心房顫動課件攻略

一、背景－危害性常伴隨的臨床癥狀： 心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等。使生活質(zhì)量下降。導(dǎo)致心動過速性心肌病， 長期房顫伴快速心室反應(yīng)。增加血栓栓塞的發(fā)生率，若產(chǎn)生心房附壁血栓，可引起缺血性腦卒中，是腦卒中的主要原因，從而增加病死率，尤其是老年人。一些針對房顫的抗心律失常藥產(chǎn)生副作用，對患者造成危害。成倍增加死亡率?，F(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期六發(fā)病率國外資料人群發(fā)病率：0.4%發(fā)病率隨年齡增大而增加——＜40歲：0.1%，＞80歲：2%“孤立性”房顫發(fā)生率：12～30%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期六發(fā)病率國內(nèi)資料房顫患者約占急診心律失常的42%風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因（30%），但較10年前有明顯下降“孤立性”房顫為其次病因（？%）除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失?，F(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期六二.病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期六房顫的分類持續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期六預(yù)后風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無房顫者的2～7倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加——50～59歲：1.5%，＞80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期六三、發(fā)病機(jī)制－多子波學(xué)說心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動，

要求：心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)?，F(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期六三、發(fā)病機(jī)制－誘因房顫的誘發(fā)因素：

快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變快速沖動現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期六三、發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動的心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈， 界嵴， 冠狀靜脈竇， 右心房后游離壁， Marshall韌帶靜脈。Marshall韌帶現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期六三、發(fā)病機(jī)制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大， 能同時容納３個以上的折返環(huán)。

折返環(huán)（如同蘋果）小， 正常的心房能容納３個以上的小折返環(huán)?，F(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期六三、發(fā)病機(jī)制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大?。?/p>

波長=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度。長期房顫 心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）。

折返環(huán)（蘋果）變小，心房（藍(lán)子）能容納多個微折返環(huán)。

現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期六三、發(fā)病機(jī)制－心房的大小

心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高?，F(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期六三、發(fā)病機(jī)制房顫時的血流動力學(xué)：——失去房室順序——不規(guī)則的心室率：CO下降9%——不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭舆^速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥：——48小時即可形成——危險因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大（食道超聲有左房血栓）現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期六四.臨床表現(xiàn)心絞痛與心力衰竭栓塞查體1第一心音強(qiáng)弱不等；2心律極不規(guī)則；3脈搏短泏；現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期六心房纖顫心電圖（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期六心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期六預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期六伴隨情況房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動過速有關(guān)無心臟病的房顫：“孤立性”房顫到老年可以合并心臟病。合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫：——迷走介入性：男性為女性4倍，40～50歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性”房顫，不太可能進(jìn)展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動過緩——交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運(yùn)動或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無性別差異，β-阻滯劑有效現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期六臨床評價

基本評價病史和體檢——房顫的癥狀——房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久）——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時間——發(fā)作頻率，持續(xù)時間，誘發(fā)因素，終止方式——藥物療效——有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期六臨床評價

基本評價心電圖：——心律（證實(shí)房顫）——有無左室肥厚，既往心?！袩o預(yù)激，束支阻滯——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用——有無其他心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期六臨床評價

基本評價超聲心動圖：——瓣膜情況——左右心房大小——左室大小和功能——右室峰壓——左室肥厚——左房血栓——心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期六臨床評價

附加評價運(yùn)動試驗(yàn)：——心室率是否滿意控制——運(yùn)動誘發(fā)房顫——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血Holter：——診斷未明確的心律失常——評價心室率控制情況食管超聲：——檢測有無左房血栓——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查：——了解寬QRS心動過速的機(jī)制——了解起始心律失常——是否可進(jìn)行消融治療現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期六五治療—策略當(dāng)前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)。三個主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點(diǎn)之一。選擇的對象：

持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫。 經(jīng)選擇的慢性房顫。攀登終點(diǎn)：竇性心律現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期六五—1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、Ⅰc類、胺碘酮、索他洛爾 總有效率：60%左右。影響藥物療效的因素：

房顫持續(xù)的時間， 心房的大小， 心房內(nèi)血栓的形成， 其他?，F(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療其他藥物： 洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑，

能減慢房顫的心室反應(yīng)， 但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?，F(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療WPW伴房顫的治療： 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺。

血流動力學(xué)不穩(wěn)定， 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)?，F(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療長期藥物治療的原則：

開始：小或中劑量。

根據(jù)效果和有無副作用， 滴定法逐漸增大劑量。

嚴(yán)密觀察毒、副作用。

現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的危害性：

致心律失常作用（最大的危險性）。發(fā)生的時期：

增加藥物劑量（藥物治療的滴定期）。高?；颊撸?/p>

器質(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰。

建議：住院接受藥物治療。 現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的優(yōu)點(diǎn)： 簡便易行， 一次性費(fèi)用少， 患者易接受。

應(yīng)作為當(dāng)前較實(shí)際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段?，F(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項(xiàng)安全和有效的傳統(tǒng)治療方法。

成功率：65%~90%。

適用于：

持續(xù)性房顫伴血流動力 惡化者（一線治療）。 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者。150J體外電復(fù)律現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證：

洋地黃中毒， 低鉀血癥， 急性感染或炎癥疾病， 心力衰竭，因需要全身麻醉，應(yīng)除外全麻的禁忌癥?，F(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)注意事項(xiàng)：

恰當(dāng)?shù)目鼓委煛?/p>

與R波同步放電。并發(fā)癥（ 很少發(fā)生）：

全身性血栓栓塞， PVC， 非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常， 竇性心動過緩， 低血壓， 肺水腫， 一過性ST段抬高?，F(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)1992年，心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)用于臨床。特點(diǎn)：

不需全身麻醉， 低電能（20J）， 雙相脈沖波， 心內(nèi)兩根表面面積較大的電極?，F(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)臨床應(yīng)用：

各種房顫，包括 體外電轉(zhuǎn)復(fù)失敗的房顫， EPS和RFCA術(shù)中發(fā)生的房顫。

成功率：70%~89%。 植入型心房除顫器的術(shù)前試驗(yàn)。16J心內(nèi)電復(fù)律現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－植入型心房除顫器IAD是近年來用于臨床的新技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)： 盡早轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律， 防止長時間房顫所致的電重構(gòu)， 雙相脈沖和低能量（6J），痛苦小。電極導(dǎo)線： 右心房電極導(dǎo)線（負(fù)極），冠狀靜脈竇電極導(dǎo)線（正極）， 心室電極導(dǎo)線（與R波同步和轉(zhuǎn)復(fù)后的心室起搏）。現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－植入型心房除顫器臨床應(yīng)用結(jié)果： 轉(zhuǎn)復(fù)成功率：>80%。極少誘發(fā)室性心律失常。 很少有其它并發(fā)癥。Holter記錄IAD放電轉(zhuǎn)復(fù)房顫過程現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期六五--1、恢復(fù)竇性心律－植入型心房除顫器IAD的應(yīng)用受限： 與室顫不同，房顫不直接導(dǎo)致死亡， 價格相對昂貴，不便推廣。僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者?，F(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期六五--2、控制心室率－藥物治療治療中的一個重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者，

受體阻滯劑最有效。 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期六五、控制心室率--2－藥物治療長期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑。 療效好于地高辛。 對充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用?，F(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期六五、控制心室率－2

消融阻斷或改良房室交界區(qū)對象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重。 藥物治療無效。方法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期六五、控制心室率--2－消融或改良房室交界區(qū)國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫， 取得較滿意的效果。開始放電阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫心室起搏現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期六五--3、抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中， 歐美學(xué)者已形成共識。高危患者（如老齡、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA） 華法林抗凝治療，控制INR：2.0~3.0。不能接受抗凝治療者： 服用阿斯匹林，但效果較差?，F(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期六五--3、抗凝治療復(fù)律患者的抗凝治療： 房顫持續(xù)時間不明或>48h者： 復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后抗凝治療4周?；蛘撸簭?fù)律前靜脈用肝素，經(jīng)食和超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者 進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后抗凝治療4周。 房顫持續(xù)時間48h者： 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞的危險性？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期六五--3、抗凝治療我國的現(xiàn)狀和需要做的工作： 房顫患者血栓栓塞和腦卒中的發(fā)生率？ 是否明顯低于歐美國家？ 是否必須進(jìn)行抗凝治療？ 最適當(dāng)?shù)目鼓齽┝亢虸NR？

現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期六六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)從兩個方面著手治療： 縮小已擴(kuò)大的心房（藍(lán)子） 防止電重構(gòu)和折返環(huán)（蘋果）變小。非藥物治療方法有： 外科手術(shù)