第十一章 婦科病人護(hù)理計(jì)劃的制定

第十一章婦科病人護(hù)理計(jì)劃的制定第一頁，共八十三頁，2022年，8月28日外陰檢查觀察外陰的發(fā)育和陰毛的多少及分布情況，觀察有無畸形、水腫、炎癥、皮膚色澤有無變化、萎縮和厚薄等。用一手的示指和中指分開小陰唇，暴露并觀察前庭、陰道口及處女膜。必要時(shí)讓患者向下用力屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。第二頁，共八十三頁，2022年，8月28日陰道窺器檢查放置窺器：檢查者戴手套，將陰道窺器兩葉合攏，旋緊中部螺絲，放松側(cè)部螺絲，用石蠟油潤滑窺器兩葉，左手示指和拇指將兩側(cè)小陰唇分開，暴露陰道口，右手持陰道窺器用潤滑劑潤滑窺器兩葉前端，沿陰道側(cè)后壁斜行插入陰道內(nèi)，逐漸轉(zhuǎn)為正位，邊旋轉(zhuǎn)邊向深處推進(jìn)，張開兩葉，直至完全暴露宮頸。第三頁，共八十三頁，2022年，8月28日子宮頸視診：觀察宮頸的大小、顏色、外口形狀，有無柱狀上皮異位、裂傷、外翻、息肉、腫瘤、贅生物，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物，分泌物的量、性狀、顏色等。子宮頸刮片或?qū)m頸管分泌物涂片的標(biāo)本應(yīng)在此時(shí)采集。第四頁，共八十三頁，2022年，8月28日陰道視診檢查陰道有無先天性畸形或裂傷，旋轉(zhuǎn)窺器，觀察陰道前后壁和側(cè)壁粘膜的顏色、皺襞多少，有無陰道贅生物、潰瘍、囊腫等，注意陰道分泌物的量、性狀、顏色、氣味等。白帶異常者應(yīng)取分泌物做白帶涂片懸滴檢查或培養(yǎng)。取出窺器：將兩葉先合攏，放松側(cè)部螺絲，轉(zhuǎn)成側(cè)位后輕輕取出。第五頁，共八十三頁，2022年，8月28日雙合診是盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目，指陰道、腹壁的聯(lián)合檢查。檢查者將一手的示指和中指涂潤滑劑后放入陰道，另一手放在腹部配合檢查，主要檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶、宮旁結(jié)締組織、盆腔內(nèi)其它器官和組織是否正常。

第六頁，共八十三頁，2022年，8月28日雙合診步驟檢查陰道：食、中兩指輕輕通過陰道口沿后壁放入陰道，檢查陰道通暢度、深度、有無先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊，后穹隆是否飽滿、觸痛。檢查宮頸：宮頸的大小、形狀、硬度、活動(dòng)度及宮頸外口情況，有無接觸性出血及宮頸舉痛。

第七頁，共八十三頁，2022年，8月28日雙合診步驟檢查宮體：將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另手掌心朝下，手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指向下后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合移動(dòng)，捫清子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度及有無壓痛。第八頁，共八十三頁，2022年，8月28日雙合診步驟檢查附件：將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹隆部，盡可能往上向盆腔深部捫觸，與此同時(shí)，另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸該側(cè)子宮附件處有無腫塊、增厚及壓痛。若捫及腫塊，應(yīng)查清其位置、大小、形態(tài)、軟硬度、活動(dòng)度、與子宮的關(guān)系及有無壓痛等。第九頁，共八十三頁，2022年，8月28日三合診

即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。檢查時(shí)，除一手食指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)的兩指外，其余具體檢查步驟與雙合診時(shí)相同。三合診的目的在于彌補(bǔ)雙合診的不足?？蓲星搴髢A后屈子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮直腸陷凹，宮骶韌帶和盆腔后部的病變。第十頁，共八十三頁，2022年，8月28日肛腹診一手食指伸入直腸，另手在腹部配合檢查，檢查步驟和操作方法同雙合診。一般適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診的患者。第十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日記錄陰道：是否通暢，粘膜情況。分泌物量、色、性狀及有無臭味。(如：通暢，可見較多黃色白帶，無臭味。后穹隆不飽滿，無觸痛)。

宮頸：大小、軟硬度，有無柱狀上皮異位、裂傷、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血和舉痛。(如：大小正常，質(zhì)中，中度單純性宮頸糜爛，無接觸性出血，無宮頸舉痛等)。

宮體：位置、大小、軟硬度、活動(dòng)度及有無壓痛。(如：子宮呈前傾前屈位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)度正常，無壓痛)。

附件：有無腫塊、增厚及壓痛。若捫及腫塊，應(yīng)捫清其位置、大小、形態(tài)、軟硬度、活動(dòng)度及子宮關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。(如：右側(cè)附件可觸及鴨蛋大腫塊，壓痛明顯，左側(cè)附件正常)。第十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日陰道窺器檢查雙合診陰道分泌物檢查宮頸粘液檢查后穹窿穿刺術(shù)診刮術(shù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查輸卵管通液術(shù)子宮輸卵管碘油造影宮腔鏡陰道鏡第十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日陰道窺器檢查體位：膀胱截石位第十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日第十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日第十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日應(yīng)根據(jù)患者陰道大小和陰道壁松弛情況，選用適當(dāng)大小的陰道窺器。未婚者未經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查。（1）放置和取出：臨床常用鴨嘴形陰道窺器，可以固定，便于陰道內(nèi)治療操作，陰道窺器有大小之分，根據(jù)陰道寬窄選用。當(dāng)放置窺器時(shí)，應(yīng)先將其前后兩葉前端并合表面涂滑潤劑以利插入，避免損傷。若取陰道分泌物作細(xì)胞涂片檢查時(shí)，則不應(yīng)用滑潤劑以免影響涂片質(zhì)量。放置窺器時(shí)，檢查者用左手將兩側(cè)陰唇分開，右手將窺器斜行沿著陰道后側(cè)壁緩慢插入陰道內(nèi)，插入后逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，擺正后緩慢張開兩葉，暴露宮頸、陰道壁及穹隆部，然后旋轉(zhuǎn)至一側(cè)以暴露側(cè)壁。

第十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日(2)視診①檢查陰道：觀察陰道前后壁和側(cè)壁及穹隆粘膜顏色、皺襞多少，是否有陰道隔或雙陰道等先天畸形，有無潰瘍、贅生物或囊腫等。注意陰道內(nèi)分泌物量、性質(zhì)、色澤，有無臭味。陰道分泌物異常者應(yīng)作滴蟲、念珠菌、淋菌及線索細(xì)胞等檢查。②檢查宮頸：暴露宮頸后，觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無出血、糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、贅生物，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。同時(shí)可采集宮頸外口鱗一柱交接部或?qū)m頸分泌物。

第十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日雙合診【檢查方法】：檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查?！灸康摹浚簷z查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔有無異常。第十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日第二十頁，共八十三頁，2022年，8月28日檢查者戴無菌手套，右手或左手食中兩指蘸潤滑劑，順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，再觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無接觸性出血。當(dāng)觸及宮頸外口方向朝后時(shí)宮體為前傾；朝前時(shí)宮體為后傾；宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹隆頂部可觸及宮體時(shí)，子宮為后屈。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通過內(nèi)，外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即可觸及清子宮的位置，大小，形狀，軟硬度，活動(dòng)度及有無壓痛。正常子宮位置一般是前傾略前屈。弄清子宮情況后，將陰道內(nèi)兩手指由宮頸后方移向一側(cè)穹隆部，盡可能往上向盆腔深部觸及，與此同時(shí)，另一手從同側(cè)腹壁髂棘水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸該側(cè)子宮附件區(qū)有無腫塊，增厚或壓痛。正常卵巢可觸及.第二十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日將檢查結(jié)果按解剖部位先后順序記錄如下：外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式）。有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)詳加描述。陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無臭味。宮頸：大小、硬度、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛等。附件：有無塊物、增厚或壓痛。若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度，表面光滑與否，活動(dòng)度，有無壓痛及與子宮和盆壁的關(guān)系。左右兩側(cè)情況分別記錄。第二十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日陰道分泌物檢查也稱“白帶常規(guī)檢查”；白帶是陰道粘膜分泌物、陰道脫落細(xì)胞、宮頸管及子宮內(nèi)膜腺體分泌物等混合組成；一般的白帶常規(guī)化驗(yàn)單有如下檢測項(xiàng)目：1.pH值——正常陰道呈弱酸性，pH在4-4.5；若感染陰道炎PH值升高，念珠菌性陰道炎特殊，PH下降。第二十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日2.陰道清潔度Ⅰ度：顯微鏡下見到大量陰道上皮細(xì)胞和大量陰道桿菌。正常Ⅱ度：鏡下見有陰道上皮細(xì)胞，少量白細(xì)胞，有部分陰道桿菌，可有少許雜菌或膿細(xì)胞。正常Ⅲ度：鏡下見有少量陰道桿菌，有大量膿細(xì)胞與雜菌。炎癥Ⅳ度：鏡下未見到陰道桿菌，除少量上皮細(xì)胞外主要是膿細(xì)胞與雜菌。炎癥Ⅰ～Ⅱ度屬正常，Ⅲ～Ⅳ度為異常白帶，表示陰道炎癥。3.病原微生物檢測霉菌與滴蟲(+)或(-)，淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、TROCH等。4.BV(+)或(-)

第二十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日宮頸粘液檢查宮頸粘液是由宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生的，其量、透明度、粘稠度、延展性、結(jié)晶形成及細(xì)胞數(shù)等，隨卵巢的周期性變化而發(fā)生特征性變化。通過對(duì)患者宮頸粘液的檢查，可以判斷有無排卵，且對(duì)研究卵巢功能有一定價(jià)值。

第二十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日【方法】1.暴露宮頸，用棉球拭去分泌物。2.用長平鑷（或長鉗、吸管）伸入宮頸管內(nèi)lcm左右，夾取或抽吸粘液，以抽凈為止，觀察容量、性狀、色澤及牽延性，并作涂片鏡檢。（1）外觀：月經(jīng)后粘液量少，稠厚、混濁，越近排卵期量越多，質(zhì)越稀薄透明。透明度可分：透明稀薄、半透明、混濁不透明。（2）牽延性試驗(yàn)：將粘液少許置于干玻片上，另用一張玻片角蘸粘液，輕輕向上牽拉成絲狀，觀察其長度。排卵期拉絲長度可達(dá)lOcm，雌激素水平低時(shí)拉絲長度僅1—3cm。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)第二十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日（3）涂片檢查及分型：用無菌干燥直鉗或長鑷子伸入宮頸管約0.5～lcm，夾取少量粘液拉成絲涂于干燥玻片上，將其展開呈薄膜狀，待其自然干燥或用燈泡烘干，置顯微鏡下檢查，可分五型。I型（＋＋＋）：典型結(jié)晶。典型的羊齒狀結(jié)晶，晶柱粗硬垂直，分支垂直密而長。Ⅱ型（＋＋）：較典型結(jié)晶。分支短而少，支粗，晶柱與分支間不互相垂直。Ⅲ型（＋）：不典型結(jié)晶。結(jié)晶細(xì)小，分支少，似金魚草狀或苔狀，晶體散在分布。Ⅳ型（±）：橢圓體。橢圓形體或梭形體，長軸順一方向排列，比白細(xì)胞大2～3倍，稍窄，透明而折光。V型（一）：無結(jié)晶。僅有上皮細(xì)胞，有不成形的粘液。第二十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】1.雌激素促進(jìn)宮頸粘液結(jié)晶形成，產(chǎn)生大量稀薄、牽延性高的宮頸粘液。孕激素則呈抑制作用，產(chǎn)生橢圓體及粘稠、量少、牽延性低的宮頸粘液。2.整個(gè)月經(jīng)周期中，若不出現(xiàn)粘液結(jié)晶，或只有少數(shù)極小結(jié)晶，且粘稠度變化不大，提示雌激素水平低落，卵巢功能低下。3.月經(jīng)過期，宮頸粘液涂片無結(jié)晶，始終有橢圓體，粘液量粘稠，背景清潔，可能為早孕。如早孕期涂片出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶，則預(yù)示有流產(chǎn)可能。第二十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日結(jié)晶（+++）結(jié)晶（++）結(jié)晶（+）橢圓體（+）

第二十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日陰道后穹窿穿刺術(shù)【用品】常規(guī)婦科檢查器械，子宮頸鉗，12號(hào)穿刺針頭，5-10ml注射器及試管?！具m應(yīng)證】1.明確子宮直腸陷凹內(nèi)積液性質(zhì)。2.對(duì)盆腔內(nèi)實(shí)性腫物可穿刺活檢，從吸出物中查找癌細(xì)胞協(xié)助診斷。3.穿刺引流或注射藥物等治療。4.后穹窿切開術(shù)前的穿刺定位。

第三十頁，共八十三頁，2022年，8月28日【方法】1.膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道。2.用窺陰器暴露宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，向前上方牽拉，暴露后穹窿，碘酊、乙醇再次消毒穿刺部位。3.用10ml注射器接上12號(hào)穿刺針，于宮頸陰道粘膜交界下方lcm處的后穹窿正中，與宮頸管平行方向刺入，當(dāng)針穿過陰道壁后失去阻力，有落空感時(shí)，表示進(jìn)入子宮直腸陷凹，將針頭偏向病側(cè)，一面抽吸，一面退針，若抽出不凝血即表示有內(nèi)出血；抽出膿汁表示有感染。有時(shí)當(dāng)血塊位于直腸子宮陷凹時(shí)，有可能抽不出血液，此時(shí)可先注入10～20ml生理鹽水，再抽吸時(shí)則有可能抽出暗紅色血水，有助于診斷。第三十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日【注意點(diǎn)】1.穿刺深度及方向要適宜，避免損傷直腸、子宮。誤穿入子宮時(shí)，應(yīng)有實(shí)性組織內(nèi)穿入感，此時(shí)亦可能抽出少許血液。應(yīng)為鮮紅色且易凝。2.抽出暗紅色不凝血液，應(yīng)考慮宮外孕或卵巢黃體、濾泡破裂所致出血，根據(jù)病情給予相應(yīng)處理。抽出咖啡色粘稠液應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂。3.抽出膿液應(yīng)作細(xì)菌涂片檢查及培養(yǎng)。抽出腹水按腹水常規(guī)送檢，并做細(xì)胞學(xué)檢查。4.子宮后壁有炎性粘連者慎用，如有腸管粘連應(yīng)禁用。5.嚴(yán)重后傾后屈子宮時(shí)，應(yīng)盡量將子宮體糾正為前位或牽引宮頸前唇使子宮呈水平位，以免誤入子宮肌壁。拔出針頭后以紗球壓迫止血。第三十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日第三十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日第三十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日診刮子宮內(nèi)膜診斷性刮宮術(shù)主要目的是為刮取子宮內(nèi)膜，作病理檢查，明確診斷以指導(dǎo)治療。適應(yīng)癥：①子宮異常出血，須證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜癌、頸管癌或其他病變者。②月經(jīng)失調(diào)如功能失調(diào)性子宮出血或閉經(jīng)，須了解子宮內(nèi)膜的變化及其對(duì)性激素的反應(yīng)等。③不孕癥須了解有無排卵者。④疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核者。

第三十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日【操作方法】

(1)膀胱截石體位、消毒鋪巾、雙合診檢查同宮頸管擴(kuò)張術(shù)。

(2)擴(kuò)張宮頸。如小刮匙可通過可不必?cái)U(kuò)張；如不能順利通過或需用中號(hào)刮匙者則需擴(kuò)張，一般至8號(hào)即可放入中號(hào)刮匙。

(3)刮取宮腔組織。刮匙按子宮腔方位送入宮底部，然后依前壁、側(cè)壁、后壁、宮底部的次序刮取組織。刮宮部位和重點(diǎn)也按內(nèi)膜病變而定。功血、息肉、不全流產(chǎn)、葡萄胎等，應(yīng)全面刮，以達(dá)診斷兼治療的目的。如為內(nèi)膜癌、惡性滋養(yǎng)葉病變者，除注意宮壁變化外，如刮出少量疑似癌組織即可，忌全面過度刮搔，以防穿孔出血。如疑有頸管癌腫浸潤，應(yīng)先刮頸管，后刮取宮腔組織，兩處刮出物分裝于小瓶內(nèi)送病檢。如疑內(nèi)膜結(jié)核，應(yīng)分別注意刮取宮角部的組織。

第三十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日第三十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日第三十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日宮頸細(xì)胞學(xué)檢查宮頸刮片宮頸TCT第三十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日宮頸刮片PapSmear，是指從子宮頸部取少量的細(xì)胞樣品，放在玻璃片上，然后在顯微鏡下研究形態(tài)是否異常。宮頸刮片是一種廣泛檢查子宮頸癌最簡便有效的診斷方法。每年定期作快速涂片檢查，可提高癌細(xì)胞的檢出率。鏡下細(xì)胞的形態(tài)，可分為：Ⅰ級(jí)：都是正常的細(xì)胞；Ⅱ級(jí)：有不正常的細(xì)胞，但絕不是癌細(xì)胞；Ⅲ級(jí)：有可疑的癌細(xì)胞，但尚不能確定；Ⅳ級(jí)：有極為可疑的癌細(xì)胞但尚不能確定；Ⅴ級(jí)：確定已有癌細(xì)胞。第四十頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日細(xì)胞采集器第四十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日宮頸TCT檢測TCT是液基薄層細(xì)胞檢測的簡稱。TCT檢查是采用液基薄層細(xì)胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細(xì)胞并進(jìn)行TBS細(xì)胞學(xué)分類診斷，它是目前國際上最先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標(biāo)本的滿意度及宮頸異常細(xì)胞檢出率。TCT宮頸防癌細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率為100%，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。第四十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日步驟第一步：使用TCT專門的采樣器來采集子宮頸細(xì)胞樣本。第二步：與常規(guī)細(xì)胞涂片不同的是，TCT是將采集器置入裝有細(xì)胞保存液的小瓶中進(jìn)行漂洗。第三步：使用全自動(dòng)細(xì)胞檢測儀將樣本分散并過濾，以減少血液、粘液及炎癥組織的殘跡。第四步：顯微檢測和診斷TCT。第四十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日采集取樣宮頸刷采樣

多達(dá)5萬個(gè)細(xì)胞用于

診斷100%細(xì)胞保存采集的標(biāo)本常溫下可保存30天，有5000至20000個(gè)細(xì)胞可用于診斷

獨(dú)創(chuàng)一步法技術(shù)，只需一瓶保存液就可完全去除粘液、細(xì)胞碎片、血細(xì)胞等有礙鏡檢的成分第四十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日操作簡單、方便

細(xì)胞粘附包裹技術(shù)始終保持完美形態(tài)細(xì)胞單層、均勻分布背景清潔、細(xì)胞清晰可見完美的細(xì)胞形態(tài)

第四十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日輸卵管通液術(shù)【原理】從宮頸口向?qū)m腔內(nèi)注入無菌藥液（常用慶大霉素與生理鹽水等藥液配制），如輸卵管阻塞，藥液不能通過輸卵管進(jìn)入腹腔而聚集于宮腔內(nèi)并返流，患者有下腹酸脹不適感；如液體能通過輸卵管進(jìn)入腹腔則返流少且患者下腹無明顯不適。第四十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日【適應(yīng)證】不孕癥，了解輸卵管通暢情況；輸卵管再通術(shù)后，檢查手術(shù)效果；檢查粘堵、電灼輸卵管絕育術(shù)是否成功；治療輸卵管粘膜輕度粘連。【禁忌證】陰道流血；急性或亞急性生殖器官炎癥期。第五十頁，共八十三頁，2022年，8月28日【術(shù)前準(zhǔn)備】

（1）時(shí)間選擇：月經(jīng)干凈后3－7d，術(shù)前3天禁性生活。（2）經(jīng)各種檢查證實(shí)確未妊娠者。（3）術(shù)前查白帶常規(guī)，血、尿常規(guī)及體溫、血壓。

第五十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日【手術(shù)步驟】

（1）排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，鋪消毒手術(shù)巾。（2）雙合診檢查了解子宮大小，方位、質(zhì)地、活動(dòng)度、形態(tài)及與周圍臟器的關(guān)系，兩側(cè)附件有無異常。（3）安放窺器，暴露宮頸，消毒陰道及宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，向外牽拉，使子宮呈水平位。（4）以子宮探針順子宮方向輕輕探達(dá)宮底，測其深度并證實(shí)屈度及大小。（5）檢查通液裝置完善無漏液。

第五十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日（6）將子宮通液導(dǎo)管按探針檢測方向插入頸管，固定于事先選擇的深度，用組織鉗鉗夾宮頸前唇向外牽拉子宮頸，同時(shí)向內(nèi)推進(jìn)通液導(dǎo)管錐形頭，使二者緊密套合。以裝有20ml溶液的注射器緩?fù)谱⑷胍后w，若20ml液體順利注入，無阻力，宮頸外無漏液，病人也無明顯不適，表示輸卵管通暢。（7）若遇阻力，稍加壓力，病人稍有腹部不適即可順利注入，宮頸外口無漏液，說明原有的粘連已分離或痙攣解除。（8）通液時(shí)，聽診器在下腹兩側(cè)可聽到液體自輸卵管傘端冒出之聲音。（9）當(dāng)感阻力大，液體自宮頸外口溢出，腹部脹難忍，多為輸卵管完全不通。

第五十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日【術(shù)中注意要點(diǎn)】（1）通液不可在月經(jīng)剛剛干凈或?qū)m腔仍有血性分泌物時(shí)進(jìn)行。（2）通液總量不得超過20ml。（3）所通液體中可加美藍(lán)。（4）宮頸外口連接處需套緊，以防漏液。

【術(shù)后處理】

——通液術(shù)后2周內(nèi)禁性生活，以防感染。第五十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】輸卵管通暢：注入藥液20ml，無阻力，回流少；輸卵管阻塞：注入藥液4ml，后阻力增大，回流液體在10ml以上；輸卵管通而不暢：注入藥液20ml，阻力較大，回流少量，患者有下腹酸脹感?！咀⒁馐马?xiàng)】手術(shù)時(shí)間定于月經(jīng)干凈后3~7天內(nèi)進(jìn)行，且經(jīng)后無房事；術(shù)前體溫應(yīng)低于37°C。術(shù)后注意預(yù)防感染，禁房事與坐浴兩周。第五十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日子宮輸卵管碘油造影【原理】將X線顯影劑注入子宮腔及輸卵管，通過X線透視和拍片，以了解子宮腔及輸卵管的情況，借以協(xié)助診斷子宮腫瘤、畸形、宮腔粘連、輸卵管阻塞的部位。第五十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日【適應(yīng)證】不孕癥，了解宮腔情況及輸卵管通暢情況；確定生殖道畸形的類別；了解宮腔內(nèi)異物的位置?！窘勺C】陰道流血；急性或亞急性生殖器官炎癥期；碘過敏者；發(fā)熱，或有嚴(yán)重全身疾病者；停經(jīng)尚未排除妊娠者。第五十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日【操作步驟】(1)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，檢查子宮位置及大小。

(2)以陰道窺器擴(kuò)張陰道，充分暴露宮頸，再次消毒宮頸及陰道穹隆，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，探查宮腔。

(3)若應(yīng)用金屬導(dǎo)管將造影劑充滿導(dǎo)管，排盡空氣，而后將導(dǎo)管插入子宮頸，堵緊宮頸外口，不至使造影劑外溢，在X線透視下觀察造影劑流經(jīng)宮腔及輸卵管情況并攝片。24小時(shí)左右待造影劑在盆腔內(nèi)充分彌散時(shí)拍最后一張延遲造影片。若應(yīng)用氣囊導(dǎo)管進(jìn)行造影其過程和金屬導(dǎo)管造影過程大體相同。第五十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日【術(shù)后注意事項(xiàng)】1、造影后禁盆浴及性生活兩周，可酌情給予抗生素預(yù)防感染。2、有時(shí)因輸卵管痙攣造成輸卵管不通的假象，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行。3、造影檢查后一周內(nèi)有少量陰道出血如無其它不適屬正?，F(xiàn)象，如出血量較多超過月經(jīng)量或有其它不適應(yīng)及時(shí)就診。4、造影檢查后最好避孕三個(gè)月，以減少X線照射有可能產(chǎn)生的的影響。第五十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日正常子宮及輸卵管

第六十頁，共八十三頁，2022年，8月28日輸卵管傘周粘連

第六十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日宮腔鏡檢查腔鏡是一項(xiàng)新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，可用于診斷、治療和隨訪子宮腔內(nèi)病變宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對(duì)病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對(duì)宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性，更新、發(fā)展和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診療方法的不足。

第六十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日宮腔鏡適應(yīng)癥

1、常子宮出血，包括月經(jīng)過多、月經(jīng)過頻、經(jīng)期過長、不規(guī)則子宮出血等。2、不孕癥和反復(fù)自然流產(chǎn)：在男女雙方全面、系統(tǒng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，探查宮腔內(nèi)病因并予以矯正。3、B超、子宮輸卵管碘油造影或診刮檢查提示有宮腔內(nèi)異常或可疑者，可經(jīng)宮腔鏡檢查確診、核實(shí)或排除。4、有子宮腔內(nèi)粘連或?qū)m腔內(nèi)異物殘留者，后者包括胎兒骨片等。5、疑有子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變者，應(yīng)用宮腔鏡檢查、定位活檢結(jié)合組織病理學(xué)評(píng)估，有助于早期診斷和及時(shí)處理。6、病人選擇合適和術(shù)前準(zhǔn)備齊全，某些宮腔鏡手術(shù)可替代或改觀傳統(tǒng)的治療方法。7、宮腔鏡診療技術(shù)在計(jì)劃生育臨床和科研中的應(yīng)用：

（1）宮內(nèi)節(jié)育器IUD；

（2）在人工流產(chǎn)及其并發(fā)癥診治中的作用；

（3）宮腔鏡輸卵管絕育研究。8、作為隨訪和科學(xué)研究中的應(yīng)用

第六十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日【禁忌癥】1、活動(dòng)性子宮出血（少量出血或特殊指征者例外）2、急性或亞急性生殖道感染者3、近期有子宮穿孔或子宮手術(shù)史者（3個(gè)月內(nèi)）4、欲繼續(xù)妊娠者。5、宮頸惡性腫瘤。6、生殖道結(jié)核，未經(jīng)適當(dāng)抗結(jié)核治療者。7、宮腔過度狹小或?qū)m頸過窄者。8、嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾患，代謝性酸中毒等難以忍受者。9、術(shù)前測口腔體溫不低于37.5度者，暫緩檢查或手術(shù)。第六十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日【操作步驟】1.術(shù)前應(yīng)行陰道沖洗或擦洗。2.患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道、宮頸，常規(guī)鋪無菌巾。3.局麻，在兩側(cè)宮頸穹窿各注1%普魯卡因10ml，作阻滯麻醉;作治療采用全麻或硬膜外麻醉。4.宮頸鉗夾持宮頸前唇后，探查宮腔大小，擴(kuò)宮到黑格7號(hào)，若用CO2氣體作膨?qū)m介質(zhì)，要放置宮頸吸引杯。5.放置宮腔鏡前，先注入少許膨?qū)m液如5%葡萄液，小心緩慢置入宮腔鏡，此時(shí)病人取頭低臀高位，以減少膨?qū)m液外流。按不同介質(zhì)所需的壓力及速度注入膨?qū)m液，使宮腔充盈，視野明亮。6.轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體，并按順序作全面觀察。先檢查宮底和輸卵管開口，再查宮腔前后、左右、側(cè)壁，最后檢查宮頸管。第六十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日第六十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日第六十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日第六十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日正常宮腔第六十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日第七十頁，共八十三頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜癌第七十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日宮腔粘連

第七十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日陰道鏡檢查陰道鏡是一種非介入性的內(nèi)窺鏡，可將外陰、陰道、宮頸等處的組織放大10—40倍。由于陰道鏡可將病灶放大，借以觀察肉眼看不到較微小的病變，又可在定位下做活檢，降低陰道脫落細(xì)胞假陰性的漏診機(jī)會(huì)，從而提高陽性檢出率，協(xié)助臨床及早發(fā)現(xiàn)癌前病變和癌變，若能及早治療可提高患者的存活率，因此陰道鏡檢查是早期診斷，早期治療下生殖道癌瘤的重要手段。

第七十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日【適應(yīng)證】

1．有異常的臨床癥狀和體征如異常增多的陰道分泌物藥物治療無效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈等。

2．陰道細(xì)胞學(xué)異常巴氏涂片二級(jí)或以上。

3．臨床可疑病灶臨床上肉眼檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶或不能確診的新生物。

4．病理切片可疑病理切片可疑時(shí)可在陰道鏡下活檢，以提高病理診斷的正確率。

5．臨床與病理不符臨床診斷和病例診斷不符時(shí)，可在陰道鏡檢查的幫助下作出正確的診斷。

第七十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日6．宮頸癌前病變、宮頸癌可疑者。7．宮