抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)2018年05

點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本國家對抗菌藥物管理現(xiàn)狀抗菌藥物是治療各種細(xì)菌感染的特效藥物，是人類20世紀(jì)最偉大的發(fā)現(xiàn)之一，它的應(yīng)用使人類從感染性疾病的威脅中解放出來，人均壽命至少延長10年以上。自從青霉素應(yīng)用于臨床以來，臨床應(yīng)用的抗菌藥物有幾百種。1971年至1975年，是抗菌藥物開發(fā)的黃金時期。五年間共有52種新抗菌藥物問世。80年代開始，每年新上市的抗菌藥物逐年遞減。1996年至2000年的五年中，只開發(fā)出6種新抗菌藥物。進(jìn)入21世紀(jì)后，這一趨勢變得更加明顯。2003年全球僅一個新產(chǎn)品——達(dá)托霉素上市，而2004年竟是空白。在過去的80年里，科學(xué)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾百種抗菌藥物，幾乎把所有能夠找到的微生物都翻了個遍。人們對抗菌藥物毫無節(jié)制地?fù)]霍，使得抗菌藥物資源越來越少。而今天對一種新型抗菌藥物，細(xì)菌只要一兩年，甚至幾個月就能生成抗藥性。1第一頁，共61頁。細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20072第二頁，共61頁。我國抗菌藥物應(yīng)用存在的問題1、抗菌藥物應(yīng)用指征太松2、過度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3、對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4、抗菌藥物自由購買5、其他因素3第三頁，共61頁。我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

使用率高選用的起點(diǎn)高耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重不合理聯(lián)用率高用藥時間長細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低4第四頁，共61頁。20162015201520142013201220122011200920082004關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知全國專項整治活動抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法84號令史上最嚴(yán)限抗令全國專項整治活動全國專項整治活動衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號（廢止）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號2017關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知5第五頁，共61頁。國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為貫徹《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》有關(guān)要求，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、遏制細(xì)菌耐藥，針對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中仍存在的薄弱環(huán)節(jié)，提出以下要求：一、高度重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作

二、嚴(yán)格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)要求

三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理技術(shù)支撐體系建設(shè)

四、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測與評價

五、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

六、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查和結(jié)果運(yùn)用

七、明確責(zé)任部門和責(zé)任人

6第六頁，共61頁。

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組委員會成員：主任委員：湯達(dá)鵬副主任委員：余钷羅永明何榮海委員：吳培德謝偉林紅城黎志輝劉凌華周樂清朱委

陳小南袁秀琴馬秋英何林海譚建萍牟宗琴代敏李丹榮朱芬玉曾鋒張建國胡旗幟7第七頁，共61頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組工作目標(biāo)：貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號)》等文件精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

辦事機(jī)構(gòu)：藥劑科8第八頁，共61頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理小組職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督。2、定期召開會議，原則上每季度一次，總結(jié)和檢查全院抗菌藥物合理應(yīng)用情況。會議應(yīng)在2/3以上成員出席的情況下召開。3、組織制定醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用臨床會診制度，并監(jiān)督實施。4、每年至少2次定期公布本單位抗菌藥物使用情況，建立實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。5、發(fā)現(xiàn)過度使用抗菌藥物的行為時，應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行合理用藥調(diào)查，對醫(yī)師不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。6、對醫(yī)院調(diào)整采購和使用抗菌藥物提出建議，并上報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。7、組織對臨床科室和醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用的檢查和考評。8、組織本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)，并有培訓(xùn)記錄備查。9、組織開展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，及時向有關(guān)臨床科室通報監(jiān)測結(jié)果以采取相應(yīng)措施。9第九頁，共61頁?？咕幬锖侠硎褂秘?zé)任狀

韶關(guān)市第三人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用責(zé)任狀

為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》等文件精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定我院抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。一、各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，向院長及全院職工承諾并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。二、認(rèn)真貫徹落實有關(guān)抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)和規(guī)范性文件。三、必須嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，各級醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于一天用量。凡停用、更換、聯(lián)合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細(xì)記載說明，必要時要有科主任的簽字。四、全院住院患者和門診患者抗菌藥物使用率分別不超過60%和20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；其中：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用的抗菌藥物原則上應(yīng)該在手術(shù)室開啟并使用。接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。這是全院需要達(dá)到的總指標(biāo)，臨床科室必須遵照分解后的的具體指標(biāo)執(zhí)行。五、認(rèn)真落實處方點(diǎn)評及抗菌藥物使用通報制度及抗菌藥物使用誡勉談話制度，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)測情況，對不合理使用抗菌藥物前十名的醫(yī)生進(jìn)行全院通報。科室主任對本科室存在不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生，應(yīng)該進(jìn)行誡勉談話，并嚴(yán)加考核，整改落實，并做好登記，作為職稱晉升、評先選優(yōu)的重要考核指標(biāo)。六、醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部的規(guī)定，對存在：①抗菌藥物培訓(xùn)不合格；②不按規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；③不按規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；④開具抗菌藥物處方謀取私利的。四種情形之一者，取消其抗菌藥物處方權(quán)。七、科主任是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的主要落實者及責(zé)任主體，必須切實履行責(zé)任書所賦予的職責(zé)，將根據(jù)醫(yī)院規(guī)定及你科的具體情況，要求你科住院患者抗菌藥物使用率不超過

%，抗菌藥物使用強(qiáng)度每百人不超過

DDD；你科醫(yī)生到門（急）診，門（急）診抗菌藥物使用率不超過

%。請你切實加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，醫(yī)院將根據(jù)你科抗菌藥物的臨床使用情況，予以獎罰，直至追究責(zé)任。本責(zé)任書經(jīng)院、科雙方簽子蓋章后生效，在上級衛(wèi)生主管部門未對抗菌藥物管理政策未做調(diào)整，醫(yī)院未對責(zé)任書文本做重新修訂之前，持續(xù)有效；并將作為績效考核的重要依據(jù)，各臨床科室必須嚴(yán)格遵守，不得違反。本責(zé)任書一式二份，院部和科室各執(zhí)一份。醫(yī)院抗菌藥物管理工作組將督促各臨床科室對本責(zé)任書的落實，并組織本責(zé)任書執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查。

院長：

科主任（簽字）：

二〇一七年五月三日10第十頁，共61頁。一、抗菌藥物的分級根據(jù)藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、藥品價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。（一）非限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥?？咕幬锏姆旨壖疤幏焦芾?1第十一頁，共61頁。非限制使用級抗菌藥物

經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。阿莫西林、青霉素、芐星青霉素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素（口服）克林霉素、諾氟沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、奧硝唑、呋喃唑酮、氟康唑（口服）12第十二頁，共61頁。限制使用級抗菌藥物

經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢地嗪、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢美唑、頭孢西丁、阿奇霉素（注射）、奈替米星、依諾沙星、氟康唑（注射）、伏立康唑（口服）13第十三頁，共61頁。特殊使用級抗菌藥物

具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)有藥物的；新上市的，在適應(yīng)癥、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、莫西沙星、去甲萬古霉素、伏立康唑（注射）14第十四頁，共61頁。從嚴(yán)控制：特殊使用級抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物會診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用有下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物1、感染病情嚴(yán)重者2、免疫功能低下患者發(fā)生感染時3、已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善相關(guān)手續(xù)15第十五頁，共61頁。二

、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。三、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師可授予非限制使用級抗菌藥物

主治醫(yī)師可授予限制級抗菌藥物、非限制使用級抗菌藥物

（副）主任醫(yī)師可授予特殊級抗菌藥物、限制使用級和非限制使用級抗菌藥物四、臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門急診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?？咕幬锏姆旨壖疤幏焦芾?6第十六頁，共61頁。五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會診，會診同意使用該級別級抗菌藥物后，授予治療時間段范圍內(nèi)的使用權(quán)（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。六、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結(jié)論，給予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過期自動取消）2、處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等）3、I類清潔切口抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，預(yù)防用藥不超過30%。更不允許治療性使用抗菌藥物（權(quán)限），凡是I類切口需要治療性使用抗菌藥物時，須會診后，根據(jù)會診結(jié)論，給予使用品種、使用期限的權(quán)限。超品種、超期限不能使用（權(quán)限限制）。4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。抗菌藥物的分級及處方管理17第十七頁，共61頁。我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄我院抗菌藥物共有35個品種，58個品規(guī)（二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1－2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)）。18第十八頁，共61頁。抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（國40%、省41.1%）2、門診患者抗菌藥物使用處方比例不超過20%，靜滴處方比例不超過20%3、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（超）4、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下（稍超）5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。（稍超）（1）住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；（2）Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。注：根據(jù)《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》確定19第十九頁，共61頁。門診抗菌藥物使用率20第二十頁，共61頁。住院抗菌藥物使用率21第二十一頁，共61頁。一類切口抗菌藥物使用率22第二十二頁，共61頁。住院抗菌藥物使用強(qiáng)度23第二十三頁，共61頁。

要降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，首先可以通過減小抗菌藥物使用強(qiáng)度公式的分子，如減少聯(lián)合用藥、降低抗菌藥物使用率（如使用人數(shù)、人使用天數(shù)）、使用半衰期長的藥物（如阿奇霉素3天用量可以持續(xù)有效血藥濃度5天，5天用量可以持續(xù)有效血藥濃度9天）、日用藥量小于限定日劑量（如日用藥量0.4g，而DDD值為0.6g）等等。其次，也可以通過增大抗菌藥物使用強(qiáng)度公式的分母來降低使用強(qiáng)度，如增加同期收治患者人數(shù)、在增加平均住院天數(shù)的同時增加床位使用率（減少空床日數(shù)）等等。降低抗菌藥物使用強(qiáng)度的方法24第二十四頁，共61頁?？咕幬锱R床使用中存在的問題2選用品種不合理1無指針用藥5溶媒使用不當(dāng)4給藥劑量不合理6給藥間隔不正確3聯(lián)合用藥不當(dāng)7療程過長25第二十五頁，共61頁。該不該用－有無應(yīng)用該類藥物的指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確藥物應(yīng)用合理與否的評價標(biāo)準(zhǔn)安全風(fēng)險低：毒副作用小，不良反應(yīng)輕。有明顯療效：能達(dá)到有效濃度，能殺滅或抑制病原菌，即細(xì)菌對抗菌藥物敏感，并能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生。費(fèi)用經(jīng)濟(jì)：在治療的效果相同的情況下，選擇治療成本?。ㄙM(fèi)用最低）抗菌藥物或治療方案。安全有效

經(jīng)濟(jì)抗菌藥物合理應(yīng)用原則26第二十六頁，共61頁。品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗用藥給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。制定治療方案時遵循的原則27第二十七頁，共61頁。給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。制定治療方案時遵循的原則28第二十八頁，共61頁。※抗菌藥物的靜脈注射對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況；⑥患者對治療的依從性差。能吃藥就不打針，能打針就不輸液29第二十九頁，共61頁。※抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

原則：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合用藥的情況：1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染30第三十頁，共61頁。聯(lián)合應(yīng)用時的注意事項聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階梯療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法。31第三十一頁，共61頁。目的：預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)所致感染，應(yīng)用原則：1.預(yù)防用藥的對象應(yīng)是在非手術(shù)患者中尚無細(xì)菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥目的只能針對一種或兩種特定的病原菌所引起的感染選用窄譜抗菌藥，而非針對體內(nèi)多部位的任何細(xì)菌所致感染盲目選用廣譜抗菌藥。3.預(yù)防用藥僅限于針對在一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非針對任何時間內(nèi)可能發(fā)生的感染長期用藥。4.導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況可以治愈、緩解或控制者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況不能治愈、緩解或控制者(免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。5.以下情況原則上不宜常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。6.對留置導(dǎo)尿管、留置靜脈導(dǎo)管以及人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）等患者不需局部或全身預(yù)防使用抗菌藥。7.選擇品種除針對特定病原菌選擇窄譜抗菌藥外，應(yīng)選用已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防用藥安全有效的品種，并不易產(chǎn)生耐藥性、價格相對較低的品種?！咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用32第三十二頁，共61頁。※一類切口手術(shù)的預(yù)防用藥原則：屬于清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染，原則上不需預(yù)防用抗

菌藥物。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加。（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者。（如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等）（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等人群。33第三十三頁，共61頁。

※外科手術(shù)預(yù)防用藥時間控制

預(yù)防原則：抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。1.手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）

，術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時用藥一次即可。如果手術(shù)時間超過3小時，時間超過所用藥物半衰期的2倍以上或失血量較大(>1500ml)，手術(shù)中應(yīng)追加第2劑。清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時（如心臟手術(shù)）。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口），手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口），可依據(jù)患者情況酌量延長，但原則上不超過72小時。34第三十四頁，共61頁。注釋：①Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。③對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。④耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。35第三十五頁，共61頁?！咕幬镌谔厥饣颊咧械膽?yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個體化給藥并監(jiān)測腎功

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應(yīng)用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，對肝有毒性－應(yīng)避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減退者需減量應(yīng)用36第三十六頁，共61頁。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對藥物毒副作用敏感性高！避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

按照在妊娠期應(yīng)用時危險性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)避免選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳※抗菌藥物在特殊患者中的應(yīng)用37第三十七頁，共61頁。一、加強(qiáng)監(jiān)督檢查二、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度三、實施抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評與績效掛鉤四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥處方權(quán)。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：

（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；

（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格?？咕幬锏谋O(jiān)管制度38第三十八頁，共61頁。七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；

（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的?？咕幬锏谋O(jiān)管制度39第三十九頁，共61頁。

廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陽光用藥信息

直報要求相關(guān)文件40第四十頁，共61頁。

廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陽光用藥

信息直報管理要求41第四十一頁，共61頁。

廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陽光用藥

信息直報管理要求42第四十二頁，共61頁。

廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陽光用藥

信息直報管理要求43第四十三頁，共61頁。廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陽光用藥

信息直報管理要求44第四十四頁，共61頁。廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陽光用藥

信息直報管理要求45第四十五頁，共61頁。廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陽光用藥

信息直報管理要求46第四十六頁，共61頁。廣東省衛(wèi)計委對抗菌藥物應(yīng)用

管理要求47第四十七頁，共61頁。廣東省衛(wèi)計委對抗菌藥物應(yīng)用

管理要求廣東省衛(wèi)計委對抗菌藥物應(yīng)用

管理要求48第四十八頁，共61頁。廣東省衛(wèi)計委對抗菌藥物應(yīng)用

管理要求49第四十九頁，共61頁。廣東省衛(wèi)計委對抗菌藥物應(yīng)用

管理要求50第五十頁，共61頁。廣東省衛(wèi)計委對抗菌藥物應(yīng)用

管理要求51第五十一頁，共61頁。公立醫(yī)院績效評價工作方案的

綜合醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系52第五十二頁，共61頁。1194.關(guān)于2017年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用

管理工作情況的通報(粵衛(wèi)辦函〔2018〕101號53第五十三頁，共61頁。一、全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進(jìn)展情況二、存在的問題（一）住院抗菌藥物的使用率。2017年住院患者抗菌藥物的使用率為41.1%，高于全國平均（40.0%）。（二）門診處方統(tǒng)計結(jié)果。2017年監(jiān)測醫(yī)院成人門診普通處方每張?zhí)幏降钠骄盟幤贩N數(shù)為2.46種；門診抗菌藥物的使用率為12.1%，高于全國平均水平（9.1%）。（三）抗菌藥物的使用強(qiáng)度與費(fèi)用。2017年監(jiān)測醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度為47.1DDD/100人·天，與國家衛(wèi)生計生委要求的40DDD/100人·天以下仍有較大的距離。（四）治療病例的病原學(xué)送檢率。