危重患者護(hù)理查房1剖析

危重患者護(hù)理查房主講人吳嘉寶參加人員楊曉梅徐莉吳嘉寶嚴(yán)麗孫曉劉玲玲汪玲田小紅謝出霞邱云曹靖趙雪高麗瑩張小永個(gè)案介紹個(gè)案簡(jiǎn)介一般資料顏朝鶴，住院號(hào)1304692，男性，78歲。江蘇省淮安市人，已婚育有5個(gè)兒女，四個(gè)兒子，一個(gè)女兒，家庭條件尚可，五個(gè)子女及老伴輪流陪伴照顧老人?，F(xiàn)病史患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰40多年，加重12天”入院，入院時(shí)查體：體溫36.5攝氏度，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmhg?；颊咚氖昵俺霈F(xiàn)咳嗽咳痰，咳少許白黏痰，偶有黃膿痰，多情呈明顯。伴有活動(dòng)后期穿，休息后可緩解?；颊呱鲜霭Y狀多余冬春季節(jié)發(fā)作，每次發(fā)作多達(dá)3月之久，與我院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染止咳化痰等對(duì)癥處理，正裝緩解?；颊哂?2天前再次出現(xiàn)咳嗽咳痰，氣喘明顯，于當(dāng)?shù)鼐椭危Ч芳?，今?lái)我院治療。

既往史患者否認(rèn)“冠心病，高血壓”等病史，無(wú)“傷寒及結(jié)核”等傳染病史，無(wú)糖尿病，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史出生于原籍，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，有吸煙史30年，每年大于400支，無(wú)飲酒嗜好。入院治療一級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)血壓，低鹽低脂飲食，氧氣吸入2L/分，治療上予以抗感染、化痰、平喘、保胃保護(hù)心臟等治療。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題（李春艷）1、急性意識(shí)障礙與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。2、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與組織水腫、病人臥床有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與低鈉、低蛋白有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力于肺及心功能不全有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥肺性腦病窒息上消化道出血藥物副作用6、清理呼吸道無(wú)效與肺淤血呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān)7、氣體交換受損與發(fā)紺及COPD急性感染有關(guān)。8、自理能力缺陷與病人呼吸困難、不能自主活動(dòng)有關(guān)。9、體液過(guò)多水腫與心衰有關(guān)。10、焦慮與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理目標(biāo)（孫曉）1、暢通氣道，改善通氣，保持呼吸道通暢。2、改善缺氧癥狀。3、維持水、電解質(zhì)平衡4、病人無(wú)褥瘡的發(fā)生減輕組織水腫5、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害6、病人能掌握呼吸功能鍛煉的方法7、焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心8、親屬能了解氧療的方法和注意事項(xiàng)三、護(hù)理措施（嚴(yán)麗謝出霞曹靖高麗瑩張小永）（一）一般護(hù)理1、保持患者充分休息：休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。極度呼吸困難時(shí)可半臥位或坐位，雙腿下垂。2、飲食：高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，避免刺激性食物幾產(chǎn)氣食物，少量多餐。3、保持大便通暢4、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理避免常時(shí)間受壓，正確記錄24小時(shí)出入液量，應(yīng)用利尿劑注意觀察水腫消長(zhǎng)情況。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致口腔黏膜感染。（二）持續(xù)低流量吸氧氧濃度在25%~30%，氧流量1~2L/min,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸入，必要時(shí)可面早罩或呼吸機(jī)給氧。（三）控制液體速度：呼吸興奮藥一般20-30滴，擴(kuò)血管藥維持10滴左右。（四）心里護(hù)理患者因嚴(yán)重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮（五）病情觀察和對(duì)癥護(hù)理1、觀察呼吸困難情況，如呼吸頻率、節(jié)律的變化。2、觀察顏面及口唇、甲床紫紺情況，發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。3、精神神經(jīng)癥狀，缺氧早期腦血流量增加，可出現(xiàn)搏動(dòng)性急性頭痛，二氧化碳潴留出現(xiàn)興奮癥狀，煩躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜間失眠。4、觀察用藥后反應(yīng)5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺性腦病等并發(fā)癥，即使報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行搶救。對(duì)癥護(hù)理氣體交換受損1、室內(nèi)保持適宜的溫濕度2、持續(xù)低流量吸氧（COPD長(zhǎng)期CO2潴留，通過(guò)缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對(duì)呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?。自理能力缺陷1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔2、與病人多溝通，了解病人的需要3、消除病人的依賴(lài)心理4、鼓勵(lì)做一些能力范圍允許的活動(dòng)，對(duì)病人的進(jìn)步及時(shí)予以肯定皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、保持病人床單位的干燥，整潔，無(wú)渣屑2、做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激3、做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。4、翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。5、觀察水腫部位及程度。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。7、準(zhǔn)確記錄出入量。有感染的危險(xiǎn)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，消毒隔離制度。2、保持環(huán)境整潔，個(gè)人物品專(zhuān)用，接觸病人前后洗手。3、關(guān)注化驗(yàn)及痰培養(yǎng)的結(jié)果。4、注意保暖，預(yù)防感冒。5、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素?；顒?dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)知識(shí)缺乏1、臥床休息，取舒適體位，循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動(dòng)，以恢復(fù)體力增加抵抗力2、合理的飲食：①足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素②避免引起便秘的食物③避免引起腹脹的食物④少食多餐，細(xì)嚼慢咽病情穩(wěn)定后向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，發(fā)生發(fā)展過(guò)程和原因，并發(fā)癥及治療護(hù)理經(jīng)過(guò)焦慮1、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解2、講解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽(tīng)，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。3、建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間的相互支持與幫助。4、對(duì)病人所提出的問(wèn)題給予明確，有效，積極的信息健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)心理疏導(dǎo)飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉家庭氧療護(hù)理效果評(píng)價(jià)（邱云趙雪）1、病人能夠有效吸氧，呼吸困難得到改善。2、病人體力恢復(fù)，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。3、病人皮膚完整，無(wú)褥瘡及皮膚破損。4、護(hù)士能夠正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到無(wú)菌操作，無(wú)繼發(fā)感染5、病人能有效咳嗽，排痰，呼吸道通暢。6、病人的有良好心理狀態(tài)結(jié)論與心得經(jīng)過(guò)這次危重患者的護(hù)理查房，我們護(hù)理人員更進(jìn)一步的了解到危重病應(yīng)該如何護(hù)理，在今后的護(hù)理生涯中，我們回會(huì)良好的運(yùn)用這次學(xué)到的知識(shí)去更好的為病人服務(wù)。經(jīng)過(guò)這次護(hù)理查房，同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)也為我們擴(kuò)展了危重病的相關(guān)知識(shí)，下面有請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)為我們講解關(guān)于“危重病”的一些知識(shí)。危重病患者查房的相關(guān)知識(shí)主講人楊曉梅摘要本文主要描述的是危重患者。病情嚴(yán)重的病人稱(chēng)為危重病人。就急診急救而言：直接威脅生命的緊急狀況：即生命體征和生化指標(biāo)惡化，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟衰竭，未得到及時(shí)糾正和改善，隨后出現(xiàn)呼吸停止.心跳停止。立即搶救：cpR。如:開(kāi)放氣道,氣管插管、胸外按壓，建立靜脈通道，靜推腎上腺素和呼吸興奮藥及阿托品等搶救藥物，常規(guī)持續(xù)以上30分鐘，宣布患者進(jìn)入臨床死亡。在醫(yī)院護(hù)理期間應(yīng)用觀察，交談，查詢(xún)相關(guān)資料的方式收集資料根據(jù)個(gè)案情況提供個(gè)體化的人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，心理護(hù)理，借助團(tuán)隊(duì)的力量，再加上患者家屬的配合，制定護(hù)理計(jì)劃，增加患者的信心，增進(jìn)自我照顧能力，協(xié)助患者敢面對(duì)疾病，面對(duì)社會(huì)生活。出自（臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房的實(shí)踐與體會(huì)-中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理-2012年第6期(3)）前言本文主要描述的是對(duì)病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人的臨床護(hù)理。眼瞼不能閉合者容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。用生理鹽水或多貝爾氏液(復(fù)方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次進(jìn)食后擦洗。為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對(duì)身體受壓部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起；床單保持平整、干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣滓。應(yīng)協(xié)助長(zhǎng)期臥床者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生墜積性肺炎；為防止肌肉萎縮，應(yīng)協(xié)助他們進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)昏迷病人應(yīng)使頭側(cè)向一邊。經(jīng)常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽(tīng)流水聲以助排尿，必要時(shí)可導(dǎo)尿。便秘者可灌腸或戴上手套用手挖出糞便。對(duì)昏迷、譫妄、躁動(dòng)病人要注意安全，防止摔傷，必要時(shí)設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。對(duì)危重病人多采取重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。還應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察，并根據(jù)情況及時(shí)采取措施。對(duì)心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。出自（呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)在機(jī)械通氣中的應(yīng)用-醫(yī)療裝備-2012年第12期(2)）文獻(xiàn)查證出自刷牙結(jié)合銀爾通沖洗法在危重病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用-全科護(hù)理-2012年第33期(2)表格式護(hù)理文書(shū)在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用-護(hù)理研究：下旬版-2012年第9期(2)實(shí)施病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核管理及效果分析-臨床護(hù)理雜志-2012年第4期(3)護(hù)理“大包干”責(zé)任制與護(hù)士床邊工作制在血液病區(qū)的應(yīng)用-現(xiàn)代臨床護(hù)理-2012年第7期(3)常見(jiàn)危重癥的范疇危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱(chēng)“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱(chēng)為“尿毒癥”）。7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus持續(xù)性心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘）危重癥患者的病情觀察（1）觀察方法1.直接法：利用感官觀察病人2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等或者借助儀器。觀察內(nèi)容1.一般情況a,表情與面容b.皮膚與粘膜（皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）}C,飲食與營(yíng)養(yǎng)。D,姿勢(shì)、步態(tài)、與體位。E，嘔吐物與排泄物，f,睡眠。生命體征：體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上，脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等。出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，成人＞40次/min或＜8次/min。舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上，或收縮壓持續(xù)＜90mmH以下，或血壓時(shí)高時(shí)低。意識(shí)嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕度刺激喚醒，醒后能配合檢查，能正確、簡(jiǎn)單緩慢回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后很快又入睡。意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，躁動(dòng)不安，譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂?；杷禾幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，經(jīng)強(qiáng)烈刺激可被喚醒，醒時(shí)睜眼但缺乏表情，對(duì)反復(fù)提問(wèn)能簡(jiǎn)單回答，答話(huà)含糊或答非所問(wèn)，且很快入睡。各種反射活動(dòng)存在。淺昏迷:意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。瞳孔正常瞳孔：呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對(duì)等，在自然光線(xiàn)下直徑約2-5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏異常瞳孔：散大：在自然光線(xiàn)下瞳孔直徑〉5mm。常見(jiàn)于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)?？s?。涸谧匀还饩€(xiàn)下瞳孔直徑〈2mm。常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。。不等大：常見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。心理狀態(tài)：危重病人的心理反應(yīng)常見(jiàn)的有焦慮、恐懼與憂(yōu)郁等。尿量：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。專(zhuān)科癥狀的觀察目的：對(duì)病情及時(shí)正確的評(píng)估和判斷.治療效果及反應(yīng)評(píng)估治療后患者的病情情況，看是否有所好轉(zhuǎn)，護(hù)理人員要做到五勤：勤巡視，勤觀察，勤詢(xún)問(wèn)，勤思考，親記錄。最基本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥：（