抗菌藥物臨床應用指導原則2015

目錄抗菌藥物臨床應用的基本原則1抗菌藥物臨床應用管理2新舊兩版指導原則的比較3第一頁，共60頁。

第一部分

抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則1抗菌藥物預防性應用的基本原則2抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則3第二頁，共60頁。一、抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锱R床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。第三頁，共60頁。一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核和非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t第四頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏試驗)的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調整抗菌藥物治療方案。第五頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。第六頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證(參見“各類抗菌藥物簡介”)正確選用抗菌藥物。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。第七頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t（一）品種選擇有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。（二）給藥劑量

一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第八頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t（三）給藥途徑

對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差第九頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t給藥途徑抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。第十頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。第十一頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。第十二頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t（六）抗菌藥物聯(lián)合用藥指征1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌藥物機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和肺結核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。第十三頁，共60頁。

聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t第十四頁，共60頁?？咕幬镱A防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則目的：預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染；限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥；第十五頁，共60頁。具體內(nèi)容非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。第十六頁，共60頁。對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案，見附錄1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用。此外，嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。第十七頁，共60頁。附錄1、抗菌藥物在預防非手術患者某些感染重的應用第十八頁，共60頁。附錄1、抗菌藥物在預防非手術患者某些感染重的應用第十九頁，共60頁。附錄1、抗菌藥物在預防非手術患者某些感染重的應用第二十頁，共60頁。

注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。[2]高危人群：進行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎疾病的患者：

（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g），通過導管或手術途徑植入異物或裝置的先心手術后的前6個月，先心缺損修補術植入補片后仍有殘留缺損及分流。附錄1、抗菌藥物在預防非手術患者某些感染重的應用第二十一頁，共60頁。二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥目的-----預防手術部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染第二十二頁，共60頁。圍手術期預防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間不用用抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！23第二十三頁，共60頁。1．清潔手術（Ⅰ類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。第二十四頁，共60頁。2．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3．污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。具體內(nèi)容第二十五頁，共60頁。表1-1切口類別第二十六頁，共60頁。具體內(nèi)容1．根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2．選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3．應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。（三）抗菌藥物品種選擇第二十七頁，共60頁。具體內(nèi)容4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭氏陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭氏陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5．對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。6．不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。7.常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。（三）抗菌藥物品種選擇第二十八頁，共60頁。附錄2、抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇第二十九頁，共60頁。附錄2、抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇第三十頁，共60頁。附錄2、抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇第三十一頁，共60頁。附錄2、抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇第三十二頁，共60頁。附錄2、抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇第三十三頁，共60頁。具體內(nèi)容1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥。（四）給藥方案第三十四頁，共60頁。具體內(nèi)容2．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。（四）給藥方案第三十五頁，共60頁。三：侵入性診療操作患者的抗菌藥物預防應用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預防應用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)、國際有關指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對于部分常見的特殊診療操作預防用藥的建議（附錄3）。抗菌藥物預防性應用的基本原則第三十六頁，共60頁。附錄3、特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議第三十七頁，共60頁。附錄3、特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議第三十八頁，共60頁。附錄3、特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議第三十九頁，共60頁。第四十頁，共60頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應用注：[1]輕度腎功能減退時按原治療量，只有嚴重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調整劑量，但可加重腎損害。[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min時避免應用或改口服。[4]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min時避免應用或改口服。41第四十一頁，共60頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應用注：[1]在嚴重肝功能不全者中的應用目前尚無資料。[2]活動性肝病時避免應用。42第四十二頁，共60頁。新生兒抗菌藥物的應用43第四十三頁，共60頁。小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結果個體化給藥。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。44第四十四頁，共60頁。妊娠期抗菌藥物的應用注：1.妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權衡用藥后患者的受益程度及可能的風險決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指征且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調整給藥方案。3.下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無發(fā)生問題的報道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。45第四十五頁，共60頁。哺乳期抗菌藥物的應用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。

青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。

然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。

哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。46第四十六頁，共60頁。關于進一步加強

抗菌藥物臨床應用管理工作的通知國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號】2015年8月27日附件：《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》

一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規(guī)要求；二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理；三、切實作好抗菌藥物處方點評工作；四、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系；五、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測；六、加大檢查指導和公示力度47第四十七頁，共60頁?？咕幬锱R床應用管理最新要求48第四十八頁，共60頁。抗菌藥物臨床應用管理最新要求49第四十九頁，共60頁。50第五十頁，共60頁。第二部分抗菌藥物臨床應用管理51第五十一頁，共60頁。第二部分抗菌藥物臨床應用管理52第五十二頁，共60頁。

第三部分

新舊兩版指導原則的比較第五十三頁，共60頁。一：非手術預防用藥的基本原則

老版僅僅提出了預防用藥的原則，而新版進一步明確了其目的——預防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預防用藥需要針對性，譬如清潔手術通常是針對金葡菌等G+菌選擇預防用藥，而不需要覆蓋G-菌。第五十四頁，共60頁。二：非手術預防用藥指征

舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應用」的