(完整版)上海BSL-1BSL-2病原微生物室備案登記表

上海市BSL-1、BSL-2病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案登記表編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q郵政編碼（負(fù)責(zé)人）上級(jí)主管單位

地 聯(lián)系電實(shí)驗(yàn)室建設(shè)情況：□新建 □改建 □擴(kuò)建 □已建申請(qǐng)備案范圍[請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)劃”√”]：□BSL-1 實(shí)驗(yàn)室名稱：□BSL-2 實(shí)驗(yàn)室名稱：提供資料[請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)劃”√”]：1.□備案登記表□設(shè)立單位法人資格證明資料（復(fù)印件）□實(shí)驗(yàn)室平面布局圖□實(shí)驗(yàn)室從事涉及病原微生物檢驗(yàn)的項(xiàng)目□BSL-2（BSL-2）其他需要說(shuō)明的問題：保證書的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位（公章） 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日申請(qǐng)人： 申請(qǐng)日期：BSL-2實(shí)驗(yàn)室基本情況一覽表實(shí)驗(yàn)室名稱實(shí)驗(yàn)室地址實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人電話傳真E-mail開始使用的時(shí)間年月日1.病原檢測(cè)（）2.教學(xué)（）3.臨床診斷（）4.生實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)（）5.科學(xué)研究（） 6.其它（請(qǐng)使用目明： ）的BSL-2工作人員數(shù)實(shí)驗(yàn)室基本情況

高級(jí)職稱 人， 中級(jí)職稱 人初級(jí)職稱 人， 其他 人實(shí)驗(yàn)室面積平方米，間數(shù)實(shí)定向氣流1.有（）2.沒有()驗(yàn)門禁裝置1.有（）2.沒有()可自行關(guān)閉門 1.有（ ） 2.沒有( ) 室 沒有，采用何種出入控制裝置：門是否有可視窗 1.有（ ） 2.沒有( 設(shè) 防節(jié)支、嚙齒動(dòng)物進(jìn)入的設(shè)計(jì) 1.有（ ） 2.沒有( 窗戶 1.有（ ） 2.沒有( )若有，是備 有紗窗：1.有（ ） 2.沒有( )入口處生物安全標(biāo)情 生物安全柜況

1.有（ ） 2.沒有( )1.有（ ） 2.沒有( )高壓滅菌鍋1.有（）2.沒有()實(shí)高壓滅菌鍋性質(zhì)（可多選）：□不排氣（產(chǎn)驗(yàn)生的蒸汽被回收室□雙扉式。管培養(yǎng)箱1.有（ ） 2.沒有( )理情況洗眼器1.有（ ） 2.沒有( )洗手池1.有（ ） 2.沒有( )生物安全委員會(huì)1.有（）生物安全委員會(huì)1.有（）2.沒有( )生物安全手冊(cè)1.有（）2.沒有( )危害評(píng)估報(bào)告1.有（）2.沒有( )標(biāo)準(zhǔn)操作程序SOP1.有（）2.沒有( )應(yīng)急預(yù)案1.有（）2.沒有( )人員培訓(xùn)和持證上崗記錄保存的菌種情況1.有（1.□有,(）)種2.沒有2.□無(wú)( )驗(yàn) 1. ( )株 生物安全室 等級(jí)( )涉 2. ( )株 生物安全及等級(jí)()菌種種類名稱和數(shù)量:的3.( )株生物安全主等級(jí)()要4.( )株生物安全菌等級(jí)()（保存的毒種情況1.□有,()種 2.□無(wú)毒1.( )株生物安全）毒種種類名稱和數(shù)量等級(jí)()種及2.等級(jí)(( )株)生物安全樣本3.等級(jí)(( )株 生物安全)4.等級(jí)(( )株 生物安全)保存生物陽(yáng)性標(biāo)本情況1.□有共( )種（ ）份；.1等級(jí)(( )株 生物安全)生物陽(yáng)性標(biāo)本名稱和數(shù)量2等級(jí)(( )株 生物安全)3級(jí)(( )株 生物安全等)注:1.每一個(gè)獨(dú)立的樣品算一份；2.若無(wú)法列全請(qǐng)附頁(yè)注明實(shí)驗(yàn)室涉及病原微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目涉及病原涉及病原微生物名實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目研究該病原微生物使用的主要操作方法和步驟平均每天檢測(cè)量稱稱(份)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全責(zé)任承諾書區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：本申請(qǐng)人申請(qǐng)病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案，對(duì)于衛(wèi)生行政部門告知的內(nèi)容已清楚、全面了解，將認(rèn)真履行告知的義務(wù)，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：1、本單位所報(bào)備案申請(qǐng)材料中所提交的所有材料是準(zhǔn)確的、真實(shí)的、有效的。2和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定及病原微生物實(shí)驗(yàn)室管理的要求。3、建立健全法定代表人責(zé)任制，實(shí)施病原微生物實(shí)驗(yàn)室安全制度，實(shí)