慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南

COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)1

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應有關(guān)。慢性炎性反應累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑＞2-4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴毎枉[狀細胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。外周氣道（內(nèi)徑＜2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。肺實質(zhì)組織（呼吸性細支氣管、肺泡、肺毛細血管）廣泛破壞導致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動壓降低，造成呼氣氣流緩慢。

第一頁，共37頁。COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣（DPH）。由于DPH的存在，肺動態(tài)順應性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負荷增大。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）。由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負荷。肺容積增大造成胸廓過度擴張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量。第二頁，共37頁。COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)氧耗量和呼吸負荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴重者發(fā)生呼吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等。其中支氣管-肺部感染是最常見原因。呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。因此，在這類患者應用機械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH及其不利影響；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負荷的同時為控制感染創(chuàng)造條件。第三頁，共37頁。呼吸支持原理在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因,此時予以無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）早期干預可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時，需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機械通氣（IPPV）以有效引流痰液和提供較NPPV更有效的通氣。一旦支氣管-肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢復,痰液引流問題已不是主要問題時，可撤離IPPV,改用NPPV以輔助通氣和進一步緩解呼吸肌疲勞。實踐表明，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣行之有效,已成為AECOPD機械通氣的實用方法。

第四頁，共37頁。無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）適應證

NPPV應用于AECOPD的基本條件：1、合作能力，神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護能力。2、分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強。3、血流動力學：穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。多項RCT均針對中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及有呼吸困難表現(xiàn)（輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD，與常規(guī)治療相比，NPPV取得了顯著療效。無論是即時效應（NPPV短時間應用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血氣指標），還是整個住院期間的療效（氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時間）均有明顯改善。對于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。最近一項在普通病房早期應用NPPV治療AECOPD患者的多中心RCT中，根據(jù)血氣指標進行亞組分析后提示，對于pH≥7.35的患者，在入選后2小時即可出現(xiàn)呼吸頻率降低，輔助呼吸肌的參與減少，后期氣管插管率較對照組明顯降低?？赡芘cNPPV早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進一步加重及提高患者的自主排痰能力有關(guān)7。多項研究也表明，NPPV對這類存在DPH的患者，可以降低其吸氣做功，達到緩解呼吸肌疲勞和改善通氣功能的目的。第五頁，共37頁。無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）適應證對于AECOPD所致嚴重的高碳酸性呼衰患者，有學者認為NPPV失敗率和死亡率較高，對這類患者行IPPV可能更為有效。但在一項RCT中，49例常規(guī)治療無效出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒的AECOPD患者被分為NPPV組和IPPV組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時間、ICU病死率和院內(nèi)病死率均相似。在酸中毒更為嚴重的64例AECOPD患者中應用NPPV,并選取疾病嚴重程度類似的既往行IPPV的64例AECOPD患者進行病例對照研究，NPPV組有40例患者失敗后改用IPPV，病死率、機械通氣時間、住ICU時間在兩組間無顯著差異。國內(nèi)的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。需要注意的是，上述三項研究均有較為嚴格的排除標準，相當一部分患者因為不具備使用NPPV的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良好監(jiān)護條件的ICU內(nèi)進行，但NPPV失敗率仍較高（25%-63%）。而對于呼吸頻率＞30次/分，并且pH＜7.25的患者應用NPPV失敗的可能性高達50%。因此，對于嚴重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護條件和經(jīng)驗豐富的單位,可在嚴密觀察的前提下應用NPPV，但應用1-2小時無明顯改善則須及時改用IPPV。對于出現(xiàn)意識水平改變的患者，在一項對153例COPD患者進行5年的病例對照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴重意識障礙，其病死率則高達50%，故不應在這類患者中使用NPPV。當IPPV條件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時，NPPV可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提示AECOPD成功率可達50%-60%，高于其他病種（如晚期腫瘤、肺炎等），因此，對這類患者可考慮使用NPPV。第六頁，共37頁。無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）禁忌證

氣道保護能力和自主呼吸能力較差，以及無法應用面罩的患者均為NPPV禁忌證，包括：①誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。第七頁，共37頁。無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV）相對禁忌證①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴重低氧血癥；③嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。第八頁，共37頁。NPPV呼吸機及各配件的功能要求

(NPPV呼吸機的選擇

)理論上講，具有完善監(jiān)測與報警功能的大型多功能呼吸機以及專用無創(chuàng)呼吸機均可用于NPPV。前者的優(yōu)點除了完善的監(jiān)測與報警外，還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設(shè)計特點是屬于高壓力低流量系統(tǒng),在密封不漏氣的條件下工作比較理想,而對漏氣的補償能力比較差,呼吸回路（特別是面罩）存在較明顯漏氣時對自主呼吸的同步追蹤能力差，引起人機不協(xié)調(diào)，甚至導致呼吸機不能正常工作。因此,選用時應該慎重考慮。后者設(shè)計的特點是高流量低壓力系統(tǒng),對漏氣的補償能力比較好,在管路存在漏氣時對自主呼吸的同步追蹤能力強，且其價格較低廉,使用簡便和體積小,容易搬動,為施行NPPV主要的呼吸機型。其缺點是監(jiān)測和報警系統(tǒng)尚不夠完善。由于應用壓力控制/壓力支持通氣模式可輔助AECOPD通氣，在一定程度上緩解呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對抗小氣道的動態(tài)塌陷，并減少吸氣做功。因此，AECOPD患者應選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機。單純CPAP型呼吸機雖可降低AECOPD患者吸氣功耗，但改善通氣的作用有限。第九頁，共37頁。NPPV呼吸機及各配件的功能要求

(面罩的選擇

)面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進一步導致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣。面罩扣得過緊，又容易導致患者不適和局部皮膚壓傷。因此，應準備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。第十頁，共37頁。NPPV呼吸機及各配件的功能要求

(呼氣裝置的選擇

)不同的呼氣裝置的重復呼吸量不同，選擇良好的呼氣裝置以減少重復呼吸，對于伴嚴重CO2潴留的AECOPD患者來說有一定價值。目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺閥、側(cè)孔以及靜音閥。在避免CO2的重復呼吸方面，平臺呼氣閥應用價值最大。但平臺閥上的硅膠膜在長時間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應定期檢查并及時更換。將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復呼吸，但會增加漏氣。國內(nèi)設(shè)計制作的防重復呼吸面罩亦被證實有較好的減少重復呼吸的作用。第十一頁，共37頁。NPPV操作環(huán)境

實施NPPV的場所應具備一定監(jiān)護條件（至少應包括對基本生命體征、血氣和SpO2的監(jiān)測）。此外，操作者（醫(yī)師、護士和呼吸治療師）應用NPPV的經(jīng)驗也是影響NPPV療效的重要因素，要求對NPPV有一定認識及了解，能指導患者應用NPPV，協(xié)助患者咳嗽排痰，具有對人機協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進行監(jiān)測、處理以及及時判斷NPPV失敗的能力。目前沒有直接比較NPPV在不同科室中應用療效差別，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進行。兩項在普通病房內(nèi)的多中心RCT結(jié)果表明：與常規(guī)治療相比，NPPV顯著地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。但在pH＜7.3亞組中，普通病房內(nèi)的治療效果不及ICU。因此，美國和英國胸科醫(yī)師協(xié)會先后推薦：對于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房內(nèi)行NPPV。另外，若患者存在嚴重合并癥（如肺炎、哮喘、嚴重低氧血癥等），氣管插管可能性較大，為避免延誤病情，最好在ICU內(nèi)行NPPV，以便于需要時及時改換為IPPV。由于上機初期（第一個8小時）比后期（第二個8小時）需要更多的床旁觀察時間，加之應用NPPV后數(shù)小時內(nèi)的療效與NPPV的成功與否明顯相關(guān)，因此開始應用NPPV的一段時間內(nèi)需要有專人負責監(jiān)護和治療。第十二頁，共37頁。NPPV操作技術(shù)(患者的教育)與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導致的不適等）；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法，等。第十三頁，共37頁。NPPV操作技術(shù)(呼吸機與患者的連接)連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進行固定，與4點固定相比,3點固定符合力學原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。第十四頁，共37頁。NPPV操作技術(shù)(通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié))常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。如何為患者設(shè)定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導致治療失敗，但過高也將導致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。第十五頁，共37頁。NPPV操作技術(shù)(監(jiān)測

)一般生命體征:一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統(tǒng):呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等。循環(huán)系統(tǒng):心率、血壓等。通氣參數(shù):潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。血氣和血氧飽和度:SpO2、pH、PaCO2、PaO2等。不良反應:胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等。第十六頁，共37頁。NPPV操作技術(shù)(失敗)①病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。第十七頁，共37頁。NPPV操作技術(shù)(常見不良反應及防治方法)1、嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應用NPPV。２、誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。應注意患者體位、防治胃腸脹氣等。３、口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。４、面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置﹑選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型。第十八頁，共37頁。NPPV操作技術(shù)(常見不良反應及防治方法)５、排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應保證足夠的液體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。６、恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。７、氣壓傷：對于合并肺大皰患者應警惕。以維持基本通氣為目標，不應過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。第十九頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣的適應證

危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)。PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤7.20）。嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）。嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）。血流動力學不穩(wěn)定。氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失。NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者。第二十頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣人工氣道的建立AECOPD患者行IPPV時，人工氣道應首選氣管插管，其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管時，患者耐受性較好，患者可經(jīng)口飲食，插管留置時間長，且口腔護理方便，但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高。經(jīng)口氣管插管操作相對簡單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系，但對病死率無顯著影響。所以，AECOPD患者行IPPV治療時，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。氣管切開主要用于長期機械通氣患者，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側(cè)肺或一側(cè)肺嚴重毀損。雖然對于需長期機械通氣的患者早期氣管切開能降低機械通氣時間及住ICU時間，但氣管切開后可能發(fā)生氣管狹窄，對于可能因反復呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言，再次實施氣管插管或氣管切開皆非常困難，因此應嚴格掌握氣管切開的指征，原則上應盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，可選經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)。第二十一頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)

（通氣模式的選擇）在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。一旦患者的自主呼吸有所恢復，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復，為撤機做好準備。常用的通氣模式包括輔助控制模式（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV），也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（PAV）等。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實踐經(jīng)驗，臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個環(huán)節(jié)均由患者控制，人機協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機早期即可考慮單獨應用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時動員自主呼吸能力。PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應用前景。第二十二頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)

（通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)）DPH和PEEPi的存在是導致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣，同時給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機的協(xié)調(diào)性。潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）目標潮氣量達到6~8ml/kg即可，或使平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，以避免DPH的進一步加重和氣壓傷的發(fā)生67；同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導致的堿中毒的發(fā)生。通氣頻率（f）需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時注意過高頻率可能導致DPH加重，一般10-15次/分即可。第二十三頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)

（通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)）吸氣流速（flow）一般選擇較高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）≤1:2，以延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點。外源性PEEP（PEEPe）加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負荷，降低呼吸功耗，改善人機協(xié)調(diào)性。控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。臨床可采用呼氣阻斷法（expirationhold）測量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜。吸氧濃度（FiO2）通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。第二十四頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣呼吸力學的監(jiān)測

1）氣道壓：應嚴密監(jiān)測和限制氣道峰壓（＜35-40cmH2O）和平臺壓（＜30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響。2）PEEPi:PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)。可以根據(jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測情況來判斷PEEPi存在的可能性：①呼吸機檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流；②患者出現(xiàn)吸氣負荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。若需準確地測量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法和食道氣囊測壓法。3）氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。為準確測量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測量。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準確地用于判斷患者對治療的反應，如用于對支氣管擴張劑療效的判斷。第二十五頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣氣體交換的監(jiān)測

應使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測手段，包括血氣分析、呼出氣CO2監(jiān)測等，來指導通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測，避免PaCO2下降過快而導致的嚴重堿中毒的發(fā)生。第二十六頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥-氣壓傷

氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。其中肺間質(zhì)氣腫是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在臨床中會發(fā)現(xiàn)相當一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識別和處理PIE對預防氣壓傷的進一步加重具有重要意義。氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系。由于存在DPH和肺組織本身的病變特點（如肺氣腫、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風險明顯增加。因此應在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預防氣壓傷的發(fā)生。最近一項研究亦顯示在對氣道壓和潮氣量進行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%。第二十七頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥-呼吸機相關(guān)性肺炎

COPD是發(fā)生VAP的一項獨立危險因素,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時間較長，易發(fā)生VAP。由于VAP使患者住ICU時間延長，死亡風險顯著增加，因此預防VAP的發(fā)生對改善AECOPD患者的預后具有重要意義。VAP預防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機等。第二十八頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥-人機對抗

AECOPD患者出現(xiàn)人機對抗除與患者本身的病情變化和呼吸機及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當，包括PEEP、潮氣量、峰流速和流速波形等。人機不協(xié)調(diào)會進一步加重DPH，進而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機不協(xié)調(diào)后，應在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。第二十九頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣的撤離(1)當患者滿足以下條件時，可考慮進行撤機：①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：這是撤機的先決條件，應仔細分析可能的誘發(fā)因素并加以處理；②神志清楚，可主動配合；③自主呼吸能力有所恢復；④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2達緩解期水平；⑤血流動力學穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。第三十頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣的撤離(2)當患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運用SIMV+PSV模式撤機時，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當調(diào)至2~4次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5~7cmH2O），穩(wěn)定4~6小時后可脫機。單獨運用PSV模式撤機時，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。與其他撤機方式相比，SIMV可能會增加撤機的時間，不宜單獨運用于撤機。自主呼吸試驗(SBT）是指導撤機的常用方法之一。但對于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是長期機械通氣者，在拔管后48小時內(nèi)仍需重新氣管插管。因此，SBT只可作為AECOPD撤機前的參考。第三十一頁，共37頁。有創(chuàng)正壓通氣的撤離(3)35%～67%的COPD患者存在撤機困難,其59%的機械通氣時間用于撤機，需逐步撤機。造成這些患者撤機困難的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負荷之間的不平衡,表現(xiàn)為撤機過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動增強、PEEPi和氣道阻力增加等，亦可由于營養(yǎng)不良、心功能不全和呼吸機依賴等因素造成。所以，對于撤機困難的COPD患者，在逐漸降低通氣支持水平和逐漸延長自主呼吸時間的的同時，還應積極地為撤機創(chuàng)造條件：①增強呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動力、加強呼吸肌肌力和耐力的訓練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；②減少呼吸肌負荷：如降低PEEPi和氣道阻力、減少