麻醉性鎮(zhèn)痛藥課件

第九章麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.掌握嗎啡、派替啶的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。2.熟悉美沙酮、噴他佐辛等其他人工合成鎮(zhèn)痛藥的作用特點(diǎn)。3.熟悉納洛酮、納曲酮的臨床應(yīng)用。

定義：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不影響意識(shí)的情況下，特異性消除或緩解痛覺(jué)的藥物。又稱(chēng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥。第一節(jié)阿片受體激動(dòng)藥嗎啡（morphine）

是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有嗎啡，可待因等20余種生物堿。一、藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及改變情緒

減輕對(duì)各種疼痛的感覺(jué)及反應(yīng)。對(duì)慢性鈍痛優(yōu)于急性銳痛。產(chǎn)生欣快感，消除疼痛引起的情緒反應(yīng)，提高對(duì)疼痛的耐受性。因鎮(zhèn)靜作用，在合適環(huán)境下可誘導(dǎo)入睡，但多夢(mèng)。

(2)鎮(zhèn)咳直接抑制咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳。

(3)抑制呼吸降低呼吸中樞對(duì)PCO2敏感性，呼吸變慢；收縮支氣管平滑肌，鎮(zhèn)痛劑量即顯著抑制呼吸。呼吸衰竭常為中毒致死原因。

(4)催吐直接刺激延髓化學(xué)感受區(qū)（CTZ）的阿片受體催吐。可用納洛酮、氯丙嗪對(duì)抗。

(5)縮瞳直接作用于縮瞳中樞而致。針尖樣瞳孔為中毒的特異性體征之一。二、作用機(jī)制：

CNS及外周均存在阿片受體，其內(nèi)源性配體為包括腦啡肽、內(nèi)啡肽在內(nèi)的內(nèi)阿片樣肽。嗎啡類(lèi)通過(guò)激動(dòng)阿片受體而產(chǎn)生上述藥理作用。通過(guò)激動(dòng)不同部位阿片受體產(chǎn)生與之相應(yīng)的作用。如鎮(zhèn)痛作用即是通過(guò)激動(dòng)脊髓等部位的阿片受體，以突觸前抑制方式，減少致痛遞質(zhì)--P物質(zhì)釋放而產(chǎn)生。

三體內(nèi)過(guò)程

Morphine口服后易吸收，但首過(guò)消除效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度低。皮下肌內(nèi)注射吸收較好，可分布于全身各組織器官。Morphine較難通過(guò)血腦屏障，因此腦內(nèi)濃度較低。大部分經(jīng)肝臟代謝，主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能損害者及老年人排泄減慢，易導(dǎo)致蓄積中毒。也有少量由乳汁和膽汁排泄。2.心源性哮喘（急性左心衰所致肺水腫）利用嗎啡可：擴(kuò)張血管，降低心臟前、后負(fù)荷；中樞鎮(zhèn)靜、改善情緒，解除焦慮緊張狀態(tài)，減輕心臟負(fù)擔(dān)；抑制呼吸，減慢快而淺的呼吸運(yùn)動(dòng)，減少心臟作功，并改善通氣。3.止瀉、止咳不用嗎啡而用含嗎啡的阿片酊合劑、復(fù)方樟腦酊。

四、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

1.一般反應(yīng)惡心嘔吐、便秘、體位性低血壓、呼吸抑制、嗜睡、排尿困難等。

2.耐受性及成癮性長(zhǎng)期使用可因耐受性而需加大劑量維持，重復(fù)使用還可誘發(fā)成癮性。

3.中毒易發(fā)生呼吸嚴(yán)重抑制等急性中毒致死?？捎冒⑵荏w阻斷劑—鈉洛酮等搶救。

4.禁忌癥

哺乳期婦女及顱腦外傷、支氣管哮喘、分娩者、新生兒和嬰兒禁用。嗎啡能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)以及對(duì)抗縮宮素對(duì)子宮的興奮作用而延長(zhǎng)產(chǎn)程，故禁用于分娩止痛；嗎啡可經(jīng)乳汁分泌，也禁用于哺乳婦女止痛；由于嗎啡抑制呼吸、抑制咳嗽反射以及釋放組胺可致支氣管收縮，故禁用于支氣管哮喘及肺心病患者；其他嗎啡類(lèi)似藥：美沙酮(methadone)、芬太尼(fentanyl)類(lèi)、二氫埃托啡(dihydroetorphine)等，與嗎啡僅存在效價(jià)強(qiáng)度和作用維持時(shí)間差異。其中美沙酮成癮性及戒斷癥狀較輕，故用于海洛因、嗎啡成癮者的階梯式脫癮治療。羅通定又名顱痛定、左旋四氫巴馬汀。其作用機(jī)制與阿片受體無(wú)關(guān)，也無(wú)明顯成癮性。能阻斷腦內(nèi)DA受體，促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放。臨床主要用于慢性持續(xù)性鈍痛和內(nèi)臟痛。第二節(jié)、阿片受體部分激動(dòng)劑噴他佐辛(pentazocine)

又名鎮(zhèn)痛新。激動(dòng)阿片κ受體，阻斷μ受體。鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、成癮性等作用比嗎啡弱，幾無(wú)欣快感。有“非成癮性鎮(zhèn)痛藥”之稱(chēng)。對(duì)心血管系統(tǒng)作用異于嗎啡，可加快心率、升高血壓。非管制性鎮(zhèn)痛藥，廣泛用于慢性疼痛治療，對(duì)劇痛效果差。也可成癮，但戒斷癥狀輕。第三節(jié)、阿片受體拮抗劑鈉洛酮(naloxone)及鈉曲酮(naltrexone)各型阿片受體的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。主要用于阿片類(lèi)藥物急性中毒，特別是呼吸抑制的解救。亦用于成癮者的鑒別診斷（誘發(fā)戒斷癥狀），酒精中毒等的治療。癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法輕度疼痛

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等)中度疼痛弱阿片類(lèi)(可待因、曲馬朵)、羅通定等重度疼痛強(qiáng)阿片類(lèi)(嗎啡、度冷丁、芬太尼等)復(fù)習(xí)思考題1.嗎啡的藥理作用有哪些?其作用機(jī)制是什么？2.嗎啡