容量治療策略七個(gè)錯(cuò)誤概念與修正1

前言低血容量的治療失敗可發(fā)展為器官功能不全甚至死亡，因此適當(dāng)血容量補(bǔ)充是危重病人和ICU病人管理的基本內(nèi)容。雖然充足容量替代的重要性已被廣泛接受，但目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的建議。除了不同的晶體液之外，還有天然白蛋白及不同的人工膠體已被廣泛用于治療低血容量。近年來(lái)，存在關(guān)于容量替代概念的一些誤解需要重新思考，并予以修正。第一頁(yè)，共23頁(yè)。錯(cuò)誤一：鹽水是一種生理溶液鹽水是一種等滲晶體液，它仍是全球范圍使用最廣泛的晶體液。鹽水被冠以“生理性的”和“正常的”，但是同血漿成分相比，由于其高鈉（154mmol/L）和高氯（154mmol/L），與血漿相差甚遠(yuǎn)。第二頁(yè)，共23頁(yè)。在20世紀(jì)90年代初，輸注了大量鹽溶液的病人的酸堿狀況的實(shí)質(zhì)性改變被定義為“高氯性酸中毒”。當(dāng)使用低BE做為確定組織低灌注標(biāo)記時(shí)，非生理組成的液體造成的高氯性酸中毒，可能掩蓋灌注不足的診斷。對(duì)繼發(fā)于低血容量的組織缺氧作出不適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)。第三頁(yè)，共23頁(yè)。除了實(shí)驗(yàn)研究顯示高氯性酸中毒的不良結(jié)果外，越來(lái)越多的人體研究也顯示高氯性酸中毒的不良結(jié)果在健康志愿者中，輸注50ml/kg鹽水（NS）或乳酸林格氏液（RL），NS組產(chǎn)生代謝性酸中毒和通過(guò)小便開(kāi)始排出的時(shí)間顯著增加在行下腹部婦科擇期手術(shù)中，輸注2L左右NS或RL，NS治療組患者有較低的尿量第四頁(yè)，共23頁(yè)。代謝性酸中毒的臨床重要性已進(jìn)行過(guò)廣泛討論，似乎沒(méi)有充足的理由表明使用鹽水糾正低血容量。（英國(guó)）成人外科病人的血管內(nèi)治療共識(shí)指南最近推薦：平衡液應(yīng)替代0.9％鹽水（證據(jù)水平Ⅰb）第五頁(yè)，共23頁(yè)。錯(cuò)誤二：白蛋白優(yōu)于其他血漿代用品人白蛋白可用于糾正低血容量或糾正低蛋白血癥。人白蛋白溶解在鹽溶液中，因含氯量高而導(dǎo)致酸中毒。如果考慮死亡率或主要副作用如出血時(shí)，人白蛋白與其他血漿代用品相比，對(duì)容量置換就沒(méi)有優(yōu)越性敗血癥的診斷與治療指南中，人白蛋白不推薦用于容量替代對(duì)SAFE研究數(shù)據(jù)的事后隨訪(fǎng)分析顯示，人白蛋白用于治療創(chuàng)傷性腦損傷患者，死亡率顯著增加第六頁(yè)，共23頁(yè)。在對(duì)需液體復(fù)蘇的1013名ICU休克病人的一項(xiàng)國(guó)際間的前瞻性循證研究顯示：20%高滲人白蛋白與腎功能不全和ICU病人總死亡率有關(guān)第七頁(yè)，共23頁(yè)。在肝硬化和自發(fā)性腹水中使用白蛋白加抗生素與只用抗生素，或利尿劑加白蛋白與只用利尿劑相比，能明顯改善預(yù)后，白蛋白是有益的。然而，對(duì)照組（沒(méi)有使用HA）沒(méi)有接受額外的容量替代治療。沒(méi)有使用HA可能出現(xiàn)的低血容量與血流動(dòng)力學(xué)的不利結(jié)果有關(guān)。使用非蛋白膠體糾正低血容量也許可以避免急性腎損傷和比使用HA更有優(yōu)勢(shì)。第八頁(yè)，共23頁(yè)。白蛋白有很強(qiáng)的結(jié)合力，是膽紅素、激素、許多藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。臨床上沒(méi)有用HA來(lái)提高它的轉(zhuǎn)運(yùn)功能的適應(yīng)癥。白蛋白被假定是自由基清除劑和毒素結(jié)合劑，毒性氧自由基在敗血癥的病因和維持中起作用，所以，HA似乎對(duì)敗血癥病人是適用的。直到如今，在人類(lèi)沒(méi)有證據(jù)肯定由于HA的自由基清除特性而對(duì)生存率和死亡率有益的影響?，F(xiàn)在商用的HA制劑與天然白蛋白屬性一樣還是因制作過(guò)程而發(fā)生改變，這尚不清楚。第九頁(yè)，共23頁(yè)。錯(cuò)誤三：所有膠體是相同的大多數(shù)關(guān)于容量治療的推薦中，膠體被歸為一類(lèi)。膠體必須按照不同理化性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分除HA外，各種非蛋白制劑，合成膠體（葡聚糖、明膠、羥乙基淀粉）可用來(lái)治療容量不足膠體血漿替代在初始容量替代效用和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間方面差別很大（圖表1）隨著對(duì)安全問(wèn)題的重視，不同膠體副作用得以考慮。不同時(shí)期的羥乙基淀粉安全性差異非常明顯第十頁(yè)，共23頁(yè)。羥乙基淀粉按照它們的濃度（3%，6%，10%）、克分子取代（，0.5，）、平均分子量（70kda,130-264kda,>450kda)、淀粉來(lái)源（土豆，玉米）和溶劑（平衡和非平衡制劑）區(qū)分。不同的羥乙基淀粉對(duì)凝血和腎功能影響不同。凝血障礙主要發(fā)生在第一代羥乙基淀粉，最近的羥乙基淀粉對(duì)凝血幾乎沒(méi)有影響。用含鈣溶液代替鹽溶液溶解增加了其止血的安全性。第十一頁(yè)，共23頁(yè)。對(duì)因敗血癥和感染性休克需重癥監(jiān)護(hù)患者的腎功能的前瞻性、多中心研究中，使用第二代的羥乙基淀粉（10％200/0.5），無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐（血肌酐是3.6，而不是2.0mg/dl）和劑量限制（20ml/kg/d），同使用RL相比，需要腎移植的晚期腎功能衰竭發(fā)病率明顯增高。這導(dǎo)致成人外科病人的血管內(nèi)治療共識(shí)指南推薦：MW>200kDa的羥乙基淀粉，應(yīng)避免在敗血癥患者中使用。（證據(jù)水平Ⅰb）盡管沒(méi)有充足的臨床證據(jù)，但是新型的

(6%130/0.5)HES提高了它的腎功能安全性。因此沒(méi)有充足理由反對(duì)合理使用(6%130/0.4)HES。第十二頁(yè)，共23頁(yè)。膠體血漿代用品除簡(jiǎn)單的容量替代性能，可能對(duì)器官灌注、微循環(huán)、組織氧合、炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞激活和毛細(xì)血管通透性產(chǎn)生作用。在一些實(shí)驗(yàn)性或動(dòng)物研究中，白蛋白的非膠體滲透壓作用（如抗炎的特性）已被證明。在人體，其對(duì)灌注、炎癥、組織水腫和器官功能的影響沒(méi)有令人信服的證據(jù)，只有少量的關(guān)于葡聚糖、動(dòng)物膠在這方面的研究。第十三頁(yè)，共23頁(yè)。相反，有幾個(gè)關(guān)于HES的動(dòng)物和人體在這方面研究的有益結(jié)果。但目前沒(méi)有闡明其確切機(jī)制：羥乙基淀粉分子對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞可能產(chǎn)生直接或物質(zhì)特異性的影響；改善灌注可能也是羥乙基淀粉有益影響的原因?？傊?，不同膠體的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、副作用和其它非容量替代性能有明顯不同。第十四頁(yè)，共23頁(yè)。錯(cuò)誤四：晶體液與膠體一樣有效在成人，等滲晶體液分布于血管內(nèi)（20-25％）和組織間隙內(nèi)（75-80％）。年輕人，在補(bǔ)償?shù)脱萘繒r(shí)，輸注的晶體液很少保留在血管內(nèi)。與膠體大部分留在血管內(nèi)，并產(chǎn)生一個(gè)膠體滲透壓（COP）。相反，晶體液沒(méi)有提供COP，甚至因稀釋而使COP↓。為糾正低血容量，而需使用比膠體更多的晶體液，從而增加組織水腫風(fēng)險(xiǎn)。盡管非常低的血流動(dòng)力學(xué)效用和組織水腫風(fēng)險(xiǎn)，但大多治療危重病人的推薦認(rèn)為晶體等同膠體。第十五頁(yè)，共23頁(yè)。即使大量的晶體復(fù)蘇，實(shí)現(xiàn)充足的器官灌注或微循環(huán)血流的恢復(fù)可能性也不大在一個(gè)敗血癥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，輸注膠體液同RL相比，前者很少出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷在行大的腹部外科手術(shù)中，比較HES（130/0.4）和RL對(duì)組織氧分壓的影響，兩組全身血流動(dòng)力學(xué)變化類(lèi)似；組織氧分壓HES組↑↑↑，RL組↓↓↓在實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物、人類(lèi)研究顯示：晶體液對(duì)炎癥反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞激活，毛細(xì)血管通透性和水腫形成都有不利影響第十六頁(yè)，共23頁(yè)。錯(cuò)誤五：使用壓力相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)容量治療監(jiān)測(cè)的目的是為了避免輸液不足和液體過(guò)量。標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，如測(cè)量血壓和心率往往不能準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)輸液不足或指導(dǎo)容量治療。充盈壓（中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓）對(duì)精確評(píng)估左室前負(fù)荷也是誤導(dǎo)。心臟充盈壓除受容量影響外，其它因素包括血管和心室順應(yīng)性也對(duì)其產(chǎn)生影響。已報(bào)告測(cè)量胸內(nèi)血容量（

ITBV）是監(jiān)測(cè)容量替代的一個(gè)很好的方法。使用它可縮短ICU和醫(yī)院停留時(shí)間和減少死亡率。然而，ITBV僅僅是對(duì)充盈情況的靜態(tài)測(cè)量，而不是血流量和灌注的動(dòng)態(tài)變化測(cè)量。第十七頁(yè)，共23頁(yè)。隱匿性低血容量與器官灌注不足的發(fā)展和繼發(fā)性器官功能不全有關(guān)。監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）和中央靜脈血氧飽和度（ScvO2）評(píng)估容量替代是否充分比簡(jiǎn)單的壓力監(jiān)測(cè)更可信。使用如CO和ScvO2這樣的動(dòng)態(tài)性指標(biāo)，個(gè)體按需容量治療顯示可以改善患者的預(yù)后。第十八頁(yè)，共23頁(yè)。錯(cuò)誤六：把死亡率做為評(píng)估容量替代策略好壞的唯一指標(biāo)不同血漿代用品死亡率相當(dāng)，我們是否能得到有意義的證據(jù)值得懷疑。大多數(shù)的外科死亡率是很低的，具體的容量替代策略明顯影響死亡率是不可能的。同樣，鑒于ICU病人潛在疾病的復(fù)雜性和許多藥物的使用，把血漿替代品作為單獨(dú)影響生存的因素也是不可能的。第十九頁(yè)，共23頁(yè)。當(dāng)使用不同的容量替代策略，評(píng)估不同的監(jiān)測(cè)策略、麻醉技術(shù)和兒茶酚胺等的價(jià)值時(shí)，死亡率從來(lái)不是最主要的結(jié)果變量在評(píng)估不同容量替代方法的價(jià)值時(shí)，我們一定要對(duì)如患者的舒適度、器官功能、循環(huán)改善、炎癥反應(yīng)、副作用、或費(fèi)用等結(jié)果變量更加關(guān)注第二十頁(yè)，共23頁(yè)。錯(cuò)誤七：薈萃分析的神話(huà)近年來(lái)，我們似乎已經(jīng)很迷信Meta分析。Meta分析是否是評(píng)估不同容量替代策略?xún)r(jià)值的適當(dāng)工具，這點(diǎn)一直存在疑問(wèn)?，F(xiàn)在危重病人的管理與過(guò)去明顯不同。我們不需要更多的薈萃分析以搜集過(guò)時(shí)的數(shù)據(jù)；但需要在具體且有準(zhǔn)確定義的群體（創(chuàng)傷，燒傷，敗血癥，普通外科，心臟手術(shù)）中比較容積替代策略的不同類(lèi)型（晶體、白蛋白、明膠、葡聚糖、不同的羥乙基淀粉），并使用明確的容量治療標(biāo)準(zhǔn)和除死亡率外的有明確定義的治療終點(diǎn)的嚴(yán)格對(duì)照研究。第二十一頁(yè)，共23頁(yè)。結(jié)論隨著新產(chǎn)品陸續(xù)進(jìn)入市場(chǎng)，我們需要對(duì)理想容量治療進(jìn)