小兒遺尿癥的生理心理治療

小兒遺尿癥的生理心理治療第1頁/共53頁遺尿癥的發(fā)育落后觀點ICD-10年齡智齡5歲感受膀胱漲滿發(fā)育兒科學夜間排尿控制技能(2歲前)行走說話夜間排尿控制技能的學習和鞏固遺尿報警器第2頁/共53頁治療意義

發(fā)病率高：4.5%心理發(fā)育損害：瓶頸性問題：治愈率低復發(fā)率高

羞愧、自卑社會適應(yīng)情緒行為人格學習能力第3頁/共53頁遺尿癥治療的各國文獻綜述藥物治療報警器治療（alarm)心理行為治療中醫(yī)生物反饋骨盆牽引激光超聲綜合治療drybedtraining

生理-心理治療第4頁/共53頁Meta分析DDAVP丙咪嗪報警器治療（alarm)心理行為治療報警器治療22個RCT1125例

RR=0.27(0.19-0.39)

復發(fā)率RR=0.11(0.02-0.78)(GlaznerCMA,2002)

第5頁/共53頁治愈遺尿癥的有效策略增加膀胱容量（日間及夜間功能性膀胱容量）——膀胱功能訓練、報警器、生物反饋減少夜間尿量——抗利尿激素發(fā)展夜間排尿控制技能——報警器第6頁/共53頁生理心理治療歷史1904年發(fā)明,1930年代廣泛應(yīng)用治愈率高，復發(fā)率低未能推廣原因起效慢沒有與其它心理行為手段相結(jié)合沒有一整套嚴格的治療隨訪制度易失訪第7頁/共53頁生理心理治療模式熟悉技術(shù)性原理、操作要求非技術(shù)性的品質(zhì)，提高依從性立足于訓練鞏固的夜間排尿控制技能第8頁/共53頁報警器治療成功要點強調(diào)兒童為主，父母為輔迅速拔除——起床——走到廁所小便推醒熟睡患兒提前喚醒，尿完后喚醒皆無效第9頁/共53頁生理心理治療內(nèi)容報警器示范正性強化排尿功能訓練、括約肌訓練父母咨詢第10頁/共53頁此治療模式基于生理學及心理學五大原理，故稱生理心理治療巴甫洛夫條件反射操作性條件反射正性強化暗示示范第11頁/共53頁臨床具體操作步驟嚴格而系統(tǒng)的操作步驟以兒童為主，父母為輔的指導方針將正性強化、暗示、示范的心理學原則貫穿于治療過程中第12頁/共53頁開始治療第一次門診先與患兒本人交流，親切和藹讀感謝信填寫問卷告訴父母和小兒3個指令（睡前排尿、不限飲水、不提前喚醒）指導患兒使用報警器（情境模擬法）第13頁/共53頁開始治療第一次門診父母的監(jiān)督、輔助作用向小兒示范表格、粘貼紙向父母示范表格（記錄三件事）出示各種治療進步的表格確認兒童和父母理解程度第14頁/共53頁第二次門診檢查表格使用情況，可再示范Falsealarming兒童本人認為是否有進步父母反應(yīng)第15頁/共53頁第二次門診轉(zhuǎn)移到好的改善處，鼓勵家庭和患兒再次示范其他兒童治療中的表格，有進步慢的、倒退的告訴兒童和家長，象學習任何一種技能一樣，需要堅持不斷的練習（practice)第16頁/共53頁如果兒童報警器和表格使用符合要求，我們可掌握好時機，在第二或第三次門診導入排尿功能訓練，再到括約肌訓練，并在以后的門診隨訪中回顧訓練情況。第17頁/共53頁排尿功能訓練方法：排尿時數(shù)3秒，停3秒，循環(huán)往復至結(jié)束條件：無尿滴瀝癥狀目的：1、增大膀胱容量

2、使小兒對膀胱壓力更敏感

3、加強括約肌肌力第18頁/共53頁括約肌訓練收縮和放松括約肌父母數(shù)數(shù)，小兒做每天>100次手點臀部，感覺有無收縮臨床個例，較快改善尿漬大小第19頁/共53頁以后的隨訪回顧問卷，表格小兒反應(yīng)父母反應(yīng)膀胱訓練情況融合示范，暗示，正性強化的心理學技術(shù)作好父母咨詢第20頁/共53頁其它訓練手段根據(jù)患兒具體情況應(yīng)用尿保留控制訓練（膀胱容量）括約肌訓練+雙足背屈或跖屈訓練配對合作（夜間對報警聲敏感性）責任訓練第21頁/共53頁上海兒童醫(yī)學中心馬駿

生理心理治療應(yīng)用與研究第22頁/共53頁報警器治療原理

夜間膀胱漲滿感不醒

遺尿

經(jīng)典條件反射第23頁/共53頁報警器治療原理夜間膀胱漲滿感遺尿

報警器響

尿道括約肌收縮醒來起床排尿條件1條件2第24頁/共53頁報警器治療原理夜間膀胱漲滿感尿道括約肌收縮醒來起床排尿第25頁/共53頁生理-心理治療報警器示范正性強化排尿功能訓練、括約肌訓練父母咨詢嚴格的隨訪制度

第26頁/共53頁研究課題

遺尿癥三種治療方法比較研究第27頁/共53頁研究對象原發(fā)性單一癥狀性夜間遺尿癥（ICD-10)隨機分三組：生理-心理治療組（52例）（療程4m)DDAVP治療組（46例）綜合治療組（40例）對照組（45例）

第28頁/共53頁歐共體產(chǎn)報警器第29頁/共53頁國產(chǎn)報警器第30頁/共53頁研究結(jié)果

近期療效判定：療程結(jié)束觀察2周

遠期療效判定：三個月后再觀察2周治愈好轉(zhuǎn)（顯效、部分有效）無效復發(fā)第31頁/共53頁研究方法遺尿癥問卷設(shè)計質(zhì)量控制：本人詢問(2-4周觀察記錄）隨機30人重測信度

Spearman相關(guān)分析0.9210-1.0000統(tǒng)計方法：SAS6.12tχ2Fisherlogistic

第32頁/共53頁四組近期療效比較：第33頁/共53頁四組遠期療效比較：第34頁/共53頁研究結(jié)果

平均遺尿次數(shù)變化遺尿次數(shù)（次/周)治療時間(月)第35頁/共53頁研究結(jié)果

夜間自行起床次數(shù)變化自行起床次數(shù)（次/周)治療時間(月)第36頁/共53頁研究結(jié)果

遺尿發(fā)生時間中位數(shù)變化遺尿發(fā)生時間（Am)治療時間(月)第37頁/共53頁討論1、生理-心理治療

療效近期治愈率為75%，復發(fā)率為8.3%優(yōu)勢

治愈率高、復發(fā)率低不足操作過程較復雜，起效較慢

（一）三種治療方法的比較第38頁/共53頁討論2、藥物DDAVP治療

療效近期治愈率為47.8%，復發(fā)率為57.1%

優(yōu)勢起效快，部分患兒可達永久治愈不足長期治愈率低，復發(fā)率高

（一）三種治療方法的比較第39頁/共53頁討論3、綜合治療

療效近期治愈率為85%，復發(fā)率為10%

優(yōu)勢起效快，而且療效較為鞏固不足對于某些患兒，反而療效不佳

（一）三種治療方法的比較第40頁/共53頁討論1、藥物DDAVP治療

遺尿次數(shù)少夜間功能性膀胱容量大遺尿發(fā)生時間較晚

（二）影響三種治療方法療效的因素第41頁/共53頁討論2、生理-心理治療

年齡大總智商高曾出現(xiàn)自行起床排尿

CBCL篩查無行為問題學校及幼兒園表現(xiàn)好第42頁/共53頁討論3、綜合治療遺尿次數(shù)多年齡大

CBCL篩查無行為問題第43頁/共53頁討論1、藥物DDAVP治療遺尿小于3次/周功能性膀胱容量（8ml/kg，5ml/kg）遺尿時間4Am以后曾經(jīng)出現(xiàn)過夜間自行起床排尿（三）治療方法選擇的討論第44頁/共53頁討論2、生理-心理治療遺尿次數(shù)適中（3-10次/周）年齡≥8歲及總智商>80

在學?；蛴變簣@表現(xiàn)較好無行為問題(多動、注意力不集中)

第45頁/共53頁討論3、綜合治療遺尿頻繁（>10次/周）年齡≥8歲總智商>80無行為問題(多動、注意力不集中)不適用于遺尿小于3次/周

第46頁/共53頁討論4、復發(fā)的治療藥物復發(fā)遺尿次數(shù)>1次/周：生理-心理治療遺尿次數(shù)≤1次/周：膀胱功能訓練夜間限水訓練生理-心理治療或綜合治療后復發(fā)長療程的生理-心理治療

第47頁/共53頁生理-心理治療體會熟悉生理學和心理學五大原理巴甫洛夫條件反射操作性條件反射正性強化暗示示范

第48頁/共53頁生理-心理治療三種治療途徑立足于訓練夜間排尿控制技能不可多得的降低復發(fā)率方法生理-心理治療模式(2000年,CobbySagie)

第49頁/共53頁報警器治療成功要點強調(diào)兒童為主，父母為輔迅速