目標(biāo)導(dǎo)向程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)1入院病情持續(xù)性上腹痛20小時(shí)在當(dāng)?shù)匾约毙砸认傺兹朐喝朐汉笱杆俪霈F(xiàn)喘憋，呼吸急促，伴大汗，并血壓下降

T：36.9℃，P：124次/分Bp：85/62mmHg，R：45次/分腹部膨隆，觸軟上腹部壓痛及反跳痛2014.6.8血淀粉酶1124U/L，ALT31.0U/L,AST31U/LTBIL13umol/L，DBIL3umol/L，GLU14mmol/L，甘油三酯：6.49mmol/L，總膽固醇：11.60mmol/L腹部CT平掃：符合急性胰腺炎CT表現(xiàn)胸部X線平片：雙肺彌漫性斑片狀滲出影。血?dú)夥治觯篜H7.28，PaO267,血鉀6.3，血鈣0.69第一頁(yè)，共15頁(yè)。榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)2一般情況糖尿病史2年未正規(guī)診治39歲男性，肥胖體型體重指數(shù)約29.76.吸煙20年無(wú)酗酒第二頁(yè)，共15頁(yè)。榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)3入院診斷1.急性重癥胰腺炎（APACHⅡ評(píng)分）2.休克，分布性？代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥，低鈣）3.急性呼吸窘迫綜合征4.Ⅱ型糖尿病5.高脂血癥第三頁(yè)，共15頁(yè)。榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)4主要治療措施腹腔，肺部感染的預(yù)防控制營(yíng)養(yǎng)支持腎臟功能替代第四頁(yè)，共15頁(yè)。榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)5重癥急性胰腺炎患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的第五頁(yè)，共15頁(yè)。榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)6常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的醫(yī)囑鎮(zhèn)痛目標(biāo)CPOT≤30.9%氯化鈉49ml+舒芬太尼50ug微泵靜推鎮(zhèn)靜目標(biāo)-2≤RASS≤10.9%氯化鈉40ml+咪達(dá)唑侖50mg0.9%氯化鈉48ml+咪達(dá)唑侖400ug第六頁(yè)，共15頁(yè)。榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)7ARDS的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)囑鎮(zhèn)痛目標(biāo)CPOT≤30.9%氯化鈉49ml+舒芬太尼50ug微泵靜推鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS≤-40.9%氯化鈉40ml+咪達(dá)唑侖50mg0.9%氯化鈉48ml+右美托咪定400ug肌松0.9%氯化鈉50ml+阿曲庫(kù)銨100mg第七頁(yè)，共15頁(yè)。榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)8如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑目標(biāo)？

如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑目標(biāo)？

目標(biāo)導(dǎo)向的程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜第八頁(yè)，共15頁(yè)。榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)9目標(biāo)導(dǎo)向的程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜定義：以醫(yī)囑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分為目標(biāo)，按程序應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘。第九頁(yè)，共15頁(yè)。榮譽(yù)責(zé)任忠誠(chéng)10疼痛評(píng)估工具無(wú)意識(shí)障礙第十頁(yè)，共15頁(yè)。11疼痛評(píng)估工具意識(shí)障礙患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool)指標(biāo)0分1分2分1.面部表情沒有肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2.身體運(yùn)動(dòng)安靜平躺/側(cè)臥，正常體位動(dòng)作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽指令，攻擊工作人員3.四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力，緊張僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力異常大，無(wú)法完成肢體伸縮運(yùn)動(dòng)4a.人機(jī)同步（氣插或氣切者）呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)少，耐受呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止，雖咳嗽但可耐受報(bào)警頻繁，人機(jī)對(duì)抗4b.發(fā)聲（針對(duì)無(wú)氣插或氣切者）沒有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽第十一頁(yè)，共15頁(yè)。12鎮(zhèn)靜評(píng)估工具RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊行為

明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對(duì)工作人員構(gòu)成直接的危險(xiǎn)+3

非常躁動(dòng)不安抓或拔除引流管或各種插管；具有攻擊性+2躁動(dòng)不安頻繁的無(wú)目的動(dòng)作，與呼吸機(jī)抵抗+1煩躁不安焦慮不安，但動(dòng)作不是猛烈的攻擊0

清醒狀態(tài)且平靜-1昏昏欲睡

不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜

眼/眼睛接觸≥10sec）-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸（≤10sec）-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激后有動(dòng)靜或睜眼反射（但無(wú)眼睛接觸）-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)，但身體刺激后有動(dòng)靜或睜眼反應(yīng)-5不可叫醒狀態(tài)對(duì)聲音或身體刺激均無(wú)反應(yīng)第十二頁(yè)，共15頁(yè)。13鎮(zhèn)痛流程圖醫(yī)囑（鎮(zhèn)痛藥物，目標(biāo)：FPS/CPOT≤3)藥物首劑及維持劑量的執(zhí)行（藥物敏感者慎用）首劑后首次效果評(píng)估FPS/CPOT＞3（鎮(zhèn)痛不足調(diào)整劑量）每小時(shí)評(píng)估（維持劑量下的鎮(zhèn)痛效果）目標(biāo)達(dá)到第十三頁(yè)，共15頁(yè)。14鎮(zhèn)靜流程圖醫(yī)囑（鎮(zhèn)靜原因、藥物選擇范圍、首選藥物、目標(biāo)：-2≤RASS≤0）藥物首劑及維持劑量的執(zhí)行（藥物敏感者慎用、血容量不足、休克患者酌情或遵醫(yī)囑使用）首劑后首次效果評(píng)估（RASS評(píng)分）處理：提高藥物劑量或考慮聯(lián)合鎮(zhèn)靜持續(xù)評(píng)估（維持劑量下的鎮(zhèn)靜效果）-2≤RASS≤0RASS＞0（鎮(zhèn)靜不足）RASS＜2（鎮(zhèn)痛/靜過(guò)度）處理：