出入量評估規(guī)范

出入量記錄規(guī)范臨床意義準確地記錄24h出入量是反應機體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的重要指標，可直接反應病人的病情變化,及時了解病情、協(xié)助醫(yī)師進行明確診斷、制定治療方案、提高療效。二、適用范圍針對那些不能進食需要通過補液維持生命的重癥患者，以及有過多體液喪失需要及時補充和糾正者.三、記出入量的內(nèi)容1、入量：即進入病人體內(nèi)的所有液體量.包括飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等。2、出量：即從體內(nèi)排出的所有液體。顯性失水：大小便量、出血、嘔吐量、胃腸減壓、穿刺抽出液體（如：腹水、胸水等）、各種引流量（如：腹腔引流液、膽汁、尿液）等。非顯性失水（隱性失水）:指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分。（隱形失水量850ml:皮膚蒸發(fā)—350ml,體溫每升高1度，皮膚蒸發(fā)增加3-5ml/kg;呼吸失水-500ml,氣管切開后呼吸道蒸發(fā)量是正常的2—3倍）注意:出量記錄處記錄量外，還需要觀察其顏色、性質(zhì)并記錄。如：化膿性感染病人：可能引流液為黃色膿性液體，紅色、淡紅色血性液體等。如：消化道出血病人：可能引流液為鮮血、咖啡色液體、或草綠色胃液等。如：泌尿系手術后病人:可能引流液為鮮紅色血液、暗紅色、淡紅色血性液體或是引流液為清亮尿液等。不同性質(zhì)的引流液反映病情的不同狀態(tài).還要結合病理情況考慮:劇烈腹瀉、大量嘔吐、腸瘺、高熱、出汗、氣切等.護理記錄單均應詳細記錄。四、水的攝入與排出正常成人24h出入水量約2000～2500ml攝入量:飲水量約1000~1500ml、固體食物水約700ml、代謝氧化內(nèi)生水約300ml,共計2000～2500ml排出量：腎排出約1000~1500ml、大腸排出約150ml、呼吸蒸發(fā)約350ml、皮膚蒸發(fā)約500ml，共計2000～2500ml正常成人24h尿量1000～2000ml。每日尿量〉2500ml稱為多尿。每日尿量少于400ml或17ml/h稱為少尿。尿量每日少于100ml則為無尿。五、出入量的測量方法1.稱重法（1)固體食物含水量：用標準秤取得食物重量，參考食物含水量表即可。(2）尿量：使用尿墊的病人，稱濕尿布的重量再減去干尿布的質(zhì)量.（3）傷口滲液或汗液（4）糞便量，嘔吐物：咯血，痰液。（參考大便含水量來記錄）2.量杯法(1)飲水量記錄，口服水劑藥物：用有容量刻度標記的專用器皿記錄患者飲水量，若為糊狀食物或牛奶應量好水量再加溶質(zhì)僅記含水量。2）固體藥片需水送服時飲水量及粉針劑需溶媒稀釋的溶媒體含量等。（3）留置導尿和使用尿袋的病人，需用量杯記量.(4)胃腸減壓抽出液量（5）胸腹腔抽出液量及各種引流管3。大便中的水分（1）便秘:含水量約5—15％.硬度類似老玉米粒（2)正常排便:含水量約20-30％，硬度類似面團或香蕉肉.(3)糊狀便:此類型便含水約50—80％。（4)稀便(水樣便)：含水量達80％以上。注：糞便如成形可使用尿墊直接稱量，如為糊狀便、稀便可使用造口袋配合引流管引流直接測量。其余可將含有出量的容器直接稱重，減去基本重量，得到的為實際出量。4.常見食物含水量含水100％：鮮奶、飲料、茶水、水含水>90％:粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果80％±：酸奶、冰激凌、稠粥70％±：米飯、薯類、新鮮魚蝦、肉、蛋、豆腐干、攤餅30％±:饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類熟食、粉絲、腐竹、點心、干貨（做熟)六、注意的事項1、出量小于入量常見于腎功能不全、腎衰或者休克患者，此時患者容易出現(xiàn)心衰、全身水腫或電解質(zhì)紊亂,應測中心靜脈壓，觀察全身水腫有無加重，呼吸是否淺快或伴有呼吸困難,是否伴有大量粉紅色泡沫痰,行血氣分析檢查，同時及時報告醫(yī)生。2、入量小于出量常見于尿崩癥（下丘腦病變)、利尿劑過量、大量嘔吐或腹瀉、過度換氣，此時患者容易出現(xiàn)低血壓甚至休克、血液粘稠、腦梗、心梗、腎?；螂娊赓|(zhì)紊亂，此時應測中心靜脈壓,觀察皮膚顏色及彈性、眼窩是否凹陷、意識情況及肢體是否偏癱、血壓是否下降，同時及時報告醫(yī)生.七、電解質(zhì)的平衡1。鈉的平衡血清鈉正常值為135~145mmol／L，正常成人每日需氯化鈉5～9g,由尿、糞和汗中排出，其中腎臟是排出和調(diào)節(jié)的主要部位。鈉鹽攝入過多時腎臟排出增加，攝入過少時腎臟排出減少，禁食時尿鈉可減少至最低限度.大量消化液的丟失可導致缺鈉，禁食的病人需每日輸注等滲鹽水500～1000ml。根據(jù)缺鈉程度而有不同，常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細速,嚴重者神志不清、肌肉痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。根據(jù)缺鈉程度，臨床將低滲性缺水分為三度：（1）輕度缺鈉患者有疲乏感，頭暈、手足麻木、口渴不明顯。血清鈉在135mmol/L以下，尿中鈉減少.（2)中度缺鈉除上述癥狀外，常有惡心，嘔吐，脈搏細速,血壓不穩(wěn)定,視力模糊,尿量少。血清鈉在130mmol/L以下。（3）重度缺鈉患者神志不清、肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵,甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下.2。鉀的平衡血清鉀正常值為3．5~5．5mmol／L。鉀能維持細胞膜的應激性，維持細胞的正常代謝，維持細胞內(nèi)容量，維持心肌的正常功能。鉀來源于食物，主要由腎臟排泄,腎對鉀的調(diào)節(jié)能力很低,在禁食和低血鉀時,腎臟仍繼續(xù)排鉀.病人禁食2天以上，應補充鉀，否則將出現(xiàn)低鉀。正常人需鉀鹽2～3g／d,相當于l0%氯化鉀20～30ml。低鉀的臨床表現(xiàn):（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)常見癥狀為肌無力和發(fā)作性軟癱（2）心血管系統(tǒng)低鉀可使心肌應激性減低和出現(xiàn)各種心律失常和傳導阻滯,輕癥者有竇性心動過速，房性或室性期前收縮,房室傳導阻滯；重癥者發(fā)生陣發(fā)性房性或室性心動過速，甚至心室纖顫,缺鉀可加重洋地黃和銻劑中毒，可導致死亡,周圍末梢血管擴張，血壓可下降;心肌張力減低可致心臟擴大，重者發(fā)生心衰，心電圖改變出現(xiàn)u波，常提示體內(nèi)失鉀至少在500mmol/L。（3）泌尿系統(tǒng)長期低鉀可使腎小管受損而引起缺鉀性腎病，腎小管濃縮，氨合成，泌氫和氯離子的重吸收功能均可減退或增強，鈉排泄功能或重吸收鈉的功能也可減退，結果導致代謝性低鉀,低氯性堿中毒。(4)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)低鉀血癥患者,尿鉀排泄是減少的（24小時）,但由腎小管性酸中毒和急性腎功能衰竭引起者，尿鉀排泄量增多的(>40mmol/24小時）.（5)消化系統(tǒng)缺鉀可使腸蠕動減慢,輕度缺鉀者只有食欲缺乏，腹脹，惡心和便秘；嚴重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻。心電圖檢查最早表現(xiàn)為ST段壓低，T波壓低,增寬，倒置，出現(xiàn)δ波,Q—T時間延長,補鉀后上述改變可改善。脫水1。HYPERLINK”/item/％E8％BD％BB％E5％BA％A6％E8％84%B1％E6%B0％B4”\t”/_blank”輕度脫水：失水量占體重的2%－3%或體重減輕5%僅有一般的神經(jīng)功能癥狀,如頭痛、頭暈無力，皮膚彈性稍有降低.HYPERLINK”http：///item/％E9%AB%98％E6%B8％97％E6％80%A7%E8%84%B1％E6％B0％B4"\t”/_blank”高滲性脫水有口渴2。HYPERLINK”http：///item/%E4％B8％AD%E5％BA%A6％E8％84%B1％E6％B0％B4”\t”http：///_blank"中度脫水：失水量占體重的3%－6％或體重減輕5%－10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。3。重癥脫水：失水量占體重的6％以上或體重減輕10％以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)HYPERLINK”http：///item/%E4%BC％91%E5％85%8B”\t”http：///_blank”休克、昏迷。所需補液量（ml)=4×體重（kg）×(血鈉mmol/L－142）應注意HYPERLINK”http：///item/%E8％A1%A5％E6％B6%B2%E9%80％9F%E5％BA％A6”\t”http：///_blank"補液速度.如系中、HYPERLINK”/item/％E9%87％8D％E5％BA％A6％E8%84％B1%E6％B0%B4”\t”http：///_blank"重度脫水，可在4—8h內(nèi)先補充計算補液量的1/2—1/3；剩余的可在24-48h內(nèi)繼續(xù)補充.同時應密切觀察臨床變化，根據(jù)補液后的反應來判斷補液量是否充足.有條件時可測中心靜脈壓監(jiān)護輸液速度.八、記錄方法記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對于不同時間的攝入量和排出量，應各自另起一行記錄.12或24h做一次小結或總結(7-19時藍黑筆劃線做小結；19—次晨7時紅筆劃線做總結）。需要時可分類總結，并將結果填寫在體溫單相應的欄目上.入院當天或開記錄24小時出入水量醫(yī)囑的時間,不滿24小時的，按照實際記錄時間計算。如:中午12點入院開始記錄，至第二天早上7點時，記做19小時總結。附:引流液的觀察甲狀腺術后1.術后1h引流約為10~20ml2。以術后6h內(nèi)引流量最多,一般在20～40ml，個別手術范圍大,創(chuàng)面出血多,也可達到60～80ml，若引流少于10ml提示引流不暢，檢查管路是否通暢，保持2h捏一次.若術后8h后引流繼續(xù)增多超過80ml，提示創(chuàng)口有異常變化，可疑為有出血傾向。如果短時間內(nèi)引流突然增加，超過100ml且顏色鮮紅,應考慮為內(nèi)出血，要迅速協(xié)助醫(yī)生緊急處理。一般情況下,術后24h內(nèi)的引流量約為30～120ml