慢快綜合征-VS-快慢綜合征治療策略選擇

內(nèi)容提要慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征治療策略第一頁，共35頁。內(nèi)容提要慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征治療策略第二頁，共35頁。慢快綜合征VS快慢綜合征早在上個世紀(jì)六、七十年代FerrerMI和KaplanBM等在描述病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)時,就命名了兩個亞型,一種是慢快綜合征(bradycardia-tachycardiasyndrome),另一種為快慢綜合征(tachycardia-bradycardiasyndrome)；而國內(nèi)的教科書和心電圖學(xué)在病態(tài)竇房結(jié)的章節(jié)中只描述了慢快綜合征這一亞型；

國內(nèi)1998年郭繼鴻教授首次臨床報道。1。FerrerMI.Thesicksinussyndromeinatrialdisease.JAMA.1968;206:645–646.2。郭繼鴻.預(yù)激綜合征伴發(fā)的快慢綜合征[J].臨床心電學(xué)雜志,1998,7(1):123.第三頁，共35頁。慢快綜合征：定義慢快綜合征：病竇綜合征的一種類型。臨床上又稱為“緩速綜合征（slow-fastsyndrome）”，主要表現(xiàn)為在竇性心動過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種房性快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，其中多數(shù)為陣發(fā)性房顫。Circulation1973；47：635-641第四頁，共35頁。慢快綜合征：心電表現(xiàn)為連續(xù)記錄的BTS心電圖,開始為顯著的竇性心動過緩(第2個QRS波)及交界性逸搏(第3個QRS波),之后為快心室率房顫。第五頁，共35頁。慢快綜合征：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)除心動過緩引起重要臟器供血不足外；也與快速心律失常(陣發(fā)性房顫)有關(guān)；暈厥的發(fā)生常在快速性心律失常之后,多發(fā)生于有心臟器質(zhì)性疾病老年人；癥狀個體差異大，其取決于心動過緩的程度、房顫時的心室率、房顫持續(xù)時間、基礎(chǔ)心功能及患者的耐受性等。第六頁，共35頁。慢快綜合征：預(yù)后根據(jù)緩慢心律及快速房性心律失常的嚴(yán)重程度，病情的進(jìn)展不同；BTS常逐漸進(jìn)展為持續(xù)性房顫；持續(xù)性房顫最后常進(jìn)展為慢室率房顫。第七頁，共35頁?？炻C合征：定義快慢綜合征：具體表現(xiàn)為在快速性心律失常（主要是房顫）突然終止后在恢復(fù)竇性心律出現(xiàn)之前有一段長間歇，即竇性停搏，患者可以出現(xiàn)頭昏、胸悶、黑朦甚至?xí)炟拾Y狀?？啥x為原發(fā)性房性快速性心律失常（PrimaryAtrialTachyarrhythmias）和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙（SecondarySickSinusDysfunction）。AmJCardiol1973;31:497-508第八頁，共35頁。慢快綜合征存在嚴(yán)重和持續(xù)性的竇性心動過緩和竇房阻滯等證據(jù)，房顫、房撲或房速發(fā)作前為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動性；快慢綜合征在無房顫發(fā)作時表現(xiàn)為正常竇性心律，房顫、房撲或房速發(fā)生在正常竇性心律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動性。慢快綜合征VS快慢綜合征:定義區(qū)別第九頁，共35頁?？炻C合征：病因及臨床表現(xiàn)快慢綜合征患者常無器質(zhì)性心臟病,又無病竇的表現(xiàn),冠脈常為正常；平時EKG常表現(xiàn)為正常,均無竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)；在快速性心動過速終止時,常出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常；可引起急性腦缺血發(fā)作,臨床出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征、甚至猝死[1,2]；多發(fā)生于年輕人。1。郭繼鴻,許原,張海澄,等.中國實用內(nèi)科雜志,2004,24(5):278330.2。楊延宗.臨床心電學(xué)雜志,2003,12(4):217218.第十頁，共35頁?？炻C合征：發(fā)生機(jī)制心房肌局部釋放乙酰膽堿增多；快速心房率對竇房結(jié)細(xì)胞自律性的直接抑制；快速心室率導(dǎo)致竇房結(jié)動脈供血不足；心房有效不應(yīng)期縮短、喪失頻率適應(yīng)性的電重構(gòu)過程延伸到竇房結(jié)影響其傳導(dǎo)性和自律性。

第十一頁，共35頁?？炻C合征心電圖特征動態(tài)心電圖顯示：陣發(fā)性房顫發(fā)作終止后均出現(xiàn)持續(xù)時間超過3秒的竇性停搏,有時伴交界性逸搏。缺乏病竇的基本診斷，但有各種主動的房性快速性心律失常，主要是頻發(fā)房早、短陣房撲和陣發(fā)性房顫。心律失常發(fā)生前常為正常竇性心律，而在各種快速心律失常發(fā)生終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制。即原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。第十二頁，共35頁。體表心電圖與動態(tài)心電圖特點如下:無房顫發(fā)作時,有間歇性的竇性心動過緩,部分有明顯竇性心動過緩(低于50bpm),所有病例均無竇性停搏和竇房阻滯證據(jù);存在穩(wěn)定的竇性心律期間,竇房結(jié)變時功能正常,即運動后的心率可增快到90~100bpm以上;

平時心電圖多見頻發(fā)房性早搏,短陣房性心動過速和心房撲動;病程早期的房顫多為陣發(fā)性和短陣性,房顫發(fā)生于正常竇性心律(正常的P-P間期)和在房顫終止造成的長間歇之后;竇性停搏均出現(xiàn)在房顫發(fā)作中止后,時間不等,與房顫持續(xù)時間無關(guān);

對抗心律失常藥物敏感,低劑量即出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動過緩和使房顫發(fā)作后的竇性停搏加重。楊延宗，臨床心電學(xué)雜志2003年11月第12卷第4期第十三頁，共35頁?？炻C合征：預(yù)后為繼發(fā)性，預(yù)后根據(jù)房顫發(fā)生的時間；若房顫持續(xù)時間不長且加以糾正，竇房結(jié)功能可恢復(fù)正常；據(jù)報道：陣發(fā)房顫時間超過1年，SSS發(fā)生率為20％；超過2年，發(fā)生率大于55％；無心臟電生理檢查，很難確定是否存在病竇。第十四頁，共35頁。慢快綜合征VS快慢綜合征BTS是SSS的一個亞型,主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏,同時伴有各種房性快速性心律失常,一般定義為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常;TBS則缺乏SSS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn),平時不伴有癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏,但有各種主動性的房性快速性心律失常,心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能抑制,可以定義為原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。前者明顯比后者多見,臨床上易混淆,但治療和預(yù)后有明顯差異,正確識別二者的差異有著重要臨床意義。第十五頁，共35頁。內(nèi)容提要慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征治療策略第十六頁，共35頁。慢快綜合征治療策略1、根據(jù)起搏器植入指南：起搏治療；2、對快速的房性心律失常：抗心律失常藥物治療；3、如房性心律失常藥物治療無效：射頻消融第十七頁，共35頁。BTS：心動過速(房顫)：處理分為藥物治療和非藥物治療：1、藥物治療包括房顫的復(fù)律及預(yù)防房顫的抗心律失常治療。對于慢-快綜合征患者房顫的復(fù)律需謹(jǐn)慎,或在預(yù)防性臨時起搏下進(jìn)行,否則在復(fù)律時出現(xiàn)過長的間歇而造成意外,應(yīng)首先詳細(xì)詢問病史,必要的體檢及輔助檢查,服藥期間密切觀察和心電監(jiān)測。預(yù)防房顫的抗心律失常藥物治療常引起或加重心動過緩,在慢-快綜合征患者不主張常規(guī)應(yīng)用,如必須應(yīng)用可減少劑量。第十八頁，共35頁。BTS：心動過速(房顫)：處理分為藥物治療和非藥物治療：2、非藥物治療：起搏、導(dǎo)管消融第十九頁，共35頁。RecommendationforPacingtoPrevent

AtrialFibrillationClassIII1.Permanentpacingisnotindicatedforthepreventionofatrialfibrillationinpatientswithoutanyotherindicationforpacemakerimplantation.(LevelofEvidence:B)(100)ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities:ExecutiveSummary第二十頁，共35頁。2008ACC/AHA/HRSGuildlineIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICPermanentpacingmaybeconsideredforpreventionofsymptomatic,drug-refractory,recurrentAFinpatientswithcoexistingSND.Permanentpacemakerimplantationisindicatedforsinusnodedysfunction(SND)withdocumentedsymptomaticbradycardia,includingfrequentsinuspausesthatproducesymptoms.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPermanentpacingisnotindicatedforthepreventionofAFinpatientswithoutanyotherindicationforpacemakerimplantation.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第二十一頁，共35頁。第二十二頁，共35頁。BTS：心動過速(房顫)：處理分為藥物治療和非藥物治療：2、非藥物治療：導(dǎo)管消融應(yīng)在起搏治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行！第二十三頁，共35頁。慢快綜合征治療策略由“慢”引發(fā)“快”，植入心臟起搏器進(jìn)行節(jié)律控制是關(guān)鍵；通過設(shè)置合適的低限頻率預(yù)防房顫發(fā)生；心房選擇部位起搏可以更好地達(dá)到縮短心房激動時間和均勻心房激動的目的；心臟起搏器的監(jiān)測功能可以幫助醫(yī)生更好地了解患者的心律狀況；心臟起搏器的房顫干預(yù)功能可以預(yù)防陣發(fā)性房顫的發(fā)生。第二十四頁，共35頁?？炻C合征：治療策略由“快”引發(fā)“慢”，射頻消融根治房顫是關(guān)鍵；導(dǎo)管消融術(shù)后需關(guān)注、評估心動過緩及竇房結(jié)功能；消融術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)測：評估房顫復(fù)發(fā)，特別是無癥狀性房顫的復(fù)發(fā)；心動過緩的情況。第二十五頁，共35頁。房顫消顫術(shù)后次日：EKG：竇性心律TBS14秒消融術(shù)前：TBS第二十六頁，共35頁?？炻C合征：竇房結(jié)功能評估人體實驗表明，10-15分鐘快速心房起搏就可以引起竇房結(jié)的電重構(gòu)（SACT,CSNRT明顯延長），且這種電重構(gòu)是可逆的。

HadianD,ZipesDP,OlginJE,etal.Short-termrapidatrialpacingproduceselectricalremodelingofsinusnodefunctioninhumans.JCardiovascElectrophysiol.2002;13:584–586第二十七頁，共35頁。ReverseRemodelingofSinusNodeFunctionAfterCatheterAblationofAtrialFibrillationinPatientsWithProlongedSinusPauses研究目的:評價20名陣發(fā)性房顫終止后,長時間竇性停搏(≥3秒)患者進(jìn)行射頻消融術(shù)后竇房結(jié)功能和臨床效果。研究方法：在射頻消融術(shù)后第一周，1、3和6個月，應(yīng)用24小時監(jiān)測系統(tǒng)和運動試驗進(jìn)行平均心率、最大心率等的記錄。Circulation2003,108(10):1172第二十八頁，共35頁。Circulation.2003;108:1172-1175.ReverseRemodelingofSinusNodeFunctionAfterCatheterAblationofAtrialFibrillationinPatientsWithProlongedSinusPausesN=20結(jié)果:術(shù)后患者的竇房結(jié)功能顯著改善,平均心率(P=0.001)、最大心率(P<0.001)第二十九頁，共35頁。ReverseRemodelingofSinusNodeFunctionAfterCatheterAblationofAtrialFibrillationinPatientsWithProlongedSinusPausesCirculation.2003;108:1172-1175.N=20研究結(jié)果:術(shù)后即刻和24個月后行間期為600ms和400ms的S1S1刺激以測定校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間(CSNRT)第三十頁，共35頁。ReverseRemodelingofSinusNodeFunctionAfterCatheterAblationofAtrialFibrillationinPatientsWithProlongedSinusPauses研究結(jié)果: