腎綜合征出血熱患者護(hù)理2018

出血熱（hemorrhagicfever）是危害人類健康的重要傳染病，是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病，流行廣，病情危急，病死率高，危害極大。腎綜合征出血（WHO）1982背景第一頁(yè)，共36頁(yè)。1983年我國(guó)合肥會(huì)議將該病稱為流行性出血熱

1994年衛(wèi)生部將流行性出血熱改稱HFRS,目前仍使用“流行性出血熱”這一名詞引言第二頁(yè)，共36頁(yè)。3一、概述又名流行性出血熱。由漢坦病毒引起的鼠類為主要傳染源的自然疫源性傳染病（人獸共患疾?。?。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、充血出血、低血壓休克及急性腎功能衰竭。第三頁(yè)，共36頁(yè)。4二、病原學(xué)病原體：漢坦病毒屬布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，負(fù)性單鏈RNA病毒?！?0個(gè)血清型，我國(guó)主要為漢坦病毒（Ⅰ型）、漢城病毒（Ⅱ型）。對(duì)熱、酸、消毒劑、紫外線敏感。第四頁(yè)，共36頁(yè)。5布尼亞病毒科（Bunyaviridae,BUNV）漢坦病毒屬（Hantavirus,HV）第五頁(yè)，共36頁(yè)。三.[流行病學(xué)]

（一）宿主動(dòng)物與傳染源鼠及其他動(dòng)物人不是主要傳染源（二）傳播途徑呼吸道消化道接觸母嬰蟲媒(革螨、恙螨？)

（三）易感性：普遍易感染第六頁(yè)，共36頁(yè)。7大林姬鼠（apodemuspeninsulae）褐家鼠（musnorvegicus）黑線姬鼠（apodemusagrarius）主要傳染源第七頁(yè)，共36頁(yè)。傳播途徑流行病學(xué)特點(diǎn)第八頁(yè)，共36頁(yè)。易感人群人群普遍易感，在流行區(qū)隱形感染率可達(dá)3.5%-4.3%。人在感染2周后可產(chǎn)生中和抗體，從而獲得免疫力。流行病學(xué)特點(diǎn)第九頁(yè)，共36頁(yè)。四、發(fā)病機(jī)制病毒的直接作用 免疫損傷I型（早期）變態(tài)反應(yīng)II型變態(tài)反應(yīng)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)

IV型變態(tài)反應(yīng)細(xì)胞因子和介質(zhì)：IL-1、TNF等第十頁(yè)，共36頁(yè)。11

（一）病理變化

基本病理變化

全身小血管（小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹、變性和壞死。其他實(shí)質(zhì)器官充血出血、水腫和變性、壞死。病理診斷依據(jù)腎臟、右心房、垂體前葉病變及腹膜、縱隔膠凍樣水腫。第十一頁(yè)，共36頁(yè)。呼吸道、消化道、接觸、蟲媒、母嬰人（青壯年）全身性、廣泛性、小血管病變脆性增加、麻痹性擴(kuò)張、通透性增加血漿外滲血液濃縮、有效血容量減少血壓下降病毒血癥充血出血

腎血流量減少腎小球?yàn)V過(guò)率下降原發(fā)性休克急性腎衰病毒發(fā)熱

病毒直接作用，免疫損傷，細(xì)胞因子水腫HFRS病理變化與臨床表現(xiàn)關(guān)系第十二頁(yè)，共36頁(yè)。13

臨床表現(xiàn)潛伏期：4～46天，多在2周左右。三類主癥：發(fā)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害。五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。第十三頁(yè)，共36頁(yè)。1.發(fā)熱期發(fā)熱:

稽留熱和弛張熱，3～7天全身中毒癥狀:

“三痛”(頭痛、腰痛、眼眶痛)

胃腸、神經(jīng)-精神癥狀第十四頁(yè)，共36頁(yè)。毛細(xì)血管損傷充血：“三紅”：酒醉貌，眼結(jié)膜、口腔軟腭和咽部粘膜充血出血：腋下和胸背部搔抓樣或條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)，黏膜腔道出血，DIC滲出性水腫：球結(jié)膜水腫、腹水腎損害尿蛋白、管型第十五頁(yè)，共36頁(yè)。眼結(jié)膜出血胸部皮膚搔抓出血口腔黏膜出血鼻腔粘膜出血第十六頁(yè)，共36頁(yè)。2.低血壓休克期（第4～6天，持續(xù)1～3天）血容量下降：失血漿性、低血容量性休克腦供血不足長(zhǎng)期灌流不足：DIC、腦水腫、ARDS、急性腎衰竭第十七頁(yè)，共36頁(yè)。3.少尿期（第5～8天，持續(xù)2～5天）尿毒癥、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂。24h尿<400ml為少尿，<50ml為無(wú)尿。高血容量綜合征、肺水腫4.多尿期（第9～14天，持續(xù)1天～數(shù)月）繼發(fā)性休克低鈉、低鉀第十八頁(yè)，共36頁(yè)。5.恢復(fù)期（1～3個(gè)月）

少數(shù)遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、垂體功能減退

應(yīng)特別注意：重癥病人熱退后病情反而加重！第十九頁(yè)，共36頁(yè)。6.實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血小板減少異型淋巴細(xì)胞增多（二）尿常規(guī)尿蛋白：早期即可有管型、紅細(xì)胞第二十頁(yè)，共36頁(yè)。21異型淋巴細(xì)胞第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。（三）血液生化

BUN、Cr，血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)，部分病人ALT升高（四）凝血功能血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間（五）免疫學(xué)特異性抗體第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。[診斷與鑒別診斷]診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.流行病學(xué)資料季節(jié)、疫區(qū)、接觸史

2.臨床特征早期三種主要表現(xiàn)、五期經(jīng)過(guò)

3.實(shí)驗(yàn)室血小板減少、尿蛋白、EHFV抗體第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。[治療要點(diǎn)]

原則：綜合療法“三早一就”：早期發(fā)現(xiàn)、休息、治療和就近治療防治休克、腎衰竭、出血、繼發(fā)感染第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。發(fā)熱期：病毒作用→感染中毒癥狀、血漿外滲治療1抗病毒利巴韋林2改善中毒癥狀物理降溫地塞米松3減輕外滲維生素C補(bǔ)液4預(yù)防DIC低分子右旋糖酐低分子肝素忌：

發(fā)汗退熱藥第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。低血壓休克期

血容量下降，循環(huán)障礙→臟器灌注不足治療1補(bǔ)充血容量晶體液膠體液2糾正酸中毒改善微循環(huán)5%碳酸氫鈉必要時(shí)：多巴胺第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。少尿期：

水鈉儲(chǔ)留、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、尿毒癥治療1利尿呋塞米酚妥拉明2導(dǎo)瀉、放血甘露醇、硫酸鎂導(dǎo)瀉放血療法→高血容量綜合征3穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境控制入液量控制氮質(zhì)血癥4透析療法血液透析腹膜透析第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。多尿期：繼發(fā)休克、低鉀、低鈉，繼發(fā)感染治療1維持水電解質(zhì)平衡含鉀食物口服補(bǔ)液2防治繼發(fā)感染忌用腎毒性抗生素第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。并發(fā)癥治療治療1消化道出血止血敏、止血芳酸、凝血酶等。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥安定20%甘露醇3ARDS地塞米松必要時(shí)行呼吸機(jī)治療。4心衰半坐位吸氧控制入液量強(qiáng)心利尿透析第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。[常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施]1.組織灌注量改變與全身廣泛小血管損害、血漿外滲；出血；后期并發(fā)DIC有關(guān)。（1）休息早期絕對(duì)臥床休息，過(guò)多活動(dòng)可加重血漿外滲和組織臟器的出血。（2）病情觀察

密切觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化觀察充血、滲出及出血的表現(xiàn)：如“三紅”、“三痛”的表現(xiàn)；皮膚瘀斑的分布、范圍及有無(wú)破潰出血等；有無(wú)嘔血、咯血、便血；有無(wú)低血壓休克表現(xiàn)：血壓進(jìn)行性下降、脈細(xì)速、冷汗、尿少等。了解化驗(yàn)結(jié)果：若有血小板進(jìn)行性減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，常預(yù)示病人出現(xiàn)DIC，多預(yù)后不良。記錄24h出入量。第三十頁(yè)，共36頁(yè)。（3）配合搶救，防止并發(fā)癥

快速補(bǔ)充血容量:應(yīng)迅速建立靜脈通道判斷輸入液體量是否適中的指標(biāo)： 收縮壓達(dá)90～100mmHg； 脈壓差＞26mmHg； 心率≤100次/分鐘；微循環(huán)障礙解除； 紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容接近正常?？焖贁U(kuò)容時(shí)，應(yīng)注意觀察有無(wú)急性肺水腫的臨床表現(xiàn)。遵醫(yī)囑補(bǔ)堿，使用血管活性藥等。（4）給予吸氧，注意保暖。（5）對(duì)各部位的出血進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。2.潛在并發(fā)癥急性腎衰竭

（1）病情觀察：尿液的量及尿常規(guī)等變化嚴(yán)格記錄24h出入量判斷是否出現(xiàn)氮質(zhì)血癥：癥狀、血尿素氮、肌酐的檢查結(jié)果注意有無(wú)水、電解質(zhì)平衡紊亂第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。（2）飲食護(hù)理：少尿、氮質(zhì)血癥病人嚴(yán)格限制的食物：含鈉和鉀豐富及蛋白質(zhì)液體的入量：按“量出為入，寧少勿多”的原則后期尿量增多補(bǔ)液最好以口服為主應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物多食含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子等進(jìn)食困難者：靜脈補(bǔ)液及適量補(bǔ)鉀和鈉鹽第三十三頁(yè)，共36頁(yè)。（3）用藥護(hù)理：少尿期：注意控制輸液量和速度；觀察有無(wú)高血容量綜合征的表現(xiàn)；行導(dǎo)瀉療法：準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、量、性質(zhì)；觀察利尿治療的效果和藥物副作用，維持水、電解質(zhì)平衡；對(duì)透析病人給予相應(yīng)護(hù)理。多尿期：注意水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)性休克和低鈉、低鉀癥狀。（4）心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解病人的心理困惑，有針對(duì)性地進(jìn)