肝病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

WhyTalkAboutThisTopic（1）實(shí)驗(yàn)室檢查非常重要肝損傷常見(jiàn)確定有否肝病存在許多肝病無(wú)癥狀或表現(xiàn)非特異確立病因大多依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查藥物、中毒例外教科書介紹脫離兒科臨床實(shí)際缺乏兒童肝病的特殊資料第一頁(yè)，共122頁(yè)。WhyTalkAboutThisTopic（2）肝臟功能復(fù)雜代謝、合成、分泌、防御，etc.項(xiàng)目繁多項(xiàng)目代表的信息常交叉重疊許多項(xiàng)目非特異性正確選擇和解釋非常重要第二頁(yè)，共122頁(yè)。內(nèi)容常用指標(biāo)評(píng)價(jià)肝功能和損傷酶學(xué)檢測(cè)合成功能指標(biāo)影像學(xué)研究組織學(xué)病因?qū)W指標(biāo)不同肝病實(shí)驗(yàn)指標(biāo)選擇不同肝病實(shí)驗(yàn)指標(biāo)選擇<6Months>6Months第三頁(yè)，共122頁(yè)。肝功能試驗(yàn)：酶學(xué)實(shí)驗(yàn)肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：ALT/AST郁膽指標(biāo)BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin第四頁(yè)，共122頁(yè)。肝細(xì)胞損傷指標(biāo)ALT/AST敏感非特異性：?jiǎn)为?dú)升高須除外肌肉疾病和疾病嚴(yán)重程度不平行慢性肝炎發(fā)展到肝硬化時(shí)，AST/ALT常>1

正常不能除外肝病靜止期肝硬化爆發(fā)性肝炎兒童正常值及肝外影響因素(tobecontinued)第五頁(yè)，共122頁(yè)。第六頁(yè)，共122頁(yè)。ALTAST1天中變化可達(dá)45%，下午最高，夜間最低不同日期變化10-30%5-10%BMI肥胖者可高40-50%肥胖者可高40-50%進(jìn)餐無(wú)影響無(wú)影響運(yùn)動(dòng)常量運(yùn)動(dòng)降低20%劇烈運(yùn)動(dòng)后可高3倍標(biāo)本保存室溫3天，冰箱3周（10-15%降低），凍融后顯著降低室溫3天，冰箱3周，冰凍數(shù)年（10-15%降低）溶血/溶血性貧血中度升高顯著升高肌肉損傷中度升高顯著升高影響ALT/AST測(cè)定的肝外因素第七頁(yè)，共122頁(yè)。肝細(xì)胞損傷指標(biāo)ALT/AST最好有不同年齡和性別的正常值我們常以ALT<25U/L為兒童正常上限意外異常應(yīng)復(fù)測(cè)同一份血重新抽血?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)后休息時(shí)間仍待研究第八頁(yè)，共122頁(yè)。肝功能試驗(yàn)：酶學(xué)實(shí)驗(yàn)肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：ALT/AST郁膽指標(biāo)BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin第九頁(yè)，共122頁(yè)。Bilirubin肝臟在膽紅素代謝中作用攝取和轉(zhuǎn)化（未結(jié)合膽紅素升高）GilbertCrigler-Najjar分泌和排泄（結(jié)合膽紅素升高）Dubin-JohnsonRotoretc.反映肝臟功能的重要指標(biāo)之一第十頁(yè)，共122頁(yè)。BilirubinFractionationbyHPLCSerumfrominfantwithgiantcellhepatitis.a=unconjugatedb=singlyconj.g=doublyconj.d=covalentlyboundtoalbuminOstreaEMetal.JPediatrGastroenterolNutr1988;7:511-516.第十一頁(yè)，共122頁(yè)。TBil/DBil,Nbil/Bc,Delta第十二頁(yè)，共122頁(yè)。Bc優(yōu)于直接膽紅素膽道阻塞清除后，Bc快速下降如果delta占比例較高(whenwillthisbetrue?),DBilorTBilwilltakealongtimetoreturntonormal，mayremainelevatedforseveralweeks.DirectandtotalincludeDelta.Bc(Vitrosorenzymatic)doesnot.Deltahasalonghalf-life(2-3weeks).Falselysuggestingthattheobstructionhasnotbeenremoved.第十三頁(yè)，共122頁(yè)。影響膽紅素結(jié)果的因素Light：敏感，形成異構(gòu)體，1hr減少50%ConfigurationalisomersReactwithdiazoreagentAppearasunconjugatedonBuBcslideStructuralisomers(extraring)Don’treactwithdiazoreagent.BuandBc第十四頁(yè)，共122頁(yè)。嬰兒期特點(diǎn)嬰兒肝臟從肝細(xì)胞分泌結(jié)合膽紅素入膽管是代謝的限速步驟嬰兒肝炎膽紅素升高主要是直接膽紅素，類似阻塞性黃疸一些肝前因素如溶血等引起的膽紅素產(chǎn)生增加也可表現(xiàn)為雙相反應(yīng)第十五頁(yè)，共122頁(yè)。肝功能試驗(yàn)：酶學(xué)實(shí)驗(yàn)肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：ALT/AST郁膽指標(biāo)BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin第十六頁(yè)，共122頁(yè)。堿性磷酸酶（AP）

在成人常用在兒童應(yīng)用受限升高難以區(qū)分骨性或肝性兒童期骨性升高更常見(jiàn)第十七頁(yè)，共122頁(yè)。GGT肝膽疾病的最敏感指標(biāo)之一90%的原發(fā)性肝病升高當(dāng)ALP升高3倍時(shí)，GGT平均升高8倍較膽紅素升高敏感成人應(yīng)用受限影響因素多特異性不強(qiáng)第十八頁(yè)，共122頁(yè)。γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

因素變化日間差別10-15%種族非洲裔美國(guó)人雙倍BMIBMI>30,升高50%進(jìn)食餐后降低，禁食后升高運(yùn)動(dòng)無(wú)影響保存冰箱內(nèi)穩(wěn)定7天藥物卡馬西平、西米替叮、速尿、肝素、氨甲蝶呤、口服避孕藥、魯米那、芬妥英、丙戊酸吸煙每天1包，升高10%，重度吸煙，翻倍飲酒直接相關(guān)第十九頁(yè)，共122頁(yè)。GGT在兒童的特點(diǎn)兒童常用不受生長(zhǎng)發(fā)育和骨病影響較少藥物或飲酒史用藥史簡(jiǎn)單、明了新生兒可達(dá)正常上限的5-8倍，早產(chǎn)兒更高,在大約6-9月齡達(dá)成人水平和嬰兒肝炎綜合癥預(yù)后有關(guān)第二十頁(yè)，共122頁(yè)。GGTandtheoutcomeofINHJuly1,1981-Jan1,1985,186infantswithcholesticjaundiceandnormalprothrombintime.Afterexclusionofallknownreason,29werediagnosedasidiopathiccholestasis,followedupforatleast1year,oruntildeath:17withincreasedGGT(>=2.1*normalupperlimit),Allbut1ingoodprognosis12withnormalGGT,AllpoorprognosisMaggioreG,etal.JPediatr,1987;112:251-252.第二十一頁(yè)，共122頁(yè)。Typicalbiochemistrydynamicprofilepresentedonday10resolvedbyday151JSWang,JEurPediatr,2006,165,795第二十二頁(yè)，共122頁(yè)。day46

GGTto71U/LasASTrose

day169

secondpeakofGGTpresentedonday3

GGT387U/L

Bc83μmol/LJSWang,JEurPediatr,2006,165,795第二十三頁(yè)，共122頁(yè)。PFIC第二十四頁(yè)，共122頁(yè)。第二十五頁(yè)，共122頁(yè)。第二十六頁(yè)，共122頁(yè)。第二十七頁(yè)，共122頁(yè)。第二十八頁(yè)，共122頁(yè)。第二十九頁(yè)，共122頁(yè)。第三十頁(yè)，共122頁(yè)。第三十一頁(yè)，共122頁(yè)。LowGGTincholestasisDefectofbilesaltsynthesisLowGGTexpressionDefectofbilesaltexportation第三十二頁(yè)，共122頁(yè)。PFIC1FirstreportedinBylerfamily(Bylerdisease),autosomalrecessiveinheritanceATP8B1(18q21)FIC1BRICClinicalpresentation:CholestasisandlowGGTPruritus,EpistaxisNormalornearnormalcholesterol,NoxanthomasDiarrhea,PancreatitisHistology:LowexpressionofGGTatcanalicular,inflamationnotobviousTreatment:partialbiliarydiversion,livertransplantation第三十三頁(yè)，共122頁(yè)。PFIC2BSEP2q24MorerapidlyprogressivecoursetofibrosisHistology:Neonatalhepatitis第三十四頁(yè)，共122頁(yè)。Case220061388G>A,A167I

第三十五頁(yè)，共122頁(yè)。Case3CAG>TAG

Exon18C2230TQ702Stop第三十六頁(yè)，共122頁(yè)。Case5Intron22(+3)T>A

Exon7562G>TG188W第三十七頁(yè)，共122頁(yè)。第三十八頁(yè)，共122頁(yè)。第三十九頁(yè)，共122頁(yè)。AlagillesyndromeBileductpaucitySyndromic:cholestasis,heart,vertebral,Ocular,facies,kidneyetcJagged1第四十頁(yè)，共122頁(yè)。肝功能試驗(yàn)：酶學(xué)實(shí)驗(yàn)肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：ALT/AST郁膽指標(biāo)BilirubinGGT/ALPUrineBilirubin第四十一頁(yè)，共122頁(yè)。尿二膽——膽紅素正常為陰性未結(jié)合膽紅素升高(生理性黃疸、母乳性黃疸)：陰性膽紅素尿：肝膽疾病早期征象急性病毒性肝炎甚至在黃疸出現(xiàn)前陽(yáng)性嬰兒肝炎最早征象假陰性標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（可用試紙條）標(biāo)本中有抗壞血酸或硝酸鹽(來(lái)自尿膿毒癥)，膽紅素被氧化第四十二頁(yè)，共122頁(yè)。尿二膽——膽素原正常時(shí)微量溶血或中等度的肝攝取和分泌損傷而升高膽道完全阻塞時(shí)，尿膽原缺如特異性太差:受腎臟功能、尿PH、腸道菌群和腹瀉等影響尿二膽：最好能及時(shí)檢測(cè)第四十三頁(yè)，共122頁(yè)。尿顏色正常尿顏色：嬰兒期無(wú)色嬰兒尿濃縮能力差肝前性因素：無(wú)色尿呈黃色即提示有肝膽疾病存在，極少出現(xiàn)黑尿尿顏色的改變?cè)缬谄つw顏色變化第四十四頁(yè)，共122頁(yè)。膽汁酸國(guó)內(nèi)有許多單位已開(kāi)展血總膽汁酸成人肝病敏感指標(biāo)在兒童應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少生理性郁膽新生兒和嬰兒早期不能區(qū)分膽道閉鎖和非阻塞性新生兒郁膽A1at缺乏病人預(yù)后估計(jì)無(wú)幫助需更多臨床觀察第四十五頁(yè)，共122頁(yè)。膽汁酸膽汁酸精細(xì)分析已在嬰兒肝炎病人中發(fā)現(xiàn)一些膽汁酸代謝缺陷病我院外科在研究膽總管囊腫的診斷目前國(guó)外一些大中心作為常規(guī)，國(guó)內(nèi)處在研究階段第四十六頁(yè)，共122頁(yè)。肝功能試驗(yàn)—合成功能血清蛋白白蛋白球蛋白12凝血功能血氨第四十七頁(yè)，共122頁(yè)。合成功能—白蛋白只在肝臟合成反映受損肝臟殘存功能主要指標(biāo)半衰期19-21天降低常作為慢性肝病的征象代償期肝病合并感染可突然下降腹水時(shí)要考慮分布容積擴(kuò)大其他疾病也可降低營(yíng)養(yǎng)不良、腎病、腸道等正常值新生兒28-441周齡37-506歲45-54第四十八頁(yè)，共122頁(yè)。合成功能—球蛋白1組份a1at、銅蘭蛋白、粘蛋白急性相蛋白2組份結(jié)合珠蛋白，急性相蛋白組分：轉(zhuǎn)鐵蛋白、脂蛋白γ-球蛋白：由漿細(xì)胞合成慢性肝病包括肝硬化，特別是慢性活動(dòng)性肝炎（尤其是各種自身免疫性肝?。r(shí)升高急性病毒性肝炎時(shí)也可急性增加特異性診斷價(jià)值有限第四十九頁(yè)，共122頁(yè)。合成功能—PA、AFP前白蛋白半衰期短（1.9天），靈敏重癥肝炎時(shí)明顯降低，持續(xù)降低預(yù)后差急性肝炎時(shí)不能恢復(fù)，慢性趨勢(shì)AFP反映肝細(xì)胞再生第五十頁(yè)，共122頁(yè)。合成功能—凝血因子凝血機(jī)制中作用合成凝血因子除VIII因子外II、VII、IX、X依賴于維生素K郁膽性肝病常有維生素K缺乏注射維生素K8hr后檢查，可除外維生素K缺乏影響纖溶酶原和纖溶酶原激活物合成和降解清除激活的凝血因子是肝病引起死亡的重要原因，監(jiān)測(cè)非常重要第五十一頁(yè)，共122頁(yè)。合成功能—凝血因子PT：I、II、V、VII、X因子水平低于10%時(shí)，PT異常APTT：IX、VIII，不含VIIVII半衰期3-5hrPT是及時(shí)反映肝臟合成功能變化，是判定預(yù)后的好指標(biāo)白蛋白降低并PT延長(zhǎng)要預(yù)備肝移植纖維蛋白原：部分在肝內(nèi)合成，降低要想到凝血因子消耗可能第五十二頁(yè)，共122頁(yè)。第五十三頁(yè)，共122頁(yè)。合成功能—血氨氨基酸代謝產(chǎn)物，尿素循環(huán)清除血氨升高是肝功能衰竭的典型改變尿素循環(huán)中酶缺陷Reye’s綜合癥注意點(diǎn)：動(dòng)脈血：和肝功能相關(guān)及時(shí)分離血漿（〈15min）年齡：新生兒4-8*UNR,<3歲，2-3*UNR第五十四頁(yè)，共122頁(yè)。肝功能試驗(yàn)（LFTs）

——cont’d肝膽顯相定量肝臟的攝取和清除功能鑒別膽道閉鎖的敏感試驗(yàn)敏感性100%特異性60-90%（口服Luminal）肉眼觀察大便顏色肝活檢鑒別膽道閉鎖的最敏感指標(biāo)了解病變性質(zhì)和程度提示病因明確病因第五十五頁(yè)，共122頁(yè)。病因指標(biāo)特異性蛋白檢測(cè)銅藍(lán)蛋白急性相蛋白Wilson病的重要指標(biāo)5%純合子可在正常范圍15-50%在肝臟炎癥時(shí)可在正常范圍新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、腎病、嚴(yán)重肝病可降低溶血對(duì)結(jié)果影響不大，EDTA-Na2抗凝使結(jié)果明顯偏低；標(biāo)本封口置于4℃冰箱2天內(nèi)無(wú)影響。1-antitrypsinphenotypeandlevel第五十六頁(yè)，共122頁(yè)。病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸（1）甲型肝炎HAV-IgM癥狀開(kāi)始時(shí)通常已存在持續(xù)30-420天（自感染開(kāi)始），平均3-6月特異性高診斷金標(biāo)準(zhǔn)HAV-RNA癥狀開(kāi)始前存在癥狀開(kāi)始后很快消失限于研究，無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值第五十七頁(yè)，共122頁(yè)。病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸（2）乙型肝炎HBsAgHBsAbHBeAgHBeAb(國(guó)產(chǎn)試劑質(zhì)量差)HBcIgMIgGHBV-DNA第五十八頁(yè)，共122頁(yè)。病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸(2)cont’d

常見(jiàn)HBV-marker意義Marker潛伏期急性感染既往感染慢性感染疫苗免疫HBsAg++-+-HBeAg++-+/--HBV-DNA++-a+/--抗-HBc

IgM-+-+/-b-總-+++-抗-HBe--++/-c-抗-HBs--+-+第五十九頁(yè)，共122頁(yè)。病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸(2)cont’d

HBV少見(jiàn)指標(biāo)類型1HBsAg假陽(yáng)性：血清分離不佳或肝素抗凝血(S/N)HBsAg假陰性個(gè)別急性感染者，需檢測(cè)抗-HBc-IgM和HBV-DNAS基因突變低水平攜帶者（隱匿性HBV感染）或感染潛伏期同時(shí)檢出抗-HBs和HBsAg急性感染一過(guò)性存在，以后檢測(cè)僅有抗-HBs前后或同時(shí)感染不同亞性HBVS基因變異，免疫后突破感染或慢性感染疫苗治療后抗-HBs假陽(yáng)性（s/n)第六十頁(yè)，共122頁(yè)。病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸(2)cont’d

少見(jiàn)指標(biāo)類型（2）抗-HBc

臨界陽(yáng)性一般是假陽(yáng)性

抗-HBc陰性而HBsAg陽(yáng)性極少見(jiàn)，一般發(fā)生在免疫缺陷病例，此時(shí)有HBV復(fù)制的其它指標(biāo)，如HBeAg和/或HBV-DNA陽(yáng)性

單獨(dú)抗-HBc陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行雙份復(fù)查，排除假陽(yáng)性后急性感染后的恢復(fù)早期(窗期，此時(shí)抗-HBc-IgM也陽(yáng)性)遠(yuǎn)期感染伴抗-HBs消失遠(yuǎn)期感染伴低水平HBsAg（隱匿性HBV感染）HDV/HCV重疊感染使HBsAg產(chǎn)生較少。第六十一頁(yè)，共122頁(yè)。病因指標(biāo)-特異性血清學(xué)和核酸(2)cont’dHBsAg/anti-HBs,Anti-HBc,Anti-HBc-IgMshouldbe

performedfordiagnosisofcurrentorpastinfectionHBV-DNAandHBeAg/anti-HBeshouldbeusedformonitoringchronicinfectionsandtheresponsetoanti-viraltherapyDiscordantresultsshouldberepeatedPersistentlydiscordantresultsshouldbeevaluatedbyahepatologistorclinicalmicrobiologist第六十二頁(yè)，共122頁(yè)。HCV-特異性血清學(xué)抗-HCV第三代試劑，敏感性和特異性99%感染后7-8周可檢出表示既往或現(xiàn)癥感染伴肝功異常，考慮活動(dòng)性感染假陽(yáng)性健康人群中，可達(dá)50%血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病假陰性：免疫缺陷，感染窗期第六十三頁(yè)，共122頁(yè)。WhomHCVTestingRecommendedWithconditionsassociatedwithahighprevalenceofHCVinfectionPersonswithHIVinfection(HBV)Personswithhemophiliawhoreceivedclottingfactorconcentratesbefore1987PersonswhowereeveronhemodialysisPersonswithunexplainedabnormalaminotransferaselevelsPriorrecipientsoftransfusionsororgantransplantsPersonswhohadreceivedbloodfromadonorwholatertestedpositiveforHCVinfectionPersonswhoreceivedatransfusionofbloodorbloodproductsbeforeJuly1992PersonswhoreceivedanorgantransplantbeforeJuly1992ChildrenborntoHCV-infectedmothers第六十四頁(yè)，共122頁(yè)。HCVRNAtestingshouldbeperformedHCV-RNA活動(dòng)性感染指標(biāo)假陰性：用EDTA血漿檢測(cè)，及時(shí)分離，復(fù)查patientswithapositiveanti-HCVtestpatientswithunexplainedliverdiseasewhoseanti-HCVtestisnegativeandwhoareimmunecompromisedorsuspectedofhavingacuteHCVinfectionpatientsforwhomantiviraltreatmentisbeingconsidered,usingaquantitativeassayHCVgenotypeshouldbedeterminedinallHCV-infectedpersonspriortotreatment第六十五頁(yè)，共122頁(yè)。EIAforanti-HCV陰性陽(yáng)性O(shè)RRT-PCRforHCV-RNARIBAforanti-HCV陽(yáng)性MedicalevaluationRepeated陰性陽(yáng)性其它實(shí)驗(yàn)檢查,如：RT-PCR,ALT等陰性RT-PCR陰性ALT正常RT-PCR陽(yáng)性或ALT異?？梢傻诹?yè)，共122頁(yè)。HDV&HEVHDV缺陷病毒、HBV感染基礎(chǔ)上可表現(xiàn)為重肝檢測(cè)抗體，病毒消失后1-5年消失HEV僅引起急性感染，類似甲肝HEV-IgM特異性差，有假陽(yáng)性需結(jié)合流行學(xué)資料和臨床綜合考慮HGV、TTV病原學(xué)意義有爭(zhēng)論，不作為常規(guī)第六十七頁(yè)，共122頁(yè)。母嬰傳播HBsAg不能通過(guò)胎盤，分娩時(shí)可有微量母血進(jìn)入胎兒起非常低滴度的HBsAg陽(yáng)性，高低度HBsAg存在說(shuō)明宮內(nèi)感染HBeAg可通過(guò)胎盤，常在4月齡前消失抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc可自由通過(guò)胎盤，母?jìng)骺?HBs有保護(hù)力，抗-HBe常在1歲內(nèi)消失，抗-HBc可持續(xù)陽(yáng)性至生后18個(gè)月，在2歲前消失抗-HCV抗體可母嬰傳播，未感染嬰兒90%在12月前，100%在18個(gè)月前消失。感染嬰兒HCV-RNA可在3月齡出現(xiàn)陽(yáng)性第六十八頁(yè)，共122頁(yè)。已知或懷疑肝病的病人Recommendationaspartateaminotransferase,alanineaminotransferaseGGTtotalbilirubin,directbilirubintotalprotein,andalbumin.第六十九頁(yè)，共122頁(yè)。CoreinvestigationsCapillaryglucosebyBMstick4hrlyduring24hrsINRAPTT(ifprolonged,vitaminKIV&repeat8hrlater)FBC&retics&filmRenal,lipid,boneandliverprofilesHIVantibodyVitaminA&ERandomurineelectrolytes&osmolalityBloodandUrineculture&sensitivityDietaryassessmentanthropometryUSSliver&spleen第七十頁(yè)，共122頁(yè)。NeonatalCholestasis第七十一頁(yè)，共122頁(yè)。FromMcKiernanPJ.SeminNeonatol,2002,7:153-165.NeonatalCholestasis第七十二頁(yè)，共122頁(yè)。第七十三頁(yè)，共122頁(yè)。第七十四頁(yè)，共122頁(yè)。Cholestasisinneonatalperiod

Aminoacids(2hrafterfeeds)（Hypermethioninaemia）

Galactose-1-phosphateuridyltransferase‘GALIPUT’(biochem)（Classicalgalactosaemia）

Plasmaverylongchainfattyacids*（Zellweger’ssyndrome）

Urinebileacids*(Screenforinbornerrorsofbileacidmetabolism）

Urinarysuccinylacetone/organicacids(Tyrosinaemia）

Urine&BloodcultureM,CandS（Sepsis）HAVIgM,HBVIgManticore,

Complement,DS-DNA,anti-Rho,anti-lambda(Congenitallupus)Wristandspinex-ray(Metabolicbonediseaseorcongenitalinfection,Alagille)Ophthalmology(Congenitalinfections,Alagille,cataracts,storagedisorders)Bonemarrowaspiration*(NiemannPick/Gaucher’s/HLH)第七十五頁(yè)，共122頁(yè)。Cholestasis尿顏色，大便顏色EHBA(USS,HBS,ERCP,Liverbiopsy,十二指腸液檢查等）不能漏診不能誤診（膽汁粘稠癥，AGS,A1ATD等）注意合并其它疾病（CMV,HBV,etc)Neonatalhepatitis第七十六頁(yè)，共122頁(yè)。慢性肝病篩查在無(wú)癥狀高危個(gè)體應(yīng)進(jìn)行篩查由遺傳性肝病家族史由病毒性肝炎易感因素ALT是代謝性和藥物肝病損傷的最經(jīng)濟(jì)指標(biāo)HBsAg、抗-HCV+ALT抗-HCV陽(yáng)性，ALT正常，應(yīng)測(cè)HCV-RNA(重復(fù))第七十七頁(yè)，共122頁(yè)。慢性肝病或肝腫大HepatitisB&CCMV,EBVserologyIgs,C3,C4,autoantibodiesERCPAFP,VMA,HVACK,Urate,lactate,puruvae,bloodgasAmmonia,aminoacids(onice)Ceruloplasmin,Cu/Zn,PenicillaminechallengeEyeforKFrings,embryotoxonLiverbiopsy（NASH,第七十八頁(yè)，共122頁(yè)。不同急性肝損傷LFT指標(biāo)DiseaseViralHepatitisToxicinjuryIschemicinjuryPeakALT(xURL)10-40>40>40AST/ALTRatio<1>1>1PeakBilirubin(mg/dL)<15early<5early<5PTProlongation(s)<3>5(transient)>5(transient)NoacuteliverinjureALT<10URL第七十九頁(yè)，共122頁(yè)。Elderchild(>6mthsacute)Infection(hepatitisABCDEEBV)Wilson’sdisease激發(fā)試驗(yàn)24h尿銅青霉胺24h尿銅第八十頁(yè)，共122頁(yè)。Autoimmunehepatitis重要性所占比例增加使用免疫抑制治療多可獲得緩解診斷延誤和不適當(dāng)治療常發(fā)展為肝硬化和肝功能不全影響病兒的生活質(zhì)量，并且可影響病兒生命特點(diǎn)常常起病隱匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝功能衰竭兒就診顯著的丙種球蛋白升高、循環(huán)自身抗體陽(yáng)性、C4降低第八十一頁(yè)，共122頁(yè)。診斷：40%的1型和80%的2型病例在兒童期診斷，高峰是青春前期的女孩，最小在6月齡診斷組織學(xué)表現(xiàn)：無(wú)特征性，常表現(xiàn)為界面性肝炎伴淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肝硬化是決定預(yù)后的重要指標(biāo)合并膽道受累征象時(shí)要行膽道造影分類：自身抗體分為兩型1型抗平滑肌抗體或抗核抗體陽(yáng)性2型抗肝腎微粒體抗體或抗肝細(xì)胞溶質(zhì)1型抗體陽(yáng)性Autoimmunehepatitis第八十二頁(yè)，共122頁(yè)。肝硬化HA、LN、PIIIP,IV型膠原水平僅反映抽血時(shí)纖維形成的活躍程度和病理纖維化程度僅有微弱的相關(guān)目前僅用于科研目的提示向肝硬化進(jìn)展的LFTAST/ALT>1特異性75-100%，敏感性32-38%血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間白蛋白：不敏感，但可判斷嚴(yán)重程度第八十三頁(yè)，共122頁(yè)。CasePresentation男，14歲。體檢發(fā)現(xiàn)ALT升高。無(wú)肝炎暴露史，

無(wú)黃疸病史。未接種過(guò)乙肝疫苗。

父母體檢，無(wú)肝病史。實(shí)驗(yàn)室檢查如下：AST75/ALT70IU/mL(ULN50)ALP:110IU/mL(ULN118)Bilirubin:0.9mg/dL/Albumin:40g/LWBC:3.5x109/LHb145g/LPlatelet:100x1012/LINR:1.0HBsAg+/抗HBcIgM-/抗HCV-/抗HAV-IgM-B超:肝回聲增強(qiáng)，無(wú)膽結(jié)石、包塊、腹水、脾大第八十四頁(yè)，共122頁(yè)。1.

下列那項(xiàng)實(shí)驗(yàn)用于篩查HBV?HepatitisBsurfaceantigen(HBsAg)HepatitisBcoreantibody(anti-HBc)HepatitisBeantigen(HBeAg)HepatitisBsurfaceantibody(anti-HBs)第八十五頁(yè)，共122頁(yè)。2.那項(xiàng)確定是否活動(dòng)HBV感染？HBsAgHBeAgSerumalanineaminotransferase(ALT)HBVDNA第八十六頁(yè)，共122頁(yè)。3.根據(jù)病史、現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室資料、肝臟超聲檢查結(jié)果，下列那項(xiàng)描述最正確？急性乙肝病人無(wú)癥狀，應(yīng)繼續(xù)隨訪可能是非活動(dòng)性HBV感染極可能是活動(dòng)性HBV感染第八十七頁(yè)，共122頁(yè)。最初評(píng)估:慢性乙肝，極可能活動(dòng)性感染（ALT&B超）.接下來(lái)該做什么檢查決定疾病特征和是否需治療。4.下列那項(xiàng)檢查不需要?HCVRNAHBeAg/HBeAbAFPHBVDNA第八十八頁(yè)，共122頁(yè)。檢查結(jié)果HBeAg:positiveAnti-HBe:negativeHBVDNA:12millioncopies/mlAFP:10mcg/mL5.下一步最合適的處理?因病人無(wú)癥狀，繼續(xù)觀察

MRI除外HCC

肝活檢肝移植評(píng)價(jià)第八十九頁(yè)，共122頁(yè)。肝活檢顯示肝硬化伴活動(dòng)性肝炎,G2S46.首選的治療目標(biāo)是什么？

抑制HBVDNA

血清轉(zhuǎn)換

保肝

抗纖維化第九十頁(yè)，共122頁(yè)。治療目標(biāo)HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性抑制HBVDNA血清ALT復(fù)常減輕炎癥減緩肝硬化進(jìn)展降低HCC風(fēng)險(xiǎn)E抗原/抗體轉(zhuǎn)換第九十一頁(yè)，共122頁(yè)。PeginterferonLamivudineAdefovirEntecavirHBeAg(+)NormalALT41%60%48%68%HBVDNA(-)14%36%21%67%Seroconversion:

at1year

at3years

32%

N/A

18%

N/A

12%

44%

21%

N/AGenotypepreferenceA-50%NoneNoneNoneHBeAg(-)NormalALT59%71%72%78%HBVDNA(-)19%72%51%90%Resistance:

at2years

at5years

0%

0%

38%

69%

2%

18%

0%

N/A第九十二頁(yè)，共122頁(yè)。7.哪項(xiàng)藥物有可能加重肝硬化失代償Peginterferon

LamivudineAdefovirEntecavir第九十三頁(yè)，共122頁(yè)。治療和隨訪阿德福韋10mg/日肝硬化HBeAg陽(yáng)性，3年轉(zhuǎn)換率>30%拉米夫定耐藥率高，耐藥后ADV和ETV效果下降ETV也可作為首選治療血ALT和HBVDNA每3月監(jiān)測(cè)一次第九十四頁(yè)，共122頁(yè)。10.WhichofthefollowingisapotentialcontraindicationtoadefovirtherapyinapatientwithchronichepatitisB?HBeAg-positivediseaseRenalinsufficiencyHypertensionHyperthyroidism第九十五頁(yè)，共122頁(yè)。繼續(xù)adefovir10mg/天，3月后隨訪血ALT和HBVDNA

8.adefovir治療6個(gè)月后，血ALT正常但HBVDNA100,000copies/mL.下一步怎樣辦？再次監(jiān)測(cè)HBeAg和anti-HBe繼續(xù)目前治療Adefovir加量至20mg/天換用其他藥物第九十六頁(yè)，共122頁(yè)。9.繼續(xù)目前治療至1年。隨訪血ALT正常，血HBVDNA下降到10,000cps/ml，下一步最適宜的是哪項(xiàng)？耐藥檢測(cè)繼續(xù)目前治療增加劑量至20mg/天增加另一種抗病毒藥加速病毒下降第九十七頁(yè)，共122頁(yè)。10.繼續(xù)原治療，病人ALT持續(xù)正常，在療程至21月時(shí)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。HBeAg仍陽(yáng)性?，F(xiàn)在是治療24月，下列那項(xiàng)不推薦隨訪?測(cè)定AFP、肝超聲測(cè)定HBsAg和anti-HBs肝超聲測(cè)定HBeAg和anti-HBe第九十八頁(yè)，共122頁(yè)。11.病人HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，adefovir應(yīng)繼續(xù)治療多長(zhǎng)時(shí)間?終身治療預(yù)防復(fù)發(fā)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再治療6個(gè)月HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再治療6個(gè)月肝組織HBVDNA陰性第九十九頁(yè)，共122頁(yè)。12.現(xiàn)HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性如何?HBeAg血清轉(zhuǎn)換的幾率隨血清HBVDNA陰性時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。病人血清HBVDNA在治療近2年時(shí)才轉(zhuǎn)陰，因此不大可能發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換因治療時(shí)病人已經(jīng)肝硬化，發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性很小因是亞洲病人，發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性很小第一百頁(yè)，共122頁(yè)。病史（續(xù)）：病人血清HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，隨訪改為每6月一次。每次隨訪ALT、HBVDNA、HBeAg和anti-Hbe。在治療36個(gè)月時(shí)，注意到血清ALT升高到100IU/mL，血清HBVDNA仍為陰性。13.HBVDNA陰性而ALT升高的最可能解釋?出現(xiàn)了ADV耐藥株很可能要發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即HBeAg消失anti-Hbe產(chǎn)生長(zhǎng)期治療后發(fā)生了自身免疫性肝炎病人得了急性甲肝第一百零一頁(yè)，共122頁(yè)。14.現(xiàn)adefovir已治療3.5年，血清HBVDNA轉(zhuǎn)陰2年。除血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)有小的反跳外，ALT復(fù)常3年余，anti-HBe陽(yáng)性6個(gè)月。下列拿項(xiàng)不正確?有可能將來(lái)HBsAg轉(zhuǎn)陰，產(chǎn)生anti-HBs仍需要檢測(cè)AFP，超聲篩查HCCAdefovir停藥應(yīng)進(jìn)行肝穿，檢測(cè)肝組織HBVDNA第一百零二頁(yè)，共122頁(yè)。病人現(xiàn)已19歲，發(fā)現(xiàn)乙肝合并肝硬化并已治療5年，ALT正常4年余，HBVDNA轉(zhuǎn)陰3.5年，停adefovir治療1.5年。anti-Hee仍陽(yáng)性，AFP始終小于10ng/mL。完全適應(yīng)大學(xué)生活，未遇到其他健康問(wèn)題。復(fù)查發(fā)現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰，產(chǎn)生了anti-HBs。病人同意再次肝穿以了解肝硬化的情況。

肝穿顯示無(wú)肝纖維化，肝臟僅有極輕微的炎癥。第一百零三頁(yè)，共122頁(yè)。乙肝結(jié)語(yǔ)活動(dòng)性乙肝復(fù)制的病人可進(jìn)展到肝硬化，并易發(fā)生HCC慢性乙肝的治療目標(biāo)是抑制HBVDNA、ALT復(fù)常、降低肝纖維化進(jìn)展為肝硬化和HCC風(fēng)險(xiǎn)在HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝，通過(guò)血清學(xué)轉(zhuǎn)換可達(dá)到上述目標(biāo)。血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，效果多是長(zhǎng)期的，并隨著時(shí)間推移，也可發(fā)生HBs血清轉(zhuǎn)換在HBeAg陰性的慢性乙肝，停用抗病毒治療的終點(diǎn)尚不明確?？赡苄枰K身抗病毒治療第一百零四頁(yè)，共122頁(yè)。對(duì)象和方法自2004年10月至2006年5月，以嬰兒期高結(jié)合膽紅素血癥就診至1歲后仍有膽汁淤積表現(xiàn)，并有特殊面容或其它系統(tǒng)受累的患兒進(jìn)行心臟、脊柱、腎臟、眼及肝組織活檢病理檢查第一百零五頁(yè)，共122頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)存在肝臟小葉間膽管缺乏，符合心臟雜音、眼部異常、蝶狀椎骨、腎臟異常和特征性面容5項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)或以上未進(jìn)行肝臟病理檢查，符合5項(xiàng)主要