過敏性鼻炎專題課件

過敏性鼻炎（allergicrhinitis）匯報工作簡介過敏性鼻炎（allergicrhinitis）系指特應(yīng)性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)（主要是組胺）釋放、并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。近年來，變應(yīng)性鼻炎的患病率明顯增長，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）“變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響”（ARIA）工作小組指出“變應(yīng)性鼻炎是一個全球性的健康問題”、“是一個極為常見的疾病，累計全世界10%-25%的人口”，并認為這個數(shù)據(jù)很可能低估了該病的真正患病率。發(fā)病機制

變應(yīng)性鼻炎屬IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，亦稱Ⅰ型超敏反應(yīng)。當特異性抗原進入特應(yīng)性個體后，機體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的免疫球蛋E(IgE)抗體，并附著于介質(zhì)細胞（肥大細胞、嗜堿性粒細胞）的表面，機體即處于致敏狀態(tài)。當相應(yīng)的抗原再次侵入該機體時，此抗原則與介質(zhì)細胞表面的IgE“橋聯(lián)”，并激發(fā)細胞膜產(chǎn)生一系列生化變化，破裂并脫顆粒。從被排出的顆粒中和細胞內(nèi)釋放出生物活性介質(zhì)，如組胺（histamine）、白三烯（LT）、緩激肽（bradykinin）等，這些介質(zhì)引起毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌增加等病理變化，機體處于發(fā)敏狀態(tài)，臨床上則表現(xiàn)為噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等典型癥狀。P物質(zhì)（SP）與變應(yīng)性鼻炎的關(guān)系

SP是一種由11個氨基酸殘基組成的神經(jīng)肽，人體鼻黏膜中存在著這種物質(zhì)（并可從鼻分泌物中測得）及SP神經(jīng)纖維。當SP能神經(jīng)興奮性增強時，神經(jīng)介質(zhì)P物質(zhì)大量釋放，如同介質(zhì)細胞及其顆粒中釋放出的活性介質(zhì)一樣，能引起血管擴張、滲透性增加、黏膜水腫、腺體分泌增加等，并能促進肥大細胞脫顆粒及組胺釋放，引起變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。反之，多次反復(fù)應(yīng)用辣椒素（apsaicin，CAP）能逐漸消耗SP,并使SP能神經(jīng)被阻滯和變性。細胞粘附分子（adhesionmolecule，AM）與變態(tài)反應(yīng)性疾病的關(guān)系1.AM系存在于細胞與細胞、細胞與細胞外基質(zhì)間的一群糖蛋白，其種類很多，現(xiàn)已證實和命名并與鼻部變態(tài)反應(yīng)有重要關(guān)系的有：①細胞間黏附分子-1（ICAM-1）②細胞間黏附分子-2（ICAM-2）③血管細胞粘附分子-1（VCAM-1）④血管內(nèi)皮白細胞黏附分子-1（ELAM-1）,又稱E-選擇素⑤P-選擇素⑥血小板-內(nèi)皮細胞粘附分子-1（PECAM-1）等。3.在變態(tài)反應(yīng)中，主要參與炎癥細胞的移行：炎性介質(zhì)、細胞因子（白細胞介素

IL-1，IL-4，腫瘤壞死因子

TNF）等激活位于白細胞表面、血管內(nèi)皮和血管外周組織的黏附分子（細胞間黏附分子ICAM-1、VC-AM-1、E-選擇素等），這些黏附因子又進一步誘導(dǎo)和選擇性的幫助更多的炎癥細胞（如嗜酸性粒細胞EOS、嗜堿性粒細胞BAS）吸附并穿過血管內(nèi)皮細胞間隙進入血管外周組織、導(dǎo)致局部變態(tài)反應(yīng)性炎癥。4.可用PCR、ELISA、分子雜交、免疫組化等方法對AM進行檢測。5.新一代抗組胺藥中cetirizine（西替利嗪）、loratadine（氯雷他定）可阻滯和降低ICAM-1的表達。6.近幾年來Th1/Th2類細胞及其細胞因子失衡的研究結(jié)果，得到國內(nèi)外學(xué)者及臨床工作者的證實和重視。Th1/Th2皆為輔助性T淋巴細胞（Th0）亞群。Th1主要釋放Th1型細胞因子IFN-γ、白細胞介素-2

（IL-2）（誘發(fā)B細胞產(chǎn)生Ig-G和Ig-M;增強Th1細胞的形成，抑制Th2細胞的產(chǎn)生），Th2主要釋放Th2型細胞因子IL-4、IL-5（增加IgE的形成；增強Th2的產(chǎn)生，抑制Th1的形成）。兩類細胞及細胞因子間相互作用、制約和調(diào)控，共同參與免疫應(yīng)答反應(yīng)。當Th2及其細胞因子占優(yōu)勢時，就會產(chǎn)生和加重炎癥反應(yīng)；反之，炎癥反應(yīng)則減輕或被抑制。

上述病理改變在緩解期可恢復(fù)正常，如多次反復(fù)發(fā)作，可引起粘膜上皮增殖性改變，導(dǎo)致粘膜肥厚及息肉樣變。如合并感染，則黏膜充血、嗜中性粒細胞增多、壞死，表現(xiàn)為黏膿涕或膿涕。臨床表現(xiàn)

典型癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、其次為鼻塞和鼻癢，部分患者有嗅覺減退，但多為暫時性。1.噴嚏:每天數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個，甚至連續(xù)10個或數(shù)10個。多在晨起或夜晚或接觸過敏原后立刻發(fā)作。2.清涕：為大量清水樣鼻涕，有時可不自覺地從鼻孔流出。3.鼻塞：間歇性或持續(xù)性，單側(cè)、雙側(cè)或兩側(cè)交替，表現(xiàn)不一。4.鼻癢：大多數(shù)患者感鼻內(nèi)發(fā)癢?；ǚ郯Y患者可伴有眼睛、外耳道、軟腭等處發(fā)癢。5.檢查：見鼻粘膜蒼白、淡白或暗紫色，雙下鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見清涕或膿涕。如合并感染，則黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲暗紅，分泌物呈黏膿性或膿性。病史長、癥狀反復(fù)發(fā)作者，可見中鼻甲息肉樣變或下鼻甲肥大。約30%患者合并有變應(yīng)性哮喘?；ǚ郯Y患者在發(fā)作期可有眼結(jié)膜充血。診斷

1.詳細采集病史個人或家族過敏性疾病史、呼吸道及皮膚變應(yīng)性疾病史、發(fā)作期典型癥狀及時間等，對于變應(yīng)性鼻炎的診斷都是必不可少的。

2.特異性檢查（1）體內(nèi)試驗法：①變應(yīng)原皮膚試驗：主要觀察皮試后的速發(fā)相過敏反應(yīng)，是目前變態(tài)反應(yīng)學(xué)界中的主要診斷方法，它已廣泛用于檢測IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。變應(yīng)原皮膚試驗可以在短時間內(nèi)同時一次提供多種變應(yīng)原的試驗結(jié)果，是作鼻粘膜激發(fā)試驗前篩選可疑過敏原的主要方法，也是診斷過敏性鼻炎的主要指標之一。②過敏原鼻激發(fā)試驗：因每次僅能檢測一種過敏原，故一般只用于臨床科研研究，觀察和評估脫敏治療的療效。（2）體外試驗法:①血清過敏原特異性IgE測定：通過放射變應(yīng)原吸附試驗(RAST)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELLSA)等測定患者血和鼻分泌物有無特異性IgE，可作確診過敏性鼻炎的依據(jù)，并輔助確定患者的變應(yīng)原種類。鼻分泌物檢測IgE比血清檢測的診斷價值高，這主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成，在血清含量增高之前即可以增加，因此，適合于過敏性鼻炎早期診斷。治療1.避免接觸過敏原“BGTE”（即避、忌、替、移4字的諧音）“避”即避開一切可疑或已明確的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接觸物。“忌”就是忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和藥物?！疤妗本褪怯孟嗤蛳嗨贫植恢旅舻氖澄锖退幬飦硖娲切┛赡芑蛎髦旅舻氖澄锖退幬铩！耙啤本褪菍⒅旅粼瓘幕颊叩纳瞽h(huán)境中移走，或患者移除不利的生活環(huán)境。2.藥物治療①抗組胺藥（H1受體拮抗劑）如：撲爾敏、賽庚啶、氮卓斯汀、左卡巴斯?、谀けＷo劑（肥大細胞細胞膜穩(wěn)定劑）如：色甘酸鈉起效時間多在1周以后，故屬于預(yù)防用藥。③抗白三烯藥物（白三烯受體拮抗劑）如：扎魯司特、孟魯司特近年來研究發(fā)現(xiàn)白三烯（LTs）是過敏反應(yīng)的重要炎性介質(zhì)，其參與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機制。④皮質(zhì)激素類藥物對（上、下）呼吸道變應(yīng)性疾病（“同一個呼吸道，同一種疾病”）常采用局部給藥法噴鼻或吸入。⑤減充血劑（血管收縮劑）為腎上腺素能激動劑，連續(xù)用藥一般不超過10天。4.特異性免疫治療（舌下含服免疫療法）目前僅限于對塵螨引起的過敏性鼻炎?；颊呓?jīng)過舌下塵螨免疫治療前后體內(nèi)免疫學(xué)指標也有改變，由于舌下粘膜組織較薄，這些位于粘膜表面的Langerhans（朗格罕）細胞會在接觸抗原的時候，捕足到變應(yīng)原存在的信號，變應(yīng)原疫苗能迅速吸收，從而啟動脫敏反應(yīng)。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1細胞比值改善等。由于是通過舌下給藥，通常不會產(chǎn)生過敏性休克等嚴重不良反應(yīng)。舌下脫敏治療的機制是因為舌下粘膜有極多的Langerhans（朗格罕）細胞，通過吸收微量塵螨變應(yīng)原后將其加工轉(zhuǎn)變成螨多肽信息，通過提呈給Th0細胞，使Th0細胞向Th1細胞轉(zhuǎn)化，阻止變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。5.內(nèi)窺鏡下等離子低溫消融術(shù)