抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(新版)

抗菌藥物的概況《指導(dǎo)原則》起草的背景《指導(dǎo)原則》的具體內(nèi)容我院使用抗菌藥物的情況分析內(nèi)容提綱第一頁，共54頁?！吨笇?dǎo)原則》涉及的范圍主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物第二頁，共54頁。一、抗菌藥物概述第三頁，共54頁?？咕幬锏母攀?/p>

磺胺類

(百浪多息)磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得到控制。1935年Domagk發(fā)現(xiàn)百浪多息對鏈球菌感染的小鼠有保護(hù)作用，后者成第一個抗細(xì)菌感染的藥物應(yīng)用于臨床。第四頁，共54頁。1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時代第五頁，共54頁。1928年

青霉菌。1935年

百浪多息1940年提純青霉素，并用于臨床。1940~1950年鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年

分離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。

1960~1970年慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問世。1970~1980年半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。硫霉素被發(fā)現(xiàn)，同時第一個β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—克拉維酸問世1980~1990年第三代頭孢菌素，新型?-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展。1980~2000年新型?-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，?-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重擴(kuò)大抗菌譜，改變藥代動力特點(diǎn)及降低不良反應(yīng)。第四代頭孢菌素出現(xiàn)?？咕幬锏拇蟊l(fā)第六頁，共54頁。?-內(nèi)酰胺類：

青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷類：鏈霉素，慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星四環(huán)素類：四環(huán)素，土霉素，多西環(huán)素喹諾酮類：“沙星”家族磺胺類：磺胺嘧啶，磺胺異惡唑，磺胺多辛硝基呋喃類：呋喃妥因，呋喃唑酮多肽類：桿菌肽，多粘菌素類抗菌藥物的大爆發(fā)第七頁，共54頁。二《指導(dǎo)原則》起草的背景第八頁，共54頁?？咕幬?/p>

萬用靈藥？

隨著時間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染,院內(nèi)感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”第九頁，共54頁。

雖然新的、強(qiáng)力廣譜抗菌藥物不斷開發(fā)上市，但人類與細(xì)菌性感染的斗爭卻沒有因此而輕松，反而變得更加激烈，究其原因乃不合理甚至濫用抗菌藥物的結(jié)果!第十頁，共54頁。第十一頁，共54頁。

中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性和藥源性疾病的問題尤為突出每年約有三萬兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂枚拘运幬镌斐啥@，其中95％以上為氨基糖苷類抗生素！僅提前使用第三代頭胞這一項(xiàng)，就使我國每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元;抗生素濫用年損失800億元225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的97例，占43.1%

……第十二頁，共54頁。耐藥性毒副反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染資源有限，研發(fā)費(fèi)用非常昂貴抗菌藥物擺在我們面前的問題第十三頁，共54頁?？咕幬镌谂R床應(yīng)用中缺乏明確的指導(dǎo)性原則供醫(yī)師遵循是導(dǎo)致目前濫用的一項(xiàng)非常重要的原因。WHO于2000年發(fā)布了“遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰(zhàn)略”，其中制定“抗微生物應(yīng)用指南”是其重要的內(nèi)容之一。《抗菌藥物指導(dǎo)原則》起草背景第十四頁，共54頁。《抗菌藥物指導(dǎo)原則》起草經(jīng)過2001年11月衛(wèi)生部醫(yī)政司與總后衛(wèi)生部藥品器材局和國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司研究決定，共同組織起草《指導(dǎo)原則》，2004年5月論證修訂后形成終稿。2004年8月19日頒布實(shí)施第十五頁，共54頁。三

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第十六頁，共54頁。《指導(dǎo)原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療

第十七頁，共54頁。

《指導(dǎo)原則》第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第十八頁，共54頁。(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

（病例一）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)

給藥途徑

療程聯(lián)合應(yīng)用第十九頁，共54頁。病例1

無指針濫用抗生素男性患者，36歲。單純發(fā)熱1個月，體溫波動于38℃左右，外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類均不高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能明確診斷，但是卻按照細(xì)菌感染先后使用了包括喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢菌素類抗菌藥物多達(dá)十余種抗菌藥物，體溫不僅沒有減退，反而逐漸升高。入我院時體溫39℃

，精神萎靡，胃納極差，不愿下床活動。體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部有數(shù)十個成串的腫大的細(xì)小淋巴結(jié)，可活動，沒有壓痛。外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類不高，嗜酸性細(xì)胞計數(shù)亦正常，反復(fù)血液培養(yǎng)沒有找到細(xì)菌，骨髓穿刺檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，其他各項(xiàng)檢查均沒有發(fā)現(xiàn)可供確診的依據(jù)。擬行頸部淋巴結(jié)活檢。

入院時根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，認(rèn)為感染的依據(jù)不足，所以停止使用任何抗細(xì)菌藥物，同時積極進(jìn)行相關(guān)檢查。停藥后第二天體溫開始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此時原來腫大的頸部淋巴結(jié)不可觸及，也就無法進(jìn)行淋巴活檢。繼續(xù)觀察一周體溫不再上升，病人一般情況迅速改善，恢復(fù)健康。

第二十頁，共54頁。

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）

給藥療程第二十一頁，共54頁?？咕幬锏穆?lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時，不要使用第二種和第三種。第二十二頁，共54頁。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指針

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。5.聯(lián)合用藥時可以減少毒性反應(yīng)。第二十三頁，共54頁。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。第二十四頁，共54頁。(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的

患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。第二十五頁，共54頁。外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況手術(shù)范圍大、時間長/手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則第二十六頁，共54頁。藥物品種的選擇

視預(yù)防目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

外科手術(shù)預(yù)防用藥第二十七頁，共54頁。手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第二十八頁，共54頁。1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第二十九頁，共54頁。給藥方法

在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對于已經(jīng)感染的患者，按治療性應(yīng)用的原則而定。外科手術(shù)預(yù)防用藥第三十頁，共54頁。

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第三十一頁，共54頁。基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用第三十二頁，共54頁。避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整第三十三頁，共54頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動性肝炎時避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬第三十四頁，共54頁。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案個體化第三十五頁，共54頁。新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物

氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案第三十六頁，共54頁。妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況第三十七頁，共54頁。FDA對藥物的妊娠危險性分級標(biāo)準(zhǔn)

A級：在孕婦中研究證實(shí)無危險性－－安全使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性－－慎用C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性－－充分權(quán)衡利弊D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－

權(quán)衡風(fēng)險，嚴(yán)密觀察

X級：對人類致畸，危險性大于受益－－禁用第三十八頁，共54頁。常見抗菌藥物的分級第三十九頁，共54頁。哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳第四十頁，共54頁?！吨笇?dǎo)原則》第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第四十一頁，共54頁。一、抗菌藥物實(shí)行分級管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第四十二頁，共54頁。分級原則非限制使用安全、有效、不宜耐藥，價格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價格昂貴

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第四十三頁，共54頁。第四十四頁，共54頁。分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第四十五頁，共54頁。

分級管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第四十六頁，共54頁。歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、