下肢曲張、脈管炎

周圍血管和淋巴管疾病本章所需掌握內(nèi)容：下肢靜脈曲張癥的臨床表現(xiàn)**下肢靜脈曲張癥的診斷**下肢靜脈曲張癥的治療**血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)及分期**血栓閉塞性脈管炎的診斷及治療**第一節(jié)概論周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，但是主要的病理改變是狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂以及靜脈瓣膜關(guān)閉不全等。臨床表現(xiàn)各有異同，現(xiàn)將常見(jiàn)的癥狀體征歸納如下。(一)疼痛是常見(jiàn)的癥狀，通常分為間歇性和持續(xù)性兩類。1．間歇性疼痛與下列三種因素有關(guān)。

(1)肢體活動(dòng)(2)肢體體位(3)溫度變化(二)腫脹靜脈或淋巴回流障礙時(shí)，組織液積聚于組織間隙，引起肢體腫脹1.靜脈性腫脹2.淋巴性腫脹

(三)感黨異常主要有肢體沉重，淺感覺(jué)異?；蚋杏X(jué)喪失等表現(xiàn)。

1．沉重2．異樣感覺(jué)3．感覺(jué)喪失

(四)皮膚溫度改變動(dòng)脈阻塞性病變時(shí)，皮溫降低；靜脈阻塞性病變時(shí)，皮溫高于正常；動(dòng)靜脈瘺時(shí)，皮溫明顯升高。在恒溫環(huán)境下，對(duì)比測(cè)試雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位的皮溫，如相差2℃以上有臨床意義。(六)形態(tài)改變動(dòng)脈和靜脈都可以出現(xiàn)擴(kuò)張或狹窄性形態(tài)改變，并引起臨床癥狀1.脈形態(tài)改變①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地2.靜脈形態(tài)改變(七)腫塊由血管病變引起的腫塊，可以分為搏動(dòng)性和無(wú)搏動(dòng)性兩類1．搏動(dòng)性腫塊2．無(wú)搏動(dòng)性腫塊(八)營(yíng)養(yǎng)性改變主要有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性變化，潰瘍或壞疽，增生性改變等三類1．皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變2．潰瘍或壞疽3．肢體增長(zhǎng)變粗

病因本病的確實(shí)病因尚未明確，可能與多種因素有關(guān)，大致可歸納為兩方面：

①外來(lái)因素

②內(nèi)在因素

病理①通常起始于動(dòng)脈②病變呈節(jié)段性分布③活動(dòng)期為血管全層非化膿性炎癥④后期，炎癥消退，血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成。動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。⑤雖然有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨路等均可出現(xiàn)缺血性改變。靜脈受累時(shí)的病理變化與動(dòng)脈大體相同。臨床表現(xiàn)和分期主要臨床表現(xiàn)：①患肢怕冷，皮膚溫度降低②皮膚色澤蒼白，或發(fā)鉗③感覺(jué)異常④患膠疼痛，即間歇性破行或靜息痛⑤長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變⑥患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失⑦反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎⑧干性壞疽，經(jīng)久不愈的潰瘍。臨床上按肢體缺血程度，可分為三期：第一期局部缺血期第二期營(yíng)養(yǎng)障礙期第三期壞死期檢查1．一般檢查①記錄破行距離和破行時(shí)間②皮膚溫度測(cè)定③肢體抬高試驗(yàn)(Buerger試驗(yàn))④解張?jiān)囼?yàn)2．特殊檢查(1)肢體血流圖

(2)超聲多普勒檢查(3)動(dòng)脈造影

血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與其他動(dòng)脈缺血性疾病相鑒別①動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞②多發(fā)性大動(dòng)脈炎③糖尿病足預(yù)防和治療

處理原則應(yīng)該著重于防止病變進(jìn)展改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)

1.一般療法嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑?；贾珣?yīng)進(jìn)行鍛煉，如Buerger運(yùn)動(dòng)法2．藥物治療(1)中醫(yī)中藥(2)擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物(3)抗生素3．高壓氧療法4．手術(shù)療法

5．創(chuàng)面處理

第四節(jié)靜脈疾病靜脈疾病是常見(jiàn)的周圍血管疾病，好發(fā)于下肢。主要分為兩類：下肢靜脈逆流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病二血流動(dòng)力學(xué)

下肢靜脈血液能對(duì)抗重力而向心回流①小腿肌泵的收縮功能，有“小腿肌肉泵”或“靜脈心臟”之稱②胸腔吸氣期和心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用③靜脈瓣膜具有向心單向開(kāi)放功能四病理生理靜脈壓增高淺靜脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大和毛細(xì)血管通透性增加血液中的大分子物質(zhì)滲入組織間隙，纖溶活性降低，不能將纖維蛋白分解阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝取氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，代謝率降低水腫、纖維化、皮下脂肪壞死和皮膚萎縮，形成靜脈性潰瘍。靜脈內(nèi)壓力增高淺靜脈開(kāi)始擴(kuò)張外膜內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢受刺激酸脹不適和疼痛感覺(jué)。病因和病理生理靜脈壁軟弱靜脈瓣膜缺陷淺靜脈內(nèi)壓力升高

臨床表現(xiàn)

●下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲

●踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、痞癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成

診斷

●臨床表現(xiàn)●大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelen-burg試驗(yàn))深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))

交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))●超聲多普勒●容積描記●下肢靜脈壓測(cè)定●靜脈造影等鑒別診斷①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征③動(dòng)靜脈瘺治療1．非手術(shù)療法①病變局限，癥狀較輕②妊娠期間發(fā)?、郯Y狀雖然明顯，但手術(shù)耐受力極差者2.硬化劑注射和壓迫療法適用于少量、局限的病變，亦可作為手術(shù)的輔助療法3．手術(shù)療法手術(shù)療法●手術(shù)是根本的治療方法。凡有癥狀且無(wú)禁忌證者(如手術(shù)耐受力極差等)，