(nèi)由VCM自動(dòng)測(cè)試了心室閾值.符合率*不符合率95%符合率VCM127(92.70%)10(7.30%)(86.90%,96.05%)VCM的準(zhǔn)確性分組測(cè)量方法例數(shù)

平均值

SD中位數(shù)最低最高VCM自動(dòng)測(cè)量1370.57

0.210.500.251.5手動(dòng)測(cè)量1370.54

0.220.500.251.5閾值的描述性統(tǒng)計(jì)

(V@0.4ms)*VCM對(duì)比手動(dòng)測(cè)量符合率范圍：-0.25Vto+0.25V第17頁(yè)/共56頁(yè)ACM的準(zhǔn)確性Therewere151名被試者設(shè)置在

DDD或

DDDR模式并進(jìn)行了手動(dòng)閾值測(cè)試,他們之中122名被試者在隨訪前

4小時(shí)內(nèi)由ACM自動(dòng)測(cè)試了閾值分組測(cè)量方法例數(shù)

平均值

SD中位數(shù)最低最高ACM自動(dòng)測(cè)量1220.39

0.130.380.250.88手動(dòng)測(cè)量1220.40

0.140.500.250.75符合率*不符合率95%符合率ACM122(100.00%)0(0%)N/AACM的準(zhǔn)確性閾值的描述性統(tǒng)計(jì)

(V@0.4ms)*ACM對(duì)比手動(dòng)測(cè)量符合率范圍：-0.25Vto+0.5V第18頁(yè)/共56頁(yè)P(yáng)ANORAMA研究

中國(guó)起搏領(lǐng)域首個(gè)大型、前瞻性、多中心研究

EnPulseDC；N=365；32個(gè)植入中心；6個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)證明了美敦力起搏器的生理性起搏、自動(dòng)化功能

可以延長(zhǎng)起搏器壽命1-2年程控方案延長(zhǎng)壽命（年）起搏器（EnPulseDC）平均壽命SAV+On，ACM/VCMOn1.99.2±0.7SAV+On，ACM/VCMOff1.08.3±0.9SAV+Off，ACM/VCMOn1.38.6±0.7SAV+On，ACMOff,VCMOn1.18.4±0.8第19頁(yè)/共56頁(yè)感知保障(SensingAssurance)能夠解決的臨床問(wèn)題是什么?-在感知靈敏度需手動(dòng)程控的起搏器中,經(jīng)常會(huì)在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)感知不良和過(guò)

感知的故障排除難題,難題并不難在判斷故障的分類,而是難在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題前

的情況了解和解決問(wèn)題后的評(píng)估;

-影響P/R波腔內(nèi)振幅的因素有電極導(dǎo)線的老化、心肌梗死、抗心律失常藥物的使用、運(yùn)動(dòng)和房性心律失常;2.自動(dòng)感知保障功能：第20頁(yè)/共56頁(yè)感知保障(SensingAssurance)的解決之道?/0.5=5.6/0.5=4.0感知保障的感知安全度范圍:4.0<腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity<5.6（心房雙極）2.8<腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity<4.0（心房單極）2.8<腔內(nèi)R波幅度/Sensitivity<4.0（心室單/雙極）自動(dòng)感知保障功能：第21頁(yè)/共56頁(yè)感知保障（SensingAssurance）

-診斷圖表的運(yùn)用和表現(xiàn)方式感知保障運(yùn)作的前提是感知/總事件>20%；若在感知靈敏度Trend或Detail圖表中出現(xiàn)“×”，則說(shuō)明感知靈敏度調(diào)整已到極限，雖然根據(jù)計(jì)算應(yīng)是更高或更低的感知靈敏度數(shù)值的調(diào)整；感知保障（SensingAssurance）給臨床醫(yī)生和病人帶來(lái)的好處？

-提供給醫(yī)生幫助發(fā)現(xiàn)和解決故障的有利工具；

-提高了病人長(zhǎng)期的起搏安全性；自動(dòng)感知保障功能：第22頁(yè)/共56頁(yè)1.NEnglJMed2002;347:1825-18332.JCardiovascElectrophysiol2002;13:667-6713.AmHeartJ1983;106:284-2914.JAmCollCardiol1997;30:1039-10453.房顫期間的室率控制——VRP/CAFR臨床上近期的一些研究表明：在房顫患者中應(yīng)首先考慮室率控制療法1，雖然足量藥物可以控制室率，使有些患者能夠耐受房顫，但不規(guī)則的心室率仍使一些患者產(chǎn)生癥狀2。因此更進(jìn)一步說(shuō)明，房顫時(shí)不規(guī)則的心室率導(dǎo)致了不良的血流動(dòng)力學(xué)3,4。第23頁(yè)/共56頁(yè)在房顫發(fā)作時(shí)，起搏器可以逐跳調(diào)整心室起搏頻率，消除過(guò)短和過(guò)長(zhǎng)的RR間期，使心室率相對(duì)穩(wěn)定，起到室率控制的作用。房顫期間的室率控制——VRP/CAFR第24頁(yè)/共56頁(yè)VRPOFFVRPON心室反應(yīng)性起搏VentricularResponsePacing

（EnPulse）當(dāng)起搏器感知一個(gè)心室自身事件后，DDIR起搏頻率會(huì)增加1-2次/分；(MSon)當(dāng)一個(gè)心室起搏事件后，DDIR起搏頻率會(huì)減少0-1次/分。第25頁(yè)/共56頁(yè)房顫傳導(dǎo)反應(yīng)ConductedAFResponse

（Adapta）

ON第26頁(yè)/共56頁(yè)CAFR的程控第27頁(yè)/共56頁(yè)CAFR的程控第28頁(yè)/共56頁(yè)4.腔內(nèi)心電圖的作用第29頁(yè)/共56頁(yè)腔內(nèi)心電圖的作用SEDRREDR第30頁(yè)/共56頁(yè)12345雙腔起搏器的不同功能及臨床意義第31頁(yè)/共56頁(yè)第32頁(yè)/共56頁(yè)雙腔起搏器的功能差別及臨床意義1.抗核磁共振功能2.最小化不必要心室起搏3.房顫干預(yù)和房顫后干預(yù)4.頻率驟降干預(yù)功能5.完全的閾值管理功能第33頁(yè)/共56頁(yè)1.抗核磁共振功能：

起搏器患者需要MRI檢查嗎？第34頁(yè)/共56頁(yè)1.抗核磁共振起搏器：MRI的磁場(chǎng)對(duì)起搏系統(tǒng)的影響主磁場(chǎng)過(guò)感知導(dǎo)致起搏抑制梯度磁場(chǎng)與交變磁場(chǎng)一起導(dǎo)致異常電刺激發(fā)放，致使出現(xiàn)心律失常射頻磁場(chǎng)導(dǎo)線上電流通過(guò):導(dǎo)線頭溫度升高，致使心肌受損，閾值升高，失奪獲第35頁(yè)/共56頁(yè)MRI對(duì)起搏器患者的主要危害過(guò)感知及其導(dǎo)致的抑制非同步起搏及其介導(dǎo)的心律失常導(dǎo)線頭端過(guò)熱及其造成的失奪獲機(jī)械故障及損毀MRI磁場(chǎng)對(duì)簧片開(kāi)關(guān)的影響MRI磁場(chǎng)對(duì)電極導(dǎo)線的影響MRI磁場(chǎng)對(duì)電路/組件的影響第36頁(yè)/共56頁(yè)SureScan系統(tǒng)如何避免MRI的危害：SureScan系統(tǒng)，創(chuàng)新的技術(shù)有效控制簧片開(kāi)關(guān)防止電磁干擾導(dǎo)致電重置減少電極導(dǎo)線因射頻場(chǎng)（交變頻場(chǎng)）而導(dǎo)致的升溫第37頁(yè)/共56頁(yè)Hallsensor簧片開(kāi)關(guān)SureScan創(chuàng)新改進(jìn)：簧片開(kāi)關(guān)被Hall傳感器所取代優(yōu)勢(shì)：磁場(chǎng)下可調(diào)控開(kāi)關(guān)有效控制簧片開(kāi)關(guān)第38頁(yè)/共56頁(yè)SureScan創(chuàng)新改進(jìn)：內(nèi)部電源供電電路保護(hù)優(yōu)勢(shì)：防止磁力能量對(duì)內(nèi)部電路的干擾改進(jìn)：最小化的鐵磁元件優(yōu)勢(shì)：減少磁性對(duì)系統(tǒng)的影響防止電磁干擾導(dǎo)致電重置第39頁(yè)/共56頁(yè)SureScan創(chuàng)新

改進(jìn)：導(dǎo)線連接處使用濾波電容優(yōu)勢(shì)：最大限度的減少能量在電極頂端的釋放減少電極導(dǎo)線因交變頻場(chǎng)而導(dǎo)致的升溫第40頁(yè)/共56頁(yè)

改進(jìn)：專門(mén)的SureScan模式，單獨(dú)、特別的起搏模式

(程控+設(shè)備專門(mén)設(shè)計(jì)的軟件/硬件)優(yōu)勢(shì)：對(duì)病人的管理簡(jiǎn)單易行

暫停對(duì)診斷數(shù)據(jù)收集和對(duì)房性心律失常的治療SureScan創(chuàng)新第41頁(yè)/共56頁(yè)StandardMRIPitch改進(jìn)：5086導(dǎo)線構(gòu)造和內(nèi)部設(shè)計(jì)(鋼絲纖維,扭轉(zhuǎn)斜度,尺寸,阻抗,…)改進(jìn)以防止與梯度場(chǎng)的相互作用和交互磁場(chǎng)的影響：減少導(dǎo)線發(fā)熱SureScan創(chuàng)新第42頁(yè)/共56頁(yè)5086導(dǎo)線內(nèi)部構(gòu)造改變：減少金屬含量4股導(dǎo)體擰轉(zhuǎn)2股導(dǎo)體擰轉(zhuǎn)第43頁(yè)/共56頁(yè)SureScan系統(tǒng)的識(shí)別脈沖發(fā)生器上有獨(dú)特的不透X線的橫波浪代碼為標(biāo)志導(dǎo)線上有獨(dú)特的不透X線螺旋為標(biāo)志第44頁(yè)/共56頁(yè)如果房室傳導(dǎo)良好如果房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)心室起搏維持房室同步2.最小化不必要心室起搏管理第45頁(yè)/共56頁(yè)MVP?

運(yùn)作細(xì)節(jié)AAI(R)

模式基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)的起搏心室備用僅在暫時(shí)失去自身房室傳導(dǎo)情況下，需要心室起搏AAI(R)(心房起搏、心房感知)單個(gè)備用起搏第46頁(yè)/共56頁(yè)MVP?

運(yùn)作細(xì)節(jié)DDD(R)轉(zhuǎn)換如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)，心室支持起搏DDD(R)轉(zhuǎn)換為AAI(R)持續(xù)檢查，一旦房室傳導(dǎo)恢復(fù)，立即重新回到AAI(R)起搏AAI(R)toDDD(R)DDD(R)toAAI(R)第47頁(yè)/共56頁(yè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)

減少右室起搏比例功能可以降低40%持續(xù)性房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)SweeneyMO,etal.NEnglJMed.2007;357:1000-1008.SAVE-PACe:第48頁(yè)/共56頁(yè)3.房顫管理：1）心房ATP*節(jié)律類型突發(fā)頻率ATP成功概率規(guī)則的,單形性，周長(zhǎng)>200ms43%62%相對(duì)不規(guī)則,但有一定的規(guī)律性47%34%完全不規(guī)則,多形性,周長(zhǎng)200ms10%0%*Israel,etal.JACC.2001.即使在只是既往曾經(jīng)偶發(fā)房顫的患者中，仍有很大比例是有規(guī)整性的房速事件很多規(guī)整性房性心動(dòng)過(guò)速可以被無(wú)痛的心房ATP治療中止第49頁(yè)/共56頁(yè)經(jīng)臨床驗(yàn)證的治療-心房ATP抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)治療被驗(yàn)證是可以用來(lái)快速、無(wú)痛治療房性心律失常，使之恢復(fù)竇性節(jié)律1-21.LeeM,etal.PACE.2002;25(4,pt2):541.2.IsraelC.Abst