神經(jīng)病學-翁多發(fā)性硬化

本章重點掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)、診斷和治療第一頁，共29頁。第一節(jié)概述

第二頁，共29頁。

保護軸索

傳導沖動

絕緣作用髓鞘的生理功能髓鞘組成&生理功能◆髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的脂質(zhì)細胞膜◆周圍神經(jīng)髓鞘:來源于雪旺細胞◆中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質(zhì)細胞第三頁，共29頁。病理特點脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)?/p>

主要特征的疾病,脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性。②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細胞袖套狀浸潤。③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整第四頁，共29頁。

正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性

多發(fā)性硬化

視神經(jīng)脊髓炎彌漫性硬化

同心圓硬化

播散性腦脊髓炎

缺血性卒中CO中毒

腦橋髓鞘中央溶解癥

其他因素(腦外傷\腫瘤等)

髓鞘形成障礙性疾病

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第五頁，共29頁。第二節(jié)多發(fā)性硬化

(MultipleSclerosis,MS)第六頁，共29頁。

地域分布性呈慢性病程傾向于年輕人罹患常見部位為腦室周圍、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦概念MS主要臨床特點空間多發(fā)性時間多發(fā)性

MS是一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)慢性炎癥性疾病。最常累及腦室周圍、近皮質(zhì)、脊髓、腦干和小腦第七頁，共29頁。MS病毒感染自身免疫反應(yīng)--csf中寡克隆區(qū)帶的存在--IgG指數(shù)升高或24小時內(nèi)IgG合成率升高某種感染因子或病毒感染遺傳因素目前較多認為位于染色體上組織相容性抗原HLA與MS發(fā)病相關(guān)環(huán)境因素MS的地理分布的特點，表明氣溫、日照、食物、生活方式、毒素等與發(fā)病有關(guān)。第八頁，共29頁。病理特點CNS均可受損，尤以腦室系統(tǒng)附近的白質(zhì)為常見，周圍神經(jīng)極少受累新鮮的病灶由血管周圍袖套樣以淋巴及吞噬細胞為主的炎性細胞浸潤病灶區(qū)髓鞘完全破壞或部分脫失而軸索保留陳舊的病變?yōu)槊芗睦w維膠質(zhì)組織，形成膠質(zhì)硬化斑第九頁，共29頁。臨床表現(xiàn)臨床特點◆20-40歲起病◆男女之比1:2◆亞急性起病◆時間和空間多發(fā)性◆癥狀和體征多種多樣

第十頁，共29頁。肢體無力：最多見，下肢明顯、不對稱。感覺異常：不確定性。眼部癥狀：眼震共濟失調(diào)：發(fā)作性癥狀：特征性，Lhermittesign、痛性痙攣精神癥狀：其他癥狀：膀胱功能障礙周圍神經(jīng)損害和其他自身免疫性疾病第十一頁，共29頁。臨床分型標準復(fù)發(fā)-緩解型臨床最常見,兩次急性發(fā)作完全緩解或留有輕微后遺癥

兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展型10年后逐漸進展原發(fā)進展型緩慢進展加重至少1年，無復(fù)發(fā)進展復(fù)發(fā)型持續(xù)進展，伴有復(fù)發(fā)和不完全緩解。第十二頁，共29頁。輔助檢查1.腦脊液(CSF)檢查(1)CSF單個核細胞(MNC)輕度增多&正常(一般<15×106/L)>50×106/L大于此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS。

(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測：①CSF-IgG指數(shù)：(IgG鞘內(nèi)合成定量指標)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]

■IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)OB陽性率達95%↑

■Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代

第十三頁，共29頁。輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測同時檢測CSF&SCSFOB(+),S-OB(－)才支MS診斷第十四頁，共29頁。輔助檢查2.誘發(fā)電位

◆

MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導速度減慢潛伏期延長,波幅降低

■視覺誘發(fā)電位(VEP)

■腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

■體感誘發(fā)電位(SEP)

■50%~90%的MS患者可有一&多項異常第十五頁，共29頁。輔助檢查3.MRI檢查◆大小不一類圓形T1WI低信號\T2WI高信號◆多位于側(cè)腦室體部\前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝體,或為融合斑◆長軸與頭顱矢狀位垂直◆可有強化MS患者MRI顯示腦室周圍

白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化第十六頁，共29頁。輔助檢查3.MRI檢查MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化第十七頁，共29頁。T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR輔助檢查3.MRI檢查MS患者MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶第十八頁，共29頁。

診斷◆確診MS準則時間和空間的多發(fā)緩解-復(fù)發(fā)病史間隔一個月每次持續(xù)24小時癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶◆目前國內(nèi)參照美國國立MS協(xié)會2010年改版的診斷標準1.診斷第十九頁，共29頁。

診斷1.診斷2010年的McDonald診斷標準第二十頁，共29頁。◆非特異性炎癥：急性播散性腦脊髓炎兒童、急和兇險發(fā)熱意識障礙病程短，無緩解復(fù)發(fā)◆血管?。憾喟l(fā)性腦梗塞年齡大，有危險因素，病灶不同◆感染：HIV、結(jié)核、梅毒◆代謝、中毒：腦橋中央髓鞘溶解、亞變◆先天、遺傳性疾病：腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

兒童加重無緩解病灶對稱◆腫瘤相關(guān)：淋巴瘤◆其他：可逆性腦病

鑒別診斷第二十一頁，共29頁。

治療急性發(fā)作期治療、疾病調(diào)節(jié)治療和對癥治療目的

→抑制急性期炎性脫髓鞘病變進展→防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)→晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦第二十二頁，共29頁。

抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)

加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)

縮短復(fù)發(fā)期病程

不能預(yù)防復(fù)發(fā)

可出現(xiàn)嚴重副作用1.皮質(zhì)類固醇①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml靜滴,3-7d后潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,7-12日逐漸減量用4-6周。②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4-6w(發(fā)作較輕病人)第二十三頁，共29頁。2.免疫抑制劑◆米托蒽醌：FDA批準唯一◆硫唑嘌呤(azathioprine)2mg/(kg·d)\p.o，2年可緩解病情進展◆甲氨蝶呤一周7.5mg口服2年對繼發(fā)進展型效果佳◆環(huán)磷酰胺50mgbid口服1年快速進展型第二十四頁，共29頁。免疫調(diào)節(jié)作用抑制細胞免疫3.其他免疫療法◆β-干擾素降低復(fù)發(fā)率，減緩復(fù)發(fā)期病情進展?！裘庖咔虻鞍状髣┝繘_擊0.4g/(kg·d)，3-5天一療程，每月一次，3-6月

◆血漿置換療法可以激素或免疫抑制劑合用，對急性進展型和爆發(fā)病例有效。第二十五頁，共29頁。4.對癥治療◆痙攣狀態(tài)巴氯芬硝苯呋海因地西泮◆痛性痙攣卡馬西平苯妥英鈉◆膀胱直腸功能障礙◆疲乏金剛烷胺◆認知障礙多奈哌齊第二十六頁，共29頁。預(yù)后

取決于病人的發(fā)病頻率及對藥物的敏感程度第二十七頁，共29頁。病例討論男性，31歲，司機，2天前飲酒后出現(xiàn)雙下肢麻木、力弱，后漸加重，不能行走，伴尿便困難，無呼吸困難，無飲水嗆咳及吞咽困難。既往：約2周前有腹瀉病史，服“諾氟沙星、黃連素”好轉(zhuǎn)。查體：體溫3