(醫(yī)學科技論文)適應分級診療醫(yī)學生臨床實踐培養(yǎng)模式

【醫(yī)學科技論文】適應分級診療醫(yī)學生臨床實踐培養(yǎng)模式【內(nèi)容摘要】目的結(jié)合基層醫(yī)院分級診療對臨床醫(yī)師技能的需求，創(chuàng)新皮膚性病學醫(yī)學生臨床教學，為?？漆t(yī)學生培養(yǎng)提供思路。方法調(diào)查基層醫(yī)院對臨床醫(yī)師專業(yè)技能的要求，結(jié)合調(diào)查結(jié)果在現(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容基礎上，增加相應臨床技能培訓教學，并將參與本次研究的63名規(guī)培學員分為兩組，通過“PBL結(jié)合FA〞的教學方法，試驗組進行新增臨床技能培訓內(nèi)容的理論及實踐培訓，對照組僅開展理論教學，比較兩組培訓效果。結(jié)果除能系統(tǒng)掌握常見皮膚病的臨床診治以外，基層醫(yī)院還希望臨床醫(yī)師掌握皮膚鏡及皮膚CT檢測、化學剝脫治療、光電治療等新型皮膚病臨床診治技術(shù)及皮膚外科技術(shù)。分別對試驗組及對照組教學效果進行比較，結(jié)果顯示：試驗組學生自評分、理論及操作考試和總的培訓成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔P＜0.05〕。應用“PBL結(jié)合FA〞的教學方法，還明顯提高了學生的學習態(tài)度、診治思路和解決實際問題的能力〔P＜0.05〕。結(jié)論結(jié)合基層醫(yī)院臨床醫(yī)師技能的需求，應用“PBL結(jié)合FA〞的教學方法，可提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中臨床實踐技能的理論和操作培訓效果，值得在臨床教學中推廣應用。【本文關鍵詞語】規(guī)范化培訓；臨床實踐；培養(yǎng)模式隨著我們國家醫(yī)療改革的不斷深切進入發(fā)展，辦公廳出臺了(關于推進分級診療制度建設的指導意見〕和分級診療試點方案。而“基層首診〞對“雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動〞的實施起到關鍵作用，是保障分級診療順利實施的主要環(huán)節(jié)[1]，國內(nèi)很多學者認為，當前影響分級診療的關鍵問題是基層醫(yī)療機構(gòu)人才匱乏，服務能力薄弱，患者不愿到基層就診[2]。因此，如何提高和保障基層醫(yī)療機構(gòu)人才的專業(yè)素質(zhì)將成為分級診療工作的重要舉措。本研究在現(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓課程內(nèi)容基礎上，結(jié)合云南省基層醫(yī)療機構(gòu)皮膚科對臨床醫(yī)師專業(yè)技能掌握的要求，進一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中臨床實踐課程，以期為云南省基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)下得去、留得住、專業(yè)技術(shù)水平高的醫(yī)學生。1對象和方法1.1對象昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科2017、2018級專業(yè)型碩士研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)學員63人。1.2方法①基層醫(yī)療機構(gòu)對臨床醫(yī)師專業(yè)技能需求的調(diào)查：通過電話、面談等形式，了解云南省曲靖市、楚雄市、紅河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八個地州、市醫(yī)院皮膚科對皮膚科專業(yè)技術(shù)人才需掌握的臨床技能需求。②依據(jù)基層醫(yī)院的培養(yǎng)要求，制定醫(yī)學生臨床規(guī)培實踐課程：依據(jù)調(diào)查得到的基層醫(yī)院對醫(yī)學生的臨床技能需求，在原有住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容中增加臨床技能培訓內(nèi)容，制定醫(yī)學生臨床規(guī)培實踐課程。③研究對象分組，分別進行臨床實踐技能培訓，并進行比較：采用隨機抽樣方法對昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科2017、2018級專業(yè)型碩士研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)學員63人進行分組，試驗組33人，對照組30人。試驗組在原有臨床實踐課程基礎上，增加基層醫(yī)院對臨床醫(yī)師專業(yè)技能需求的相關培訓內(nèi)容，以問題式學習教學方法〔Problem-BasedLearning,PBL〕進行授課及實踐操作培訓[3]，對照組按原有臨床實踐課程進行培訓，增加的實踐內(nèi)容僅以授課形式進行，通過“形成性評價〞〔Formativeassessment,FA〕模式進行評估[4]。評估內(nèi)容包括筆試、操作技能考試及學生自評，每項以10分制計算，按百分制統(tǒng)計：培訓效果=學生自評×0.2＋理論考試×0.4＋操作技能考試×0.4。并對試驗組醫(yī)學生的培訓效果按“好、中、差〞進行綜合評價，包括學習態(tài)度、診治思路的掌握、理論課知識的掌握、操作能力、增強自主學習能力、溝通能力的提高、理論聯(lián)系臨床實際問題。1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)知足正態(tài)分布采用〔x±s〕表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。2.1基層醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)學人才臨床技能需求的調(diào)查結(jié)果通過電話、面談等形式，咨詢云南省曲靖市、楚雄市、紅河州、文山州、大理市、德宏州、普洱市、昭通市八個地州、市16家醫(yī)院皮膚科對臨床醫(yī)師需掌握的專業(yè)技能要求。其中16家醫(yī)院皮膚科都希望到我院工作的醫(yī)學生能系統(tǒng)掌握常見皮膚病的臨床診治這一基本要求，在皮膚科臨床診療技能需求方面，9家希望醫(yī)學生掌握真菌鏡檢及培養(yǎng)；7家希望掌握皮膚鏡及皮膚CT檢測；10家希望掌握皮膚組織病理取材及簡單病種的診斷。在皮膚科臨床治療技能方面，15家醫(yī)院皮膚科都希望醫(yī)學生能掌握冷凍、電灼離等傳統(tǒng)物理治療這一基本要求，同時，12家希望醫(yī)學生掌握化學剝脫治療及光電治療；10家希望掌握皮膚常見淺表腫物切除治療技能。結(jié)果顯示，隨著皮膚科醫(yī)療技術(shù)的不斷更新發(fā)展，基層醫(yī)院在購置了相應診療設備的基礎上，除了常見皮膚病臨床診治及傳統(tǒng)的物理治療，還希望到醫(yī)院工作的醫(yī)學生掌握新型的醫(yī)療技術(shù)，例如皮膚鏡、皮膚CT檢測以及化學剝脫、光電等新型治療技術(shù)。2.2制定醫(yī)學生臨床實踐培訓課程，評估培訓效果依據(jù)基層醫(yī)院的臨床要求，制定醫(yī)學生臨床實踐培訓課程，對63名規(guī)培學員進行培訓，請學科四位帶教老師對學員培訓效果進行評估，給予培訓學員形成性成績。然后再總結(jié)從培訓課程中獲得的收獲、存在的問題，進一步提高培訓效果。①制定醫(yī)學生臨床實踐培訓課程：依據(jù)基層醫(yī)院調(diào)查結(jié)果，PBL教學法以教學大綱為標準、以臨床問題為導向、以學生為主體，重新制定醫(yī)學生臨床實踐技能培訓課程，在原有常見皮膚病臨床診治、真菌鏡檢及培養(yǎng)、皮膚組織病理檢查及診斷、冷凍、電灼等傳統(tǒng)物理治療約一年半的培訓基礎上，增加皮膚鏡及皮膚CT檢測、化學剝脫治療、光電治療及皮淺薄表腫物切除治療?？倢W時為三個月，四門技能培訓課的學時數(shù)分別為皮膚鏡及皮膚CT檢測150學時、化學剝脫治療100學時、光電治療250學時及皮淺薄表腫物切除治療150學時。并經(jīng)由老師合理引導，充分啟發(fā)學生學習興趣及探尋求索臨床診治思維方法，從而培養(yǎng)學生解決臨床問題的能力。②培訓效果反饋及評價：四位帶教老師依據(jù)醫(yī)學生在四個臨床技能培訓中的表現(xiàn)，以FA形式對其培訓效果進行評估。結(jié)果顯示：試驗組學生自評分值〔7.21±1.08〕分、理論考試成績〔7.06±1.06〕分、操作考試成績〔7.61±0.93〕分、總的培訓成績〔7.06±1.06〕分，與對照組比較，均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔P＜0.05〕。見表1。同時，對試驗組的醫(yī)學生總體實踐技能培訓效果進行評估，無論是學生的學習態(tài)度、理論及實踐操作的掌握程度、診治思路的培養(yǎng)還是學習能力和實際解決問題的能力，帶教老師的好評率都較高。見表2。皮膚性病學是一門實踐性非常強的學科，如何將所掌握的理論知識學以致用，從而建立科學的臨床思維能力和創(chuàng)新能力是醫(yī)學生培養(yǎng)中一項重要的內(nèi)容。因此，在醫(yī)學生的培養(yǎng)中需加強臨床實踐能力的培養(yǎng)[5]，以達到理論聯(lián)系實際，解決臨床實際問題的目的。2015年，下發(fā)了關于推進分級診療制度建設的指導意見，提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動〞的分級診療模式。分級診療模式指疾病按照病情進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔相應疾病的治療，患者需先到基層醫(yī)院首診，根據(jù)病情決定是否需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診[6]。因此，如何提高基層醫(yī)師的臨床診治能力在分級診療中起到重要作用。在本研究中，首先了解各基層醫(yī)院對到基層就業(yè)的皮膚性病學住院醫(yī)師的技能要求，結(jié)果表示清楚，除了既往住院醫(yī)師規(guī)培中牽涉的常見皮膚病臨床診治、真菌檢測、物理治療、皮膚組織病理，各基層醫(yī)院還希望臨床住院醫(yī)師對一些皮膚性病學中的新型診治技術(shù)也能熟練掌握，例如皮膚鏡及皮膚CT、化學剝脫治療、光電治療以及常用皮膚外科手術(shù)。這也說明了隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，對皮膚性病學臨床醫(yī)師的要求也越來越高，基層醫(yī)院面對的患者病種較多，需要多種診療技術(shù)聯(lián)合才能為患者提供優(yōu)質(zhì)服務。因此，醫(yī)學生的培養(yǎng)不能僅限于以往的傳統(tǒng)培訓內(nèi)容，還需增加其他培訓內(nèi)容，以適應基層醫(yī)院臨床所需。隨著皮膚性病學基礎理論和臨床應用的不斷發(fā)展，皮膚性病學的教學的方法也在逐漸發(fā)生變化。如何在掌握皮膚性病學理論基礎的同時，兼顧臨床知識應用、提高實踐技能操作的熟練程度，從而提高醫(yī)學生的學習積極性，也是醫(yī)學生培養(yǎng)中應考慮的問題。本研究將新增的培訓內(nèi)容加入當前住院醫(yī)師規(guī)培的內(nèi)容中，采用PBL的教學方法，依據(jù)不同培訓內(nèi)容的特點，劃分為幾個模塊，然后采用啟發(fā)式、引導式、互動式、以問題為中心的PBL教學方法進行教學[7]。通過培訓，對醫(yī)學生實踐技能培訓綜合效果進行了分析，發(fā)現(xiàn)帶教老師對學生的學習態(tài)度、操作能力、理論聯(lián)系臨床解決實際問題的好評率均高于90%，PBL結(jié)合理論聯(lián)系實際的教學方法明顯提高了學生的學習主動性及解決實際問題的能力[8]。在教學中，還采用了FA模式請帶教老師對試驗組和對照組的醫(yī)學生的培訓效果進行評估，F(xiàn)A的評價模式包括老師對學生的評價以及學生的自我評價，是對教學過程中學生的表現(xiàn)、態(tài)度和情感等方面做出評估，以發(fā)現(xiàn)教學中存在的問題，并有針對性地加以調(diào)整，以幫助學生有效調(diào)控自己的學習過程，提高學生的自主學習能力。結(jié)果表示清楚學生自評以及理論考試、技能考試及總的培訓效果均優(yōu)于對照組僅理論授課的醫(yī)學生。通過本次研究，在以往住院醫(yī)師規(guī)培教學內(nèi)容基礎上，結(jié)合基層醫(yī)院臨床需求，增加了部分新型皮膚醫(yī)療診治技術(shù)的實際操作培訓，并以“PBL結(jié)合FA〞的教學方法開展教學，在保證以往教學內(nèi)容及教學進度的情況下，進一步提高了學生理論、實踐學習水平以及自我學習的能力。以下為參考文獻：［1］李宇飛,王虎峰,李穎,等.患者視角下北京市某區(qū)基層首診制影響因素質(zhì)性研究[J].中國醫(yī)院管理,2016(2):4-6.［2］王虎峰,元瑾．對建立分級診療制度相關問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學,2015(1):11-15．［3］譚潔,張泓,艾坤,等.以實踐教學為核心提高醫(yī)學生綜合素質(zhì)的改革與思考[J].教育教學論壇,2013(16):25-26.［4］黃華興,沈歷宗,凌立君,等.“形成性評價〞在外科學實踐教學中的應用與研究[J].南京醫(yī)科大學學報(社會科學版),2010,10(2):170-173.［5］李亞萍,黃程輝，陸前進，等.模塊教學結(jié)合PBL教學方法在八年制醫(yī)學生皮膚性病學教學中的應用和探討[J].中國高等醫(yī)學教育,2012(11):1