神內(nèi)三教學(xué)查房11

護(hù)理查房腦出血Welcome

帶教老師：馬偉亞資料搜集:鄭飛婷、章立早體格檢查：夏邦芬

ppt制作：孫潔主講：吳聰教學(xué)查房目標(biāo)了解腦出血的發(fā)病機(jī)制。掌握腦出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法。

能正確運(yùn)用護(hù)理程序?qū)δX出血病人提出護(hù)理問題。制定護(hù)理措施，進(jìn)行臨床護(hù)理。

腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。高血壓:是最常見的因素動脈硬化:是主要因素其他:先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物、外傷及中毒等所致。當(dāng)具備上述改變的患者，一旦在情緒激動、體力過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時，血管就會破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。

病理：腦水腫和局灶性的神經(jīng)功能受損病因全腦癥狀：有程度不同的意識障礙早期多血壓顯著升高，重癥者脈搏緩慢,呼吸深緩，常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性。臨床表現(xiàn)藥物：降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。常規(guī)治療：1、保持安靜、絕對臥床，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行搶救，不宜長途運(yùn)送及過多搬動，以免加重出血；2、保持呼吸道通暢，隨時吸除口腔分泌物或嘔吐物。3、控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa(150～160/90～100mmhg)為宜。預(yù)防及治療并發(fā)癥。手術(shù)治療治療原則心理-社會狀況病史入院查體既往史、個人史婚育史、家族史病情簡介既往史：既往體健，否認(rèn)心臟病、糖尿病等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)中毒、輸血史；否認(rèn)明顯的食物、藥物過敏史；否認(rèn)長期藥物使用史，否認(rèn)藥物成癮；預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于浙江省杭州市蕭山區(qū)，生長于當(dāng)?shù)兀淳镁油獾?；否認(rèn)疫區(qū)居留史；吸煙史20余年，20支/天，飲酒史20余年，3兩白酒/天，否認(rèn)其他特殊嗜好，否認(rèn)不潔性交史；否認(rèn)毒物接觸史?；橛罚阂鸦?，28歲結(jié)婚，育有1子；妻子及兒子體??；家族史：患者家人身體健康，無高血壓，腦出血等病史。心理—社會狀況：

患者為重體力工人，家庭經(jīng)濟(jì)一般，有農(nóng)保。對此次突發(fā)病情，其家人和親戚朋友都極為關(guān)心，其有較好的社會支持系統(tǒng)。

患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm,對光反射靈敏，言語不清，不能對答，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，頸軟無明顯抵抗，克匿格征（-），布魯津斯基征（-）。T：37.2oCP：78次/分R：19次/分Bp210/118mmHg氧飽和度99%；左側(cè)肢體有自主活動，右側(cè)肢體刺痛后有屈曲，肌力3級以下，肌張力無明顯異常，深淺感覺減弱，腱反射（++）,雙側(cè)巴氏征陰性，心肺聽診無特殊，腹軟，雙下肢無水腫。入院查體目前患者意識清，雙側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)靈敏，言語不清。肌力：右上肢遠(yuǎn)端3級右下肢遠(yuǎn)端3-級左側(cè)肢體5級進(jìn)食：早餐半碗稀飯，一個饅頭，一個面包；中晚餐各進(jìn)食3兩米飯。小便200ml/天，大便每天2次。生命體征：T-37度R-19次/分

P-81次/分Bp-138/89mmHgBraden評分:14跌倒評分：7電解質(zhì)檢測：鉀-5.0mol/L鈉-136.1mol/L

氯-98.8mol/L血常規(guī)檢測:血紅蛋白-174g/L血小板-318X109/L

紅細(xì)胞-5.49X1012/L白細(xì)胞-5.5X109/L未訴頭痛頭暈等不適情況。目前情況醫(yī)囑予：注射用奧美拉唑鈉（洛賽克）靜滴QD厄貝沙坦氫氯噻嗪片（安博諾）口服QD安宮牛黃丸口服QD（可樂必妥）左氧氟沙星氯化鈉注射液靜滴QD酚酞片口服QD目前治療結(jié)合以上體格檢查內(nèi)容和病人病史、既往史，心理--社會狀況等，你認(rèn)為患者存在哪些護(hù)理問題呢？2010/09/26病情觀察心理護(hù)理康復(fù)護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理用藥護(hù)理健康宣教病情觀察

嚴(yán)密觀察病情，如意識、瞳孔及生命體征變化，言語功能、肢體活動情況，大小便情況。記錄24h出入液體量,注意有無顱高壓征兆（呼吸突然發(fā)生變慢或停止，一側(cè)瞳孔散大，血壓升高，脈搏變慢，意識障礙程度加重等）。如發(fā)生應(yīng)及時通知醫(yī)生，緊急處理，避免腦疝的發(fā)生。一般護(hù)理

休息絕對臥床休息四周，盡量減少對病員的搬動和刺激，以免出血加重。臥床休息時抬高床頭15-30度。飲食

進(jìn)食、進(jìn)水應(yīng)緩慢，防止嗆咳，嘔吐時迅速清除嘔吐物，必要時行鼻飼，食物為高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，做好留置胃管的護(hù)理，同時嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，以低鹽、低膽固醇飲食為主，每日攝入食鹽以4~5g為宜，攝入膽固醇應(yīng)少于300g。生活護(hù)理

由于患者肢體癱瘓、臥床等原因，病人自理能力缺陷，應(yīng)對其做好生活護(hù)理。為患者做好口腔護(hù)理，協(xié)助其大小便。每兩小時翻身扣背一次，預(yù)防其發(fā)生墜積性肺炎。用藥護(hù)理

注意觀察藥物的作用及副作用.隨時觀察血壓和尿量及水電解質(zhì)、腎功能情況.促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)：偏癱者應(yīng)將患肢置于關(guān)節(jié)功能位置，各關(guān)節(jié)受壓部位應(yīng)托以棉墊，定時給予低幅度、慢動作變換體位和皮膚按摩;當(dāng)翻向健側(cè)時，應(yīng)墊以枕頭支持患肢，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。但發(fā)病24h內(nèi)只能小范圍的動肩、臀部，以免因翻身而牽動頭部。言語訓(xùn)練：在肢體康復(fù)的同時應(yīng)與語言訓(xùn)練同步進(jìn)行，早期與病人加強(qiáng)非語言溝通，講病人最關(guān)心的問題，使病人有講話的欲望，指導(dǎo)病人反復(fù)發(fā)音，然后反復(fù)練習(xí)聽讀、強(qiáng)化刺激，直到病人理解為止。再與病人進(jìn)行語言交流，由簡到繁、反復(fù)練習(xí)、持之以恒，并及時鼓勵其進(jìn)步，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心?？祻?fù)護(hù)理飲食：要營養(yǎng)豐富、低脂、清淡軟食，如雞蛋、豆制品等。進(jìn)食困難者，可頭偏向一側(cè)，喂食速度慢，避免交談，防嗆咳、窒息。保持大便通暢，可食用香蕉、蜂蜜，多進(jìn)水，加強(qiáng)適度翻身，按摩腹部，減少便秘發(fā)生。病人數(shù)天未解便或排便不暢，可使用緩泄劑，誘導(dǎo)排便。禁忌用力屏氣排便，防再次腦出血?；謴?fù)期據(jù)醫(yī)囑搖高床頭10～15度，后按耐受及適應(yīng)程度逐漸搖高床頭至半臥位，每天30分鐘、1～2小時不等。高血壓是本病常見誘因。服用降壓藥物要按時定量，不隨意增減藥量，防血壓驟升驟降，加重病情。出院后定期門診隨訪，監(jiān)測血壓、血脂等，適當(dāng)體育活動，如散步、太極拳等。

討論1、腦出血急性期體位？為什么？答：臥床休息時抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，同時避免頸部扭曲以利于顱內(nèi)血液和腦脊液引流。2、腦水腫高峰一般出現(xiàn)在病后哪一段時間？最危險的是什么？答：腦出血后48小時水腫達(dá)到高峰，維持3-5日或更長時間后逐漸消退。此期最危險的是腦疝的發(fā)生。

3.腦疝的預(yù)防和急救？答：誘因預(yù)防：避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水劑滴注速度過慢等誘發(fā)因素，嚴(yán)密觀察病人有無腦疝先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即報告醫(yī)生。配合搶救: