局麻藥中毒的學(xué)習(xí)資料

局麻藥中毒的學(xué)習(xí)資料第1頁/共53頁局麻藥中毒●發(fā)生機(jī)制、常見原因●臨床表現(xiàn)●鑒別診斷●搶救流程2015/05/03第2頁/共53頁一、概述

㈠局麻藥中毒的概念

血液中局麻藥濃度超過機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀，稱為局麻藥中毒。

㈡局麻藥全身毒性反應(yīng)發(fā)生率約1萬例周圍神經(jīng)阻滯中有15～20例，約1萬例椎管內(nèi)麻醉中有4例。

㈢常見原因

局麻藥使用過量，藥物誤入血管內(nèi)，注射部位血運豐富導(dǎo)致吸收過快，個體對局麻藥超敏等。

2015/05/03第3頁/共53頁二、常用局麻藥毒性強(qiáng)度

如圖示：層級越高，毒性越強(qiáng)

毒性強(qiáng)度布比卡因羅哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普魯卡因氯普魯卡因強(qiáng)弱2015/05/03第4頁/共53頁二、常用局麻藥毒性強(qiáng)度

毒性強(qiáng)度布比卡因羅哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普魯卡因氯普魯卡因強(qiáng)弱注意：㈠利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量

㈡布比卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥

·布比卡因的麻醉性能強(qiáng)而且持續(xù)時間久。

·布比卡因的心血管毒性反應(yīng)較難糾正，一旦出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管毒性反應(yīng)后復(fù)蘇就比較困難。

2015/05/03第5頁/共53頁三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn)2015/05/03第6頁/共53頁2015/05/03第7頁/共53頁2015/05/03第8頁/共53頁2015/05/03第9頁/共53頁2015/05/03第10頁/共53頁2015/05/03第11頁/共53頁2015/05/03第12頁/共53頁2015/05/03第13頁/共53頁2015/05/03第14頁/共53頁2015/05/03第15頁/共53頁2015/05/03第16頁/共53頁2015/05/03第17頁/共53頁美國局部麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會2015/05/03第18頁/共53頁2015/05/03第19頁/共53頁2015/05/03第20頁/共53頁

2009年Anesthesiology，Mazoit等人在緩沖液搖瓶實驗中發(fā)現(xiàn)，長鏈脂肪乳劑結(jié)合局麻藥的能力是中長鏈脂肪乳劑的2.5倍。長鏈

VS

中長鏈脂肪乳劑，有更好的復(fù)蘇后血流動力學(xué)2015/05/03第21頁/共53頁2015/05/03第22頁/共53頁2015/05/03第23頁/共53頁總結(jié)：脂肪乳劑是治療局麻藥全身毒性的特效藥長鏈脂肪乳劑可能更為優(yōu)先腎上腺素小劑量是正確選擇脂肪乳劑Bolus后腎上腺素0.1mg是合適的(徐旭仲教授原創(chuàng)供稿新青年麻醉論壇專用)2015/05/03第24頁/共53頁四、流行病學(xué)與危險因素

據(jù)多數(shù)資料報道，嚴(yán)重毒性（驚厥伴或不伴心臟事件）在硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生率約為1:10000，外周神經(jīng)阻滯約1:1000。盡管資料提示了風(fēng)險，但其中有許多混淆因素，需要進(jìn)行仔細(xì)評估，例如，脊麻后血管舒張反應(yīng)和嚴(yán)重低血壓可致心搏驟停。硬膜外麻醉后即刻出現(xiàn)心臟驟停，也可能因頸和或胸自主神經(jīng)信號被阻斷造成嚴(yán)重交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致。2015/05/03第25頁/共53頁四、流行病學(xué)與危險因素

多數(shù)的驚厥后心搏驟停被認(rèn)為是由于局麻藥直接注入血管或從周圍組織吸收所致的全身毒性引起的。當(dāng)藥物直接注入血管時，癥狀會在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)；而當(dāng)從周圍組織中吸收時，癥狀可能會延遲至數(shù)分鐘甚至數(shù)小時出現(xiàn)。

2015/05/03第26頁/共53頁四、流行病學(xué)與危險因素大多數(shù)研究是在大型醫(yī)院，但許多局麻藥毒性病例出現(xiàn)在診所或門診手術(shù)中心，且局麻藥的注射常由非麻醉醫(yī)生實施。這會造成局麻藥相關(guān)并發(fā)癥誤診或漏報。

抽脂術(shù)的腫脹麻醉中利多卡因的毒性曾造成數(shù)例致命。近來，含局麻藥乳膏的風(fēng)險也有報道，這是因為局麻藥被應(yīng)用在大面積的皮膚，尤其是皮膚又被封閉的敷料（如玻璃紙）包裹時，可被全身吸收導(dǎo)致血藥濃度達(dá)到中毒水平。由于一些特殊患者局麻藥毒性的風(fēng)險高，使用劑量應(yīng)相應(yīng)減少，如虛弱或重病患者、小兒、老年人、肝臟疾患和/或心血管病患者。2015/05/03第27頁/共53頁五、病例材料病例1

①女性，84歲，ASA3級，擬經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯下行攣縮松解術(shù)。

②1%羅哌卡因40ml，注畢15min后患者訴頭暈，隨即意識消失、全身抽搐，2min后患者心電圖出現(xiàn)室性早搏、嚴(yán)重竇緩至心搏停止、常規(guī)心肺復(fù)蘇無效。

③給予20%脂肪乳劑首劑100ml加持續(xù)輸注200ml（10ml／min），當(dāng)總量達(dá)到200ml（4ml／kg）時心率恢復(fù)。

④病人轉(zhuǎn)入IUC三小時后拔管，沒有遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。隨后的檢查未發(fā)現(xiàn)心?；蚍嗡ㄈ淖C據(jù)。2015/05/03第28頁/共53頁五、病例材料病例2

①中年男性，采用布比卡因和羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯。

②用藥幾分鐘后病人發(fā)生心搏驟停。經(jīng)過20min的標(biāo)準(zhǔn)化心肺腦復(fù)蘇（CPCR）處理，包括多次電除顫和多次靜脈注射腎上腺素、阿托品、胺碘酮以及加壓素等，病人仍然處于心跳停止?fàn)顟B(tài)，心電圖顯示間斷有室速和室顫波形。

③靜脈注射100ml濃度為20%的脂肪乳后，心電圖上迅速觀察到了病人心臟的一次跳動，隨后迅速恢復(fù)正常節(jié)律和血壓。

④繼續(xù)以0.5ml／kg.min的速度注射脂肪乳劑2小時，病人在3小時后拔出氣管導(dǎo)管，蘇醒后未遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。2015/05/03第29頁/共53頁病例3

①男性，18歲，55kg，擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。②硬膜外穿刺點T11~12，試驗量2%的利多卡因4ml，無全脊髓麻醉征象，注入0.894%的甲磺酸羅哌卡因10ml。③約1min患者出現(xiàn)全身抽搐，嘴唇發(fā)紺，予面罩加壓給氧、咪唑安定5mg

iv后緩解。30S后再次出現(xiàn)抽搐，給予丙泊酚80mg

iv后停止，同時給予地塞米松20mg

iv，20%脂肪乳100ml

VD，維庫溴銨6mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚40mg靜注后順利插管，插管后除心電圖示竇性心動過速，余正常。

④此時回抽硬膜外導(dǎo)管可見血液回流。

⑤繼續(xù)靜滴脂肪乳150ml，術(shù)中生命體征逐漸平穩(wěn)，手術(shù)順利，術(shù)畢轉(zhuǎn)淺麻醉自主呼吸恢復(fù)，四肢仍出現(xiàn)抽搐跡象，繼續(xù)給予咪唑安定和丙泊酚分次小劑量鎮(zhèn)靜，保持自主呼吸。3小時后停用鎮(zhèn)靜藥，呼之能睜眼，拔管后生命體征平穩(wěn)。術(shù)后隨訪，除傷口疼痛外未見異常，不能回憶術(shù)中經(jīng)過。

2015/05/03第30頁/共53頁病例4①邱武紅，男，48歲，65kg，ASAI級，既往有手術(shù)史，余無特殊；②于2015.4.30因左肘部貫通傷在肌間溝神經(jīng)阻滯（神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)）下行清創(chuàng)探查術(shù)；③分次注入0.375%羅哌卡因20ml后突然出現(xiàn)打哈欠，隨即神志消失、全身抽搐、嘔吐，持續(xù)數(shù)分鐘?；爻榫致樗幇l(fā)現(xiàn)有血液，考慮“局麻藥中毒”，此刻血壓、脈率均上升；④予咪達(dá)唑侖3mg，丙泊酚100mg靜推，10%脂肪乳200ml靜滴后改氣管內(nèi)全麻完成手術(shù)；⑤術(shù)畢清醒拔管送ICU，繼續(xù)靜滴10%脂肪乳200ml,次日轉(zhuǎn)入手外科，術(shù)后出現(xiàn)一次抽搐持續(xù)數(shù)秒，未予特殊處理；⑥住院期間查TAT皮試（+），2周后順利出院，無任何后遺癥。2015/05/03第31頁/共53頁2015/05/03第32頁/共53頁六、局麻藥中毒的機(jī)制

局麻藥中毒的機(jī)制

神經(jīng)毒性反應(yīng)局麻藥的心臟毒性

局麻藥具有酯或胺的結(jié)構(gòu)，對脂質(zhì)和水環(huán)境有親和力。這使它能穿過細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)膜。局麻藥與有極性的靶目標(biāo)相作用，包括結(jié)構(gòu)蛋白和信號系統(tǒng)。由于其化學(xué)特性，局麻藥在許多組織可產(chǎn)生毒性，尤其是心臟和腦。所有局麻藥在一定程度上都有相似的毒性。但毒性的強(qiáng)度不同。雖然局麻藥的藥理和毒性作用于電壓門控性鈉通道位置，但其它位置被認(rèn)為也有作用。在麻醉臨床實踐中，布比卡因有很強(qiáng)的毒性，它中斷代謝型和離子型信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，在高需氧和低耐缺氧組織中的毒性更明顯。2015/05/03第33頁/共53頁七、急性局麻藥中毒的治療與處理

當(dāng)懷疑局麻藥中毒時，首先應(yīng)穩(wěn)定生命體征，立即停止注射局麻藥，準(zhǔn)備治療不良反應(yīng)。（1）請求幫助：召集有經(jīng)驗的人員，快速反應(yīng)小組適合處理治療。（2）保證氣道：可通過面罩通氣或其它氣道措施如氣管插管或置入喉罩，以保證足夠的氧供。2015/05/03第34頁/共53頁七、急性局麻藥中毒的治療與處理（3）控制驚厥：

苯二氮卓類或巴比妥類藥物已成功用于許多病例。1mg/kg丙泊酚也可有效中止局麻藥引起的驚厥和肌肉痙攣。苯二氮卓類被美國區(qū)域麻醉學(xué)會（ASRA）推薦為一線藥物，其心臟抑制作用很小。如果使用了苯二氮卓類，仍持續(xù)驚厥，可使用小劑量肌松藥，以減輕因大量的肌肉收縮而致的酸中毒和低氧血癥。使用肌松藥時須氣管插管通氣。當(dāng)使用丙泊酚或硫噴妥鈉時，應(yīng)使用最低有效劑量，因為它們可能加重低血壓或心臟抑制。另外，丙泊酚可引起心動過緩。對于心血管不穩(wěn)定患者應(yīng)首選苯二氮卓類。2015/05/03第35頁/共53頁七、急性局麻藥中毒的治療與處理（4）穩(wěn)定循環(huán)：局麻藥所誘發(fā)心律失常的特點是PR、QRS和QT間期延長和增加折返。異常心臟傳導(dǎo)可能導(dǎo)致心搏停止（圖2A）。此類心律失常后的心臟復(fù)蘇可能更困難并需更長時間。一些局麻藥是高度親脂的，需要長時間重新分布。雖然這種心臟毒性很嚴(yán)重，但正確地進(jìn)行心肺復(fù)蘇可以成功地挽救這些患者。ASRA推薦高級生命支持（ACLS）（表3）。美國心臟協(xié)會的2015版ACLS指南將其作為“特殊情況下的復(fù)蘇”進(jìn)行介紹。2015/05/03第36頁/共53頁七、急性局麻藥中毒的治療與處理2015/05/03第37頁/共53頁2015/05/03第38頁/共53頁七、急性局麻藥中毒的治療與處理盡管未被廣泛接受，葡萄糖、胰島素和鉀的聯(lián)合應(yīng)用被推薦為逆轉(zhuǎn)布比卡因誘發(fā)心血管事件的成功治療方法。一項對大鼠的研究顯示，中藥"參附"可減少布比卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。嚴(yán)重毒性反應(yīng)時，監(jiān)測心血管狀況和靜脈補(bǔ)液循環(huán)支持及升壓藥是必不可少的。由于低氧血癥和酸中毒可能加劇局麻藥的心血管毒性，早期控制驚厥和干預(yù)氣道以治療低氧和酸中毒可以預(yù)防心搏驟停并加速康復(fù)。碳酸氫鈉可以用來治療嚴(yán)重的酸中毒。2015/05/03第39頁/共53頁七、急性局麻藥中毒的治療與處理⑴靜脈注射脂肪乳劑已經(jīng)成為治療局麻藥全身毒性的一部分，尤其是難治性心臟停搏。⑵ASRA指南推薦在局麻藥全身毒性首個征象出現(xiàn)時，處理氣道后即開始脂肪乳劑治療（圖2B）。⑶有人提出脂肪乳劑產(chǎn)生的脂質(zhì)相能抽取出血漿水相中疏水的局麻藥分子。Mazoit等人的體外研究報道了局麻藥在脂肪乳劑中的高溶解度和這些乳劑的高結(jié)合力。2015/05/03第40頁/共53頁七、急性局麻藥中毒的治療與處理2015/05/03第41頁/共53頁七、急性局麻藥中毒的治療與處理Weinberg等的動物實驗表明，脂肪乳劑輸注在布比卡因心搏驟停復(fù)蘇中的應(yīng)用是有效的。Rosenblatt等首先報道應(yīng)用脂肪乳劑復(fù)蘇因布比卡因和甲哌卡因肌間溝阻滯引起的長時間心臟驟停的患者。隨后的幾個病例報告進(jìn)一步證明了脂質(zhì)乳劑在治療局麻藥神經(jīng)和心臟毒性方面的成功應(yīng)用。報道中的局麻藥有：羅哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因和左旋布比卡因。Marwick報道脂肪乳劑40分鐘復(fù)蘇成功的病例。2015/05/03第42頁/共53頁應(yīng)用脂肪乳劑降低血漿局麻藥濃度

脂肪乳劑的推薦用法：（i）使用20%脂肪乳劑；（ii）靜注1.5ml/kg，超過1分鐘；（iii）隨后輸注速率0.25ml/kg20分鐘，30～60分鐘，或直到血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定；（iv）不能有效復(fù)蘇時，可重復(fù)首劑最多兩次，間隔5分鐘，直到恢復(fù)穩(wěn)定的循環(huán)。也可以增加輸注速率（例如，0.5ml/kg持續(xù)10分鐘）。推薦的極量為首個30min脂乳劑約10ml/kg。2015/05/03第43頁/共53頁2015/05/03第44頁/共53頁八、局麻藥的慢性神經(jīng)毒性2015/05/03第45頁/共53頁八、局麻藥的慢性神經(jīng)毒性為預(yù)防局麻藥對神經(jīng)纖維的慢性毒性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用局麻藥，尤其在神經(jīng)纖維附近注藥時。要點是：謹(jǐn)慎使用低濃度（不應(yīng)使用高濃度的利多卡因，尤其是神經(jīng)纖維旁）；

謹(jǐn)慎使用鞘內(nèi)持續(xù)輸注局麻藥。

2015/05/03第46頁/共53頁八、局麻藥的慢性神經(jīng)毒性

以往脂肪乳劑主要用于局麻藥中毒所致的心臟毒性的解救，而關(guān)于局麻藥中毒所致的神經(jīng)毒性，由于可以使用多種藥物（如苯二氮唑類和巴比妥類藥物等）治療，較少有人關(guān)注脂肪乳在其中的作用。Litz