醫(yī)院靜脈血栓防治體系詳解演示文稿

醫(yī)院靜脈血栓防治體系詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期六（優(yōu)選）醫(yī)院靜脈血栓防治體系現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期六VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每16秒就有1個(gè)人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期六目前醫(yī)生最關(guān)心的問題血栓：病人真有那么多嗎？有那么可怕？抗凝：是否所有病人都要抗凝？

抗凝什么時(shí)候開始？什么時(shí)候結(jié)束？

術(shù)前？術(shù)后？

出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)？

持續(xù)多久？3.濾器：要不要用？對(duì)病人損害多大？4.肌間血栓（周圍型）病人如何應(yīng)對(duì)？現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期六肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)5深靜脈血栓形成（DVT）—血栓后綜合征（PTS）肺血栓栓塞癥（PTE）—慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）——要樹立靜脈血栓栓塞癥（VTE）的觀念DVT-PTE的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期六VTE患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大在美國，術(shù)后VTE患者死亡率較非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868?1874死亡人數(shù)之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期六VTE發(fā)生率逐年上升DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.VTE發(fā)生率(每十萬人）年美國流行病學(xué)數(shù)據(jù)回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評(píng)估美國VTE的流行狀況并預(yù)測(cè)發(fā)展趨勢(shì)現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期六問題在亞洲、在中國是否VTE發(fā)病率低?低相同高現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期六國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

VTE高危人群發(fā)病率與歐美發(fā)病率相當(dāng)孫葵葵,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國骨科2005;1:44-48.現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期六DVT的發(fā)病率普通人群中發(fā)病率5/10,00050歲0.5%75歲4.5%年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍骨科手術(shù)40～80%普外科手術(shù)20～40%血管外科手術(shù)（腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）18～32%婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā)現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期六住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發(fā)病率（％）VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動(dòng)脈栓塞現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期六VTE的診斷率有待提高約61%的DVT在臨床上是無癥狀的，易被漏診132%的DVT患者發(fā)生無癥狀PE2VTE相關(guān)的死亡中：僅有7%是在生前診斷的，59%經(jīng)證實(shí)是生前未診出的PE3VTE：靜脈血栓栓塞癥DVT：深靜脈血栓形成PE：肺栓塞現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期六

DVT的癥狀和體征DVT的臨床表現(xiàn)包括：?jiǎn)蝹?cè)水腫皮膚發(fā)紅皮膚溫?zé)釅和此ㄈ撵o脈繩索樣硬化“Homan’s征”(足背屈時(shí)小腿疼痛)2Homan’s征單側(cè)水腫現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期六1.中央型分型2.周圍型3.混合型現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期六

DVT的癥狀和體征DVT可能是“隱匿性”的，不表現(xiàn)出任何癥狀或體征。只有大約28%的DVT表現(xiàn)出癥狀或體征1近50%的有癥狀DVT患者伴有無癥狀的PE1周圍型DVT患者癥狀無特異性，患者的小腿或大腿往往會(huì)出現(xiàn)以下一至多項(xiàng)異常感覺：腫脹感觸覺異常疼痛Homan’s征1.KruitWH,etal.JInterMed1991;230:333–339.2.FieldJM,etal.EmergMedClinNAm;26(2008)649-683現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期六肺血栓栓塞癥（PTE）PTE的死亡率3.17%PTE發(fā)病率髂、盆腔靜脈DVT77%股靜脈DVT67%小腿靜脈叢DVT46%現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期六注意周圍型DVT:最容易發(fā)生，常被漏診任何小腿部的不適：疼痛、壓痛、輕度腫脹，Homans征陽性

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期六眾多醫(yī)療官司帶來的反思：主動(dòng)預(yù)防

1.如何及早發(fā)現(xiàn)潛在的DVT病人？

2.如何防范肺栓塞？守株待兔還是主動(dòng)出擊？現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期六更新理念--院內(nèi)篩查極其必要

院內(nèi)預(yù)防肺栓塞的工作基點(diǎn)應(yīng)該前移，決不能等待病人肢體腫脹后才進(jìn)行DVT的檢查，而應(yīng)該對(duì)于高危病人群體進(jìn)行廣泛篩查。一則盡早的發(fā)現(xiàn)潛在的、無癥狀的DVT患者加以肺栓塞預(yù)防；二則及時(shí)對(duì)DVT陰性的高危患者進(jìn)行DVT的一級(jí)預(yù)防——抗凝及物理預(yù)防?，F(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期六高危因素年齡>40歲，手術(shù)時(shí)間>60分鐘，先前有DVT或肺栓塞，腫瘤，下肢、骨盆骨科手術(shù)，廣泛多發(fā)損傷，嚴(yán)重骨折胸腹盆腔手術(shù)，肥胖、靜脈曲張、糖尿病妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥心衰、心梗、腦卒中吸煙長期臥床現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期六輔助檢查（一）檢查類型按壓式超聲----股靜脈

雙功超聲-----膝下靜脈彩色多普勒-----髂靜脈CTVMRV靜脈造影敏感性及特異性>95%\>98%----近端有癥狀11-100%\90-100%--遠(yuǎn)端有癥狀96%\95%---Meta分析近端血栓96%\93%，遠(yuǎn)端血栓62%金標(biāo)準(zhǔn)1、thomassm,GoodacresW,sampsonFc,vanBeekEJR.Diagnosticvalueofctfordeepveinthrombosis:resultsofasystematicreviewandmeta-analysis.clinRadiol2008;63:299–304.現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期六輔助檢查（二）普通人群靜脈血栓人群首次血栓發(fā)生人群凝血因子V變異

2.0---4.0%10----20%

6.6凝血酶原20210A突變2.0---3.2%

5-----6%

2.8抗凝血酶缺乏0.1----0.3%1-----2%

5.0蛋白C缺乏0.2----0.5%2-----3%

6.5蛋白S缺乏0.2----0.5%2-----3%

1.6狼瘡抗凝物3------6%6-----17%

11.1D—二聚體1、KhorB,VancottEm.laboratoryevaluationofhypercoagulability.clinlabmed2009;29:339–66.2、Baglint,luddingtonR,BrownK,Baglinc.incidenceofrecurrentvenousthromboembolisminrelationtoclinicalandthrombophilicriskfactors:prospectivecohortstudy.lancet2003;362:523–6.3、VandermeerFJm,Kostert,VandenbrouckeJP,Bri?tE,RosendaalFR.leidenthrombophiliastudy(lEts).thrombhaemost1997;78:631–5.現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期六DVT的診斷—D二聚體影響D-二聚體水平（升高）手術(shù)/創(chuàng)傷出血和大面積擠壓傷缺血性心臟病腦血管意外（卒中）感染惡性腫瘤外周血管疾病、動(dòng)脈瘤懷孕高齡影響D-二聚體水平（假陰性）小血栓（遠(yuǎn)端獨(dú)立血栓）時(shí)間窗（臨床發(fā)作與實(shí)驗(yàn)室檢查之間）同時(shí)進(jìn)行抗凝治療（肝素、華法林）現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期六采用臨床預(yù)測(cè)模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果:Bate等對(duì)556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測(cè)值99.6%.Wells等對(duì)930例疑診PTE的急診患者研究表明，PTE臨床低度可能性聯(lián)合正常血漿D-dimer陰性預(yù)測(cè)值99.5%.DVT的診斷—D二聚體現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期六

新舊指南DVT輔助檢查方法比較阻抗體積描記測(cè)定血漿D-二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查(首選)螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影血漿D-二聚體測(cè)定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查作為DVT檢查的首選中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2008年指南2012年指南現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期六下肢靜脈彩超

DVT的診斷現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期六預(yù)防（Prevention）>

治療（Treatment）

VTE現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期六日常預(yù)防一、預(yù)防血液粘稠：多飲水食物富含卵磷脂的豆制品、禽蛋魚類和含VitC的水果和蔬菜。二、促進(jìn)血液循環(huán)避免久站、久坐，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，調(diào)動(dòng)腿部肌肉泵的作用。從事經(jīng)常站立工作的人應(yīng)當(dāng)穿緊身衣褲保護(hù)腿部。孕婦可經(jīng)常抬高下肢，穿彈力襪保護(hù)。長途旅行的人，坐臥鋪、坐飛機(jī)等要定時(shí)活動(dòng)下肢，作屈伸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

三、避免血管壁損傷避免小腿受傷，防止靜脈炎和血栓形成?，F(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期六臨床預(yù)防手術(shù)時(shí)，操作盡量輕巧，避免損傷靜脈規(guī)范使用止血帶增加活動(dòng)量，盡可能早期下床。不能下床者，鼓勵(lì)足趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，并囑多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作；不能活動(dòng)者，被動(dòng)按摩下肢，定期擠壓腓腸肌。長期臥床者，如各種大手術(shù)后、下肢骨折者應(yīng)避免膝下墊枕、過度曲髖，下肢彈力繃帶包扎或應(yīng)用氣壓式循環(huán)泵?，F(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期六機(jī)械性預(yù)防分級(jí)壓力襪（GCS）或彈力襪間斷氣囊壓迫（IPC）裝置下肢靜脈泵（VFP）療效遜于抗凝藥物優(yōu)點(diǎn)：沒有出血并發(fā)癥現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期六DVT臨床可能性預(yù)測(cè)惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1.0分大手術(shù)或臥床大于３天或４周內(nèi)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹1.0分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對(duì)側(cè)增大１cm1.0分患側(cè)下肢凹陷性水腫1.0分無淺表靜脈曲張1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷-2.0分

預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性<0分；中度可能性1-2分；高度可能性>2分

現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期六PTE臨床可能性預(yù)測(cè)有DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制動(dòng)（臥床＞３天）或４周前行手術(shù)1.5分咯血1.5分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）1.0分診斷PTE與其它疾病相比，可能性相同或更大3.0分

預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性＜2.0分；中度可能性分；高度可能性＞6.0分現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期六根據(jù)ACCP9指南，對(duì)不同危險(xiǎn)等級(jí)患者查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法，并進(jìn)行預(yù)防現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期六預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對(duì)比未預(yù)防組（％）預(yù)防組（％）近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髖置換術(shù)20~302~450.1~0