深靜脈血栓形成

病因

1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)第一頁，共54頁。DVT的臨床表現(xiàn)和分型上肢靜脈血栓形成1.腋靜脈血栓：前臂和手部腫脹，疼痛，手指活動受限2.腋-鎖骨下靜脈血栓：上肢腫脹淺靜脈擴張，上肢下垂癥狀加重第二頁，共54頁。上，下腔靜脈血栓形成1.上腔靜脈血栓：上肢靜脈障礙表現(xiàn)面、頸部，眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫頸、胸壁和肩部淺靜脈擴張伴頭痛，頭脹。常見于縱膈器官或肺的惡性腫瘤2.下腔靜脈血栓：雙下肢靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴張。

第三頁，共54頁。下肢深靜脈血栓形成周圍型中央型混合型

第四頁，共54頁。周圍型血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。

第五頁，共54頁。中央型血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。

第六頁，共54頁。混合型血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。第七頁，共54頁。檢查和診斷

臨床醫(yī)師根據(jù)急性下肢DVT的臨床表現(xiàn)，均可作出初步診斷，但要確診該病和了解病變范圍及程度，還需依靠下列檢查方法：靜脈造影血管彩色多普勒

第八頁，共54頁。靜脈造影

在診斷急性下肢DVT方面準確性最高，是診斷金標準；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。早在1942年Homan就指出，靜脈造影會導致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也證實靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成。

第九頁，共54頁。血管彩色多普勒

是一種無創(chuàng)傷性檢查方法，既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。1991年Grosser做了一個有關(guān)彩色多普勒超聲和靜脈造影對急性下肢DVT診斷價值的研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間無明顯差異，彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達到98%，在小腿腓腸靜脈血栓形成達到96%。目前已取代靜脈造影而成為急性下肢DVT的主要檢查方法。

第十頁，共54頁。治療

第十一頁，共54頁。急性下肢DVT的治療

抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入放射治療

第十二頁，共54頁?？鼓委?/p>

普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）華法令（Warfrin）

第十三頁，共54頁。普通肝素（UFH）

1916年由Maclean發(fā)現(xiàn)。1936年作為抗凝劑首次用于人類。是一種多糖鏈混合物，分子量在5，000—30，000D之間，經(jīng)化學或酶促解聚后，可分解為分子量在

4，000—6，500D之間的化合物，即低分子肝素。UFH通過激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）而發(fā)揮抗凝作用，但這種作用是非特異性的，血漿蛋白可與AT-Ⅲ競爭性結(jié)合UFH，從而減弱其抗凝活性，導致UFH生物利用度下降。第十四頁，共54頁。普通肝素（UFH）

半衰期較短，約1小時用藥過量可致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血（血尿、消化道出血）、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等，故用藥期間應監(jiān)測出、凝血時間（BT、CT）或部分凝血活酶時間（PTT），若CT>30分鐘或PTT>100秒均表明用藥過量。出血嚴重時可用硫酸魚精蛋白靜注中和，通常1mg魚精蛋白能中和100單位UFH。第十五頁，共54頁。普通肝素的用法5%G·S500ml+肝素10，000IU靜滴維持24小時N·S100ml+肝素5，000IU靜滴，1小時內(nèi)滴完，每天2次使用肝素是應維持凝血時間在正常值的2倍左右持續(xù)用藥7—10天

第十六頁，共54頁。低分子肝素（LMWH）

1980年由Holmen首先報道。分子量4，000—6，500D

能特異性地與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，不受血漿蛋白的影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性。半衰期較長，為UFH的2—4倍。皮下注射，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實驗室監(jiān)測，即使在門診治療也非常安全。出血危險性小第十七頁，共54頁。低分子肝素的用法每10公斤體重予0．1ml腹壁皮下注射（每0．1ml相當于？？AXaIU）

持續(xù)用藥7—10天第十八頁，共54頁。華法令（Warfrin）

為香豆素類口服抗凝藥其抗凝活性通過阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的?羥化作用產(chǎn)生障礙，導致產(chǎn)生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前體，從而抑制血液凝固。第十九頁，共54頁。華法令的用法華法令口服后12—24小時出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長，約為40—50小時，因此若由肝素改口服華法令時必須在停用肝素前24小時給予，以保持抗凝的連續(xù)性。開始時可予3mg，每天2次。2天后根據(jù)凝血酶原時間（PT）或凝血酶原活性來確定維持量。一般應使PT保持在25—30秒左右凝血酶原活性應為正常值的25—40%。對于急性下肢DVT，口服抗凝藥應維持3—6個月，以防止復發(fā)。

第二十頁，共54頁。華法令用藥過量的處理用藥過量可發(fā)生出血副反應，常見的有：鼻衄，齒齦出血，皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等若有出血或PT超過正常值的2．5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下時，應立即停藥。嚴重者可以VitK１10—20mg加5%G·S40ml緩慢靜注，或口服VitK４8—20mg，用藥后6小時PT可恢復至安全水平。第二十一頁，共54頁。溶栓治療

第二十二頁，共54頁。溶栓治療

深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果，血栓不僅由纖維蛋白組成，還含有大量激活的血小板。傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對凝血過程的最終產(chǎn)物——纖維蛋白。第二十三頁，共54頁。溶栓治療

目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯(lián)合應用，以加速深靜脈血栓的溶解。溶栓制劑雖然經(jīng)過幾十年的發(fā)展，由第一代的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），但在臨床上應用最多最廣泛的還是尿激酶。

第二十四頁，共54頁。尿激酶（UK）由人腎小管上皮細胞分泌產(chǎn)生，并從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶，無抗原性。低分子量為31，300D，高分子量為54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期為15分鐘。是一種纖溶酶原直接激活劑，能將纖溶酶激活成為纖溶酶，纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段，從而使血栓溶解。

第二十五頁，共54頁。尿激酶（UK）與低分子尿激酶相比，高分子UK對底物（纖維蛋白）的特異性非常高，對纖維蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反應發(fā)生較少；另外它的穩(wěn)定性好，能在體內(nèi)保持更高的血藥濃度和作用更長的時間。

第二十六頁，共54頁。尿激酶的用法首劑20萬IUUK加5%G·S200ml靜滴，1小時內(nèi)滴完，然后將40萬—60萬IUUK加如5%G·S500ml中靜滴，維持24小時。對于周圍型病人，可用20萬—40萬IUUK加5%G·S500ml中靜滴，維持24小時。或20萬IUUK加5%G·S200ml靜滴，每天2次。第二十七頁，共54頁。使用尿激酶的注意事項用藥期間注意監(jiān)測纖維蛋白變化，正常纖維蛋白為2—4g/L，若纖維蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反應發(fā)生，應予停藥，出血嚴重者可給予6-氨基己酸對抗纖溶酶的作用。第二十八頁，共54頁。前列腺素E1（PGE1）

前列腺素（PG）是一組含有一個五碳環(huán)和二個側(cè)鍵的二十碳不飽和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一種。PGE1是一種強烈的血管擴張劑和血小板聚集抑制劑，當它和溶栓藥物聯(lián)合應用時，可加速后者的溶栓作用。

第二十九頁，共54頁。前列腺素E1（PGE1）

1986年Sharma首次將SK和PGE1聯(lián)合應用治療急性心肌梗塞，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用SK和PGE1的冠脈復通率明顯提高，所需SK劑量僅為原來的1/4。1989年Uaughan發(fā)現(xiàn)將t-PA與PGE1聯(lián)合應用能加速兔靜脈血栓的溶解。1996年我們的研究發(fā)現(xiàn)，將PGE1和UK聯(lián)合應用治療急性下肢深靜脈血栓形成，PGE1能夠加速UK的溶栓作用，且UK的劑量僅為原來的1/2。第三十頁，共54頁。PGE1的用法及副作用用法：患肢足背靜脈穿刺，踝部上止血帶，將PGE1100ug加入N·S20ml中緩慢靜注，然后將UK10—20萬IU加NS20ml緩慢靜注，每天2次。PGE1的副作用：肢體脹痛，發(fā)熱，發(fā)紅及搔癢的感覺，無需特殊處理。第三十一頁，共54頁。手術(shù)治療第三十二頁，共54頁。手術(shù)治療1957年Mahorner首次報道取栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成。1963年Fogarty氣囊導管問世，使急性下肢DVT手術(shù)取栓成功率明顯提高。1968年Mavor報道一組病例在發(fā)病后14天內(nèi)用Fogarty導管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder報道46例髂股靜脈血栓形成取栓術(shù)后隨訪10年，其中40%無任何癥狀，27%仍有患肢輕度腫脹，33%肢體仍有明顯腫脹。

第三十三頁，共54頁。手術(shù)取栓時機Edwards認為取栓術(shù)僅適用于發(fā)病后72—96小時內(nèi)Haller報道發(fā)病10天內(nèi)取栓術(shù)有效率為76．5%，發(fā)病14—21天有效率不足10%。Deweese根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。

第三十四頁，共54頁。手術(shù)取栓方法

（一）先于健側(cè)腹股溝做一小切口，經(jīng)大隱靜脈的分支插入7號Fogarty導管至下腔靜脈。取患肢腹股溝切口，游離股總、股淺、股深靜脈。第三十五頁，共54頁。手術(shù)取栓方法（二）將插入下腔靜脈的Fogarty導管充盈以阻斷下腔靜脈防止血栓脫落，然后經(jīng)患側(cè)股總靜脈前壁切口向近端插入7號Fogarty導管約25cm，充起球囊后拉出髂靜脈及股總靜脈內(nèi)血栓，回血滿意后阻斷股總靜脈近心端，并取出健側(cè)Fogarty導管。第三十六頁，共54頁。手術(shù)取栓方法（三）肢體遠側(cè)內(nèi)靜脈血栓，可用手掌由小腿開始循序向大腿用力擠壓，或用驅(qū)血帶擠壓法驅(qū)出血栓。取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素靜注。

第三十七頁，共54頁。手術(shù)取栓方法（四）取栓后可向遠側(cè)肢體靜脈內(nèi)注入UK10萬IU，以溶解殘留血栓。取栓后仍應靜脈抗凝5—7天，以后改口服抗凝藥。取栓后仍須用小劑量UK溶解殘留血栓或可能繼發(fā)的新鮮血栓。

第三十八頁，共54頁。介入放射治療

第三十九頁，共54頁。介入放射治療（一）

通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內(nèi)溶栓治療1991年Okarent報道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。1994年Semba報道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達92%。1997年Bjarnason報道77例87條患肢經(jīng)對側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。Semba指出，導管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢。第四十頁，共54頁。介入放射治療（二）適應癥：中央型或混合型患者方法或途徑：（1）經(jīng)頸內(nèi)靜脈（2）經(jīng)對側(cè)股靜脈（3）經(jīng)同側(cè)股靜脈（4）經(jīng)同側(cè)腘靜脈

第四十一頁，共54頁。血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎，又稱Buerger病。是一種累及周圍中小動、靜脈的慢性、進行性、非化膿性炎癥和閉塞性病變第四十二頁，共54頁。病因臨床表現(xiàn)診斷檢查第四十三頁，共54頁。有關(guān)因素外來因素內(nèi)在因素吸煙寒冷與潮濕外傷和感染自身免疫功能紊亂激素影響遺傳因素主動或被動吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)第四十四頁，共54頁。按肢體缺血程度和表現(xiàn)局部缺血期營養(yǎng)障礙期壞死期第四十五頁，共54頁。主要系動脈痙攣和狹窄所致，以功能性變化為主⑴肢端發(fā)涼、怕冷、酸痛、足趾有麻木感⑵間歇性跛行⑶游走性靜脈炎⑷足背、脛后動脈搏動減弱第四十六頁，共54頁。動脈完全閉塞，僅靠側(cè)支循環(huán)維持肢體的血供，以器質(zhì)性變化為主⑴休息痛