抗凝治療在卒中治療中地位

20%25%30%20%Rarities5%75%動脈粥樣硬化——

TIA和缺血性卒中的主要原因第一頁，共52頁。缺血性急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復發(fā)防止并發(fā)癥康復可能的藥物治療:動脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護其他非藥物方法0小時0-3小時3-8小時8-48小時第二頁，共52頁。二級預(yù)防一級預(yù)防健康促進靶向:整個人群靶向:有危險因素但沒有卒中的人群靶向:卒中病人卒中預(yù)防水平第三頁，共52頁。二級預(yù)防TIA/卒中控制或去除危險因素血管性心源性抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA/Dipyidamole抗凝Warfarin第四頁，共52頁。卒中的抗凝治療第五頁，共52頁。2005

FirstoralDTI1993

FirstcommerciallyavailableLMWH1998

FirstcommerciallyavailableDTI2001

FirstcommerciallyavailablesyntheticfactorXainhibitor抗凝治療的腳步(UA)

1940s

Heparinavailablecommercially1954

Warfarinavailable

commerciallyORALAGENTSINJECTABLEAGENTS19301940195019601970198019902000200550YearsAC=anticoagulant;DTI=directthrombininhibitor;LMWH=low-molecular-weightheparin.ACManagementServices第六頁，共52頁。缺血性卒中抗凝治療的風險和效益平衡凝血出血第七頁，共52頁。急性缺血性卒中抗凝治療Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005;(1)第八頁，共52頁。隨訪結(jié)束時的死亡或致殘OR=0.99第九頁，共52頁。治療期間所有原因的死亡OR=0.99第十頁，共52頁。最后隨訪時所有原因的死亡OR=1.05第十一頁，共52頁。治療期間的深靜脈血栓OR=0.21第十二頁，共52頁。治療期間癥狀性肺栓塞OR=0.60第十三頁，共52頁。治療期間卒中的復發(fā)OR=0.76第十四頁，共52頁。治療期間癥狀性腦出血OR=2.52第十五頁，共52頁。治療期間或隨訪時卒中復發(fā)和癥狀性腦出血OR=0.97第十六頁，共52頁。治療期間大灶腦出血OR=2.99第十七頁，共52頁。ASA指南(2003):抗凝對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復發(fā)（A）。對中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因為顱內(nèi)出血危險性增多（A）。對于使用rtPA病人前24小時不使用抗凝治療（A）。第十八頁，共52頁。研究機構(gòu)：在覆蓋二百萬人口的四間香港醫(yī)院開展研究對象：20個月內(nèi)從312例患者中篩選308例患者(年齡<80歲，發(fā)病<48小時)研究方法：隨機、安慰劑對照、雙盲的觀察NEJM，1995;333,1588-1593中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)第十九頁，共52頁。主要終點6個月死亡或“功能結(jié)果差”次要終點10天內(nèi)死亡10天內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥(包括梗塞灶出血變化)3個月內(nèi)死亡或“功能結(jié)果差” 用藥方法觀察目的速碧林0.4ml(4100AXaIU)bid.sc.×10天 0.4ml(4100AXaIU)qd.sc.×10天安慰劑皮下注射，持續(xù)10天NEJM，1995;333,1588-1593中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)第二十頁，共52頁。100%80%60%40%20%0%大劑量 小劑量 安慰劑患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995;333,1588-1593每個治療組患者治療6個月的結(jié)果中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)第二十一頁，共52頁。治療急性缺血性中風患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5個病人中有1個病人可以避免死亡或生活依賴結(jié)論NEJM，1995;333,1588-1593中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)第二十二頁，共52頁。神經(jīng)科醫(yī)生靜脈肝素的使用美國加拿大Stroke2002;33:1575第二十三頁，共52頁。美國神經(jīng)科醫(yī)生使用靜脈肝素的變化第二十四頁，共52頁。HeparinmaybeusefulinselectedpatientswithbrainischemiaLouisR.Caplan,MD不應(yīng)該給所有缺血性卒中病人使用肝素在所有確定的卒中亞型肝素評價不適當需要用現(xiàn)代化的腦和血管影響評價肝素在心源性卒中的應(yīng)用肝素可以有效地預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞依據(jù)血栓栓塞的病理生理機制和臨床經(jīng)驗，可以得出肝素可以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生、發(fā)展和栓塞在沒有確定形試驗之前，我在下列情況使用肝素：大動脈嚴重狹窄和閉塞、有高度復發(fā)危險的心源性卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓Stroke2003;34:230第二十五頁，共52頁。誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000第二十六頁，共52頁。誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000第二十七頁，共52頁。急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)隱匿性梗死大動脈粥樣硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO無卒中NO如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死<1小時高密度-+卒中診斷流程第二十八頁，共52頁。卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第二十九頁，共52頁。HighRiskMediumRiskLow/UnclearRiskLVhypokinesia/aneurysmBioprosteticvalveCongestivefailureCardiomyopathyMyxomatousMVPPatentforamenovaleAtrialseptalaneurysmSpontaneousechocontrastAtrialfibrillationRecentanteriorMIMechanicalvalveRheumaticmitralstenosisThrombus/tumorEndocarditisCardioembolicSources第三十頁，共52頁。HowOftenareLacunesCardioembolic?About20%havepotentialcardiacsourcesAbout5-10%attributedtocardioembolismCardioemboliclacunesoftenlarge(>1.5cm)第三十一頁，共52頁。ClinicalFeaturesof

CardioembolicStrokeAbruptnon-progressiveonsetDecreasedconsciousnessatonsetEmbolismtootherorgansPalpitationsatonsetPureWernicke’saphasiaHemianopiawithouthemiparesis第三十二頁，共52頁。NeuroimagingFeaturesofCardioembolicStrokeEmbolicocclusiononearlyangiographyAbsentorminimalatherosclerosisInvolvementofposteriordivisionofMCAMultiplecorticalinfarctsDelayedhemorrhagictransformationHyperdenseMCAsignonCT第三十三頁，共52頁。心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心房纖顫是瓣膜狹窄適用于心房纖顫、左房擴張、和/或年齡>40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超聲發(fā)現(xiàn)血栓—抗凝3-6個月慢性左室動脈瘤不擴張性心肌病特發(fā)性卻血性是，尤其是伴心房纖顫無肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左室血栓無肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓一般推薦，無研究第三十四頁，共52頁。心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議瓣膜置換機械性生物性是建議置換后抗凝3個月。對于在手術(shù)時有心房纖顫合左房血栓、全身栓塞病史要長期使用二尖瓣脫垂不主動脈粥樣硬化斑塊無肯定作用心房階段性動脈瘤無肯定作用卵圓孔未閉無肯定作用，如果有靜脈血栓時建議使用自發(fā)回聲增強無肯定作用第三十五頁，共52頁。心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心內(nèi)膜炎天然瓣膜生物性，竇性心律機械瓣膜不不是非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎可用肝素，不用華發(fā)令僧帽環(huán)鈣化不主動脈狹窄不心臟腫瘤不第三十六頁，共52頁。誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000第三十七頁，共52頁。MechanismofStrokeinAF第三十八頁，共52頁。AFIncreasesStrokeRiskbyNearly500%Wolfetal.Stroke.1991;22:983-988.Adaptedwithpermission.Riskratio=4.8P<0.001第三十九頁，共52頁。PatientsWithAFAreMoreLikelytoDieWithin1YearofaStrokeKaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.第四十頁，共52頁。SevereDisabilityIsIncreasedinPatientsWithStrokeDuetoAFLinetal.Stroke.1996;27:1760-1764.第四十一頁，共52頁。AdaptedfromHart.AnnInternMed.1999;131:492;withpermission.OralAnticoagulationwithAdjusted-Dose

WarfarinReducesStrokeinAF第四十二頁，共52頁。誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000第四十三頁，共52頁。ASA指南(2003):靜脈血栓腦卒中肺栓塞的機會是10%。下肢靜脈血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。對于不能活動的病人建議皮下抗凝劑（A），間斷彈力襪（A）。不能使用抗凝劑者使用阿斯匹林（A和B）。第四十四頁，共52頁。血栓栓塞疾病危險性分類低危中危高危很高危<40歲>40歲盆腔手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)持續(xù)時間<40分鐘手術(shù)持續(xù)時間＞40分鐘手術(shù)和腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無易感因素慢性疾病脊柱損傷后的制動髖骨折手術(shù)妊娠心肌梗死各種先天性或獲得性危險因素多發(fā)創(chuàng)傷Oestroprogestative懷孕前發(fā)情期?心力衰竭中風以前發(fā)生過DVT和接受過大手術(shù)第四十五頁，共52頁。不作預(yù)防情況下，內(nèi)、外科總的

DVT的危險性和發(fā)生率病人組 DVT發(fā)生率 95%CI (加權(quán)平均數(shù))卒中 54% 49%-59%擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 51% 47%-54%多發(fā)創(chuàng)傷 48% 43%-53%脊髓損傷 38% 31%-66%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 34% 30%-39%后路前列腺切除術(shù) 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%婦產(chǎn)科手術(shù) 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通內(nèi)科 27% 19%-36%神經(jīng)外科 22% 20%-28%老年科(>65歲) 9% 5-15%75%-80%20%-25%發(fā)病危險性第四十六頁，共52頁。PrimaryStudies:Duroux,