慢阻肺康復治療與健康教育-20160628-CDC-yt

內(nèi)容提綱

肺康復治療概況肺康復治療常用技術和方法康復治療在慢阻肺中的應用

慢阻肺的健康教育第一頁，共61頁。肺康復治療的重要指南（1999）（2005）（2013）第二頁，共61頁。肺康復定義的變遷（1999）Pulomonaryrehabilitationisamultidisciplinaryprogramofcareforpatientswithchronicrespiratoryimpairmentthatisindividuallytailoredanddesignedtooptimizephysicalandsocialperformanceandautonomy.肺康復是針對慢性呼吸功能受損患者的多學科參與的個體化治療計劃，使患者達到最佳的生理、社會狀態(tài)和自我管理。AmJRespirCritCareMed1999;159:1666–1682第三頁，共61頁。肺康復定義的變遷（2005）Pulomonaryrehabilitationisanevidence-based,multidisciplinary,andcomprehensiveinterventionforpatientswithchronicrespiratorydiseaseswhoaresymptomaticandoftenhavedecreaseddailylifeactivities.Integratedintotheindividualizedtreatmentofthepatient,pulmonaryrehabilitationisdesignedtoreducesymptoms,optimizefunctionalstatus,increaseparticipation,andreducehealthcarecoststhroughstabilizingorreversingsystemicmanifestationsofthedisease.肺康復是針對有癥狀和每日活動量減少的慢性呼吸疾病患者的以循證醫(yī)學為基礎的，多學科，綜合性干預措施。肺康復通過穩(wěn)定或逆轉系統(tǒng)損害可以減輕癥狀，改善功能狀態(tài)，增加參與，減少醫(yī)療資源花費。AmJRespirCritCareMed2006;173:1390–1413第四頁，共61頁。在詳細的患者評估和個體化治療基礎上的一套多學科合作的綜合干預措施，包括（但不僅限于）：運動鍛煉、教育和行為改變等減輕呼吸困難癥狀，提高運動耐力改善生活質量，增加參與社會活動的能力改善身心狀態(tài)，并長期堅持健康增進行為目的定義肺康復定義(2013版指南)AmJRespirCritCareMed2013;188:e13–e64第五頁，共61頁。肺康復治療的核心第六頁，共61頁。肺康復治療的內(nèi)容

患者的評估（明確診斷和嚴重程度）建立長期治療與隨訪計劃

運動鍛煉和呼吸鍛煉方案

健康教育

營養(yǎng)支持

社會心理支持等第七頁，共61頁。內(nèi)容提綱肺康復治療概況

肺康復治療常用技術和方法康復治療在慢阻肺中的應用

慢阻肺的健康教育第八頁，共61頁。肺康復前的評價運動前的評價：評估潛在的需求（吸氧）評價合并癥（心血管系統(tǒng)：心律失常，心肌缺血；骨骼肌肉病變）鑒別導致運動受限的因素確保運動安全

制訂個體化運動處方：心肺運動試驗

，6MWT第九頁，共61頁。肺康復治療的常用干預方法耐力訓練（步行、運動平板、踏車）阻力/力量訓練

上肢訓練呼吸肌鍛煉神經(jīng)肌肉電刺激身體柔韌性鍛煉

呼吸方式訓練無創(chuàng)通氣、長期家庭氧療第十頁，共61頁。耐力訓練踏車、運動平板、步行鍛煉是最常用的耐力訓練方法每周3-5次，每次20-60分鐘運動強度達到60%最大功率

Borg呼吸困難或疲勞評分達到4-6分

第十一頁，共61頁。阻力或力量訓練阻力訓練是通過重復地舉起一定的負荷來訓練某一組肌肉適用于肌肉量減少、肌肉萎縮、肌肉虛弱、骨質疏松的患者改善肌肉的總量、肌肉的力量，改善骨礦物質沉積最佳的阻力訓練處方尚未有公認每周2-3天，每次1-3套，每套重復8-12次起始負荷為60-70%最大負荷可以逐漸增加阻力或重力，增加每套的重復次數(shù)，增加每次的套數(shù)，或減少每套之間的休息時間第十二頁，共61頁。上肢訓練以上肢為主的活動經(jīng)常出現(xiàn)呼吸癥狀加重穿衣，洗澡，購物，一些家務有氧運動，如上肢測力計，阻力訓練上肢訓練能否減少日?；顒铀碌暮粑щy，或改善生活質量尚不明確

第十三頁，共61頁。呼吸肌肉訓練在呼吸時增加一個阻力或負荷一般是30%個人最大吸氣壓增加吸氣肌肉的力量和耐力改善呼吸困難，增加吸氣峰流速第十四頁，共61頁。神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）選擇合適的強度，頻率，時間和波形刺激肌肉一般35-50Hz適用于嚴重的通氣功能和心臟功能不全的患者家用型適用于太虛弱不能離家，長期無創(chuàng)通氣的患者改善肌肉的力量，神經(jīng)性肌病，呼吸困難第十五頁，共61頁。柔韌性訓練上肢和下肢的柔韌性訓練伸展主要的肌肉群（股四頭肌，肱二頭肌）頸部、肩部、軀干的伸展性訓練每周2-3次

第十六頁，共61頁。運動訓練的最大化作用藥物治療

支氣管擴張劑

合成代謝激素的補充氧療

無創(chuàng)機械通氣

呼吸策略

適應性的呼吸策略，瑜伽，縮唇呼吸助行器第十七頁，共61頁。肺康復治療的其他干預方法除運動鍛煉外，還應包括其他干預措施：健康教育心理評估和干預營養(yǎng)評估和干預行為評估和干預物理治療社會回歸……第十八頁，共61頁。肺康復治療的長期獲益一般康復鍛煉時間是8-14周在沒有任何維持鍛煉的情況下，肺康復的獲益6-12個月后逐漸消失，生活質量的下降比運動能力的下降要慢一些長期獲益的方法：

維持鍛煉（低強度）

重復肺康復計劃第十九頁，共61頁。肺康復效果的評價生活質量

SF-36，SGRQ，CRQ癥狀（呼吸困難，疲勞，綜合癥狀）

Borg,MRC,VAS,CAT,SGRQ癥狀部分

運動能力

6分鐘步行試驗

焦慮抑郁、營養(yǎng)狀態(tài)等第二十頁，共61頁。內(nèi)容提綱肺康復治療概況肺康復治療常用技術和方法

康復治療在慢阻肺中的應用

慢阻肺的健康教育第二十一頁，共61頁。GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

ManageStableCOPD:Non-pharmacologicPatientGroupEssentialRecommendedDependingonlocalguidelinesASmokingcessation(canincludepharmacologictreatment)PhysicalactivityFluvaccinationPneumococcalvaccinationB,C,DSmokingcessation(canincludepharmacologictreatment)PulmonaryrehabilitationPhysicalactivityFluvaccinationPneumococcalvaccination?2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二十二頁，共61頁。肺康復治療是慢阻肺綜合治療的核心AmJRespirCritCareMed2013;188:e13–e64第二十三頁，共61頁。肌肉虛弱肌肉萎縮線粒體功能紊亂肌肉纖維組成的改變抗氧化能力的下降慢阻肺肌肉萎縮無力的機制第二十四頁，共61頁。第二十五頁，共61頁。慢阻肺肌肉萎縮無力與預后的關系FFMI：去脂體重指數(shù)BMI：體質指數(shù)第二十六頁，共61頁。慢阻肺下肢肌肉功能紊亂的治療第二十七頁，共61頁。肺康復對慢阻肺的綜合影響OntHealthTechnolAssessSer.2012;12(6)1–75.第二十八頁，共61頁。肺康復對生活質量的影響第二十九頁，共61頁。肺康復對運動能力的影響第三十頁，共61頁。肺康復對再住院的影響第三十一頁，共61頁。肺康復對急診和死亡率的影響第三十二頁，共61頁。肺康復維持計劃對運動能力的影響第三十三頁，共61頁。輕度慢阻肺患者的康復治療——評價PR對近期、遠期生活質量，6MWT，死亡率的影響第三十四頁，共61頁。肺功能為輕中度患者第三十五頁，共61頁。生活質量6MWT死亡率第三十六頁，共61頁。慢阻肺急性加重患者的康復治療時機選擇：因AECOPD住院3-8天，或3周之內(nèi)，或出院后鍛煉方式：下肢的阻力訓練，神經(jīng)肌肉的電刺激首選。常用的耐力訓練由于急性加重對通氣功能的影響患者很難完成主要獲益：減少了再次住院，降低了死亡率，減少了就診次數(shù)，減輕了癥狀，改善生活質量IntJChronObstructPulmonDis2012,7:297-320CochraneDatabaseSystRev2011;10:CD005305.第三十七頁，共61頁。慢阻肺營養(yǎng)不良患者的康復治療康復鍛煉：踏車鍛煉：3次/周，從50%的最大功率開始鍛煉，逐漸遞增；拉力彈簧：3次/周營養(yǎng)補充：口服睪酮：40-80mg,BID口服ONS營養(yǎng)素：3次/天，（120ml，188kcal,蛋白20%，碳水化合物60%，脂肪20%）存活率改善第三十八頁，共61頁?？祻吐?lián)合營養(yǎng)補充的綜合作用第三十九頁，共61頁。慢阻肺合并其他疾患的康復治療第四十頁，共61頁。第四十一頁，共61頁。RT（阻力訓練）：舉重，重量遞增，包括上肢和下肢ET（耐力訓練）：下肢踏車或平板，上肢訓練器慢阻肺康復運動方式的選擇：耐力&阻力第四十二頁，共61頁。慢阻肺康復運動方式的選擇：耐力&阻力——對步行距離無明顯影響第四十三頁，共61頁。慢阻肺康復運動方式的選擇：耐力&阻力——對大腿肌肉力量改善顯著第四十四頁，共61頁。RespirCare.2014;59(9):1381–1388慢阻肺康復運動方式的選擇：吸氣&呼氣肌力訓練——呼氣肌肉訓練可改善最大吸氣、呼氣壓第四十五頁，共61頁。慢阻肺康復運動方式的選擇：吸氣&呼氣肌力訓練——聯(lián)合呼氣、吸氣肌肉鍛煉可改善最大吸氣、呼氣壓第四十六頁，共61頁。Respilift:呼氣肌肉鍛煉器Respivol:吸氣肌肉鍛煉器每天練習30分鐘，早晚各15分鐘ArchPhysMedRehabil.2009;90:913-918第四十七頁，共61頁?！獙ψ畲笪鼩鈮骸⒑魵鈮汉秃粑щy的影響第四十八頁，共61頁。內(nèi)容提綱肺康復治療概況肺康復治療常用技術和方法康復治療在慢阻肺中的應用慢阻肺的健康教育第四十九頁，共61頁。公眾：增加知曉率

患者：增加疾病相關知識

醫(yī)生：

基層醫(yī)生：早期篩查

?？漆t(yī)生：規(guī)范診治健康教育在慢阻肺疾病管理中起重要作用——像測高血壓一樣測肺功能第五十頁，共61頁。公眾層面：對常見呼吸疾病認知不足上海崇明縣60歲以上人群常見慢病認知調(diào)查：功能檢查知曉率：17％知曉肺功能檢查66.59％知曉血糖檢查倪俊，等.老年醫(yī)學與保健.2014;20:415-417第五十一頁，共61頁?；颊邔用妫杭膊∠嚓P知識明顯不足何權瀛,等.中國慢性病預防與控制.2009;17:441-443疾病控制情況不理想疾病知曉率低41%不知道自己患有慢阻肺40%不知道吸煙是慢阻肺的重要病因84%不了解慢阻肺的分級僅35%的慢阻肺患者病情控制穩(wěn)定僅約50%的慢阻肺患者遵從醫(yī)囑用藥一旦病情緩解，42%的患者會停止用藥治療依從性差第五十二頁，共61頁?；鶎俞t(yī)生層面：診療不規(guī)范我國10省市農(nóng)村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調(diào)查，排在前5位的檢查和藥物使用情況：門診及住院患者常用的檢查項目為心電圖，X線胸片等

——沒有肺功能檢查

常用的藥物為氨茶堿，氨溴索及各種抗菌藥

——沒有支氣管擴張劑、吸入或霧化激素何權瀛.我國農(nóng)村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調(diào)查報告.2012第五十三頁，共61頁。張榮葆,何權瀛.中國慢性病預防與控制,2009;17:61-63

馮玉麟,等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012;11:313-316關于慢阻肺：僅20%

的基層醫(yī)生完全了解慢阻肺的藥物治療穩(wěn)定期慢阻肺患者使用最多的是祛痰