幕上大面積腦梗死管理

幕上大面積腦梗死（Largehemisphericinfarction，LHI），也稱為惡性大腦中動(dòng)脈梗死，是一類高致死、致殘性疾病。當(dāng)臨床醫(yī)師試圖為L(zhǎng)HI患者確定最合適的治療方案時(shí)，通常發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)極為稀少，當(dāng)前的卒中指南無法為這些重癥患者的日常管理提供方法。近期神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（NCS）和德國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)-急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同出臺(tái)了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，NeurocricalCare雜志發(fā)布了該循證指南聲明。

現(xiàn)將專家們提出的22項(xiàng)推薦意見歸納如下：第一頁(yè)，共24頁(yè)。1.氣道管理

a.伴重度呼吸功能不全或神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的LHI患者應(yīng)當(dāng)立即行氣管插管（強(qiáng)推薦、證據(jù)質(zhì)量很低）；

b.即使在患者無法交流的情況下，符合如下條件應(yīng)考慮拔管：能夠自主呼吸、口咽部無痰液堵塞、無需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮(zhèn)靜藥（強(qiáng)推薦、證據(jù)質(zhì)量很低）；

c.拔管失敗或插管7-14天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開（弱推薦，質(zhì)量證據(jù)低）。第二頁(yè)，共24頁(yè)。2.過度換氣

a.不推薦預(yù)防性給予過度換氣（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；b.對(duì)有臨床腦疝癥狀的，推薦可短期給予過度換氣（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。第三頁(yè)，共24頁(yè)。3.止痛和鎮(zhèn)靜a.大面積梗死患者出現(xiàn)疼痛、煩亂、焦慮，推薦給予止痛鎮(zhèn)靜（強(qiáng)推薦，很低級(jí)別證據(jù)）；

b.推薦最低強(qiáng)度鎮(zhèn)靜，盡可能早的終止鎮(zhèn)靜，避免生理學(xué)不穩(wěn)定及給患者帶來不舒適感覺（強(qiáng)推薦，很低級(jí)別證據(jù)）；

c.反對(duì)每天常規(guī)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，有顱內(nèi)壓危象的患者尤其需謹(jǐn)慎。監(jiān)測(cè)大腦灌注壓和顱內(nèi)壓以指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療，對(duì)于生理學(xué)不穩(wěn)定或身體不適患者應(yīng)取消或延期每天喚醒試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。第四頁(yè)，共24頁(yè)。4.胃腸道管理a.大面積梗死早期，推薦行吞咽困難的篩選，患者停止鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣后需及時(shí)評(píng)估有無吞咽困難（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

b.存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

c.推薦對(duì)于NIHSS評(píng)分較高和持續(xù)存在吞咽困難者在重癥監(jiān)護(hù)室的1-3周內(nèi)，應(yīng)馬上與其家屬討論放置胃造口導(dǎo)管（PEG）（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。第五頁(yè)，共24頁(yè)。5.血糖控制a.應(yīng)避免低血糖或高血糖。采用胰島素治療，血糖控制目標(biāo)為140-180mg/dl（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

b.避免靜脈內(nèi)輸注糖溶液（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。第六頁(yè)，共24頁(yè)。6.血紅蛋白控制a.血紅蛋白水平應(yīng)維持在7g/dl或以上（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

b.臨床醫(yī)生在制定患者最適血紅蛋白控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮其特殊情況如手術(shù)計(jì)劃、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心臟缺血、活動(dòng)性出血和動(dòng)靜脈氧吸收障礙（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

c.盡量減少血液樣本采集，避免貧血（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。第七頁(yè)，共24頁(yè)。7.預(yù)防深靜脈血栓a.對(duì)于沒有顱內(nèi)壓增高證據(jù)的穩(wěn)定患者，推薦早日活動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；b.所有進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室和無法活動(dòng)的大面積梗死患者均需預(yù)防深靜脈血栓形成（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；

c.推薦間歇?dú)鈮函煼A(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；d.推薦低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；

e.不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。第八頁(yè)，共24頁(yè)。8.抗凝

a.推薦高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，大面積腦梗死后2-4周繼續(xù)口服抗凝藥治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；

b.早期口服抗凝治療需要在臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行，且需參考其它診斷結(jié)果，如人工瓣膜、急性深靜脈血栓（acuteDVT）、急性肺栓塞（acutePE）或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓（弱推薦，較低證據(jù)質(zhì)量）；

c.如果無緊急手術(shù)指征，推薦未服用抗凝藥物的LHI伴房顫或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者可使用阿司匹林（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。

第九頁(yè)，共24頁(yè)。9.血壓監(jiān)控a.推薦臨床醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)行缺血性卒中血壓管理規(guī)范診治LHI患者，無出血轉(zhuǎn)換者其平均動(dòng)脈壓水平應(yīng)維持在85mmHg以上，收縮壓維持在220mmHg以下（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；b.避免血壓大幅波動(dòng)，尤其是在LHI治療早期（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。第十頁(yè)，共24頁(yè)。10.類固醇治療a.不建議使用類固醇藥物治療LHI患者腦水腫（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

第十一頁(yè)，共24頁(yè)。11.巴比妥類藥物a.由于風(fēng)險(xiǎn)高于獲益，不建議給予LHI患者巴比妥類藥物（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。第十二頁(yè)，共24頁(yè)。12.體溫控制

a.無法進(jìn)行手術(shù)的患者，可行低溫治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；

b.如果考慮給予低溫治療，建議體溫維持在33-36℃，時(shí)間控制在24-72小時(shí)內(nèi)（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；

c.建議保持正常的核心體溫（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。第十三頁(yè)，共24頁(yè)。13.體位

a.建議大部分LHI患者采取水平臥位。然而對(duì)于顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭抬高30°（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。第十四頁(yè)，共24頁(yè)。14.滲透壓治療a.臨床存在腦水腫依據(jù)時(shí)，推薦使用甘露醇和高滲鹽水治療腦水腫（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；

b.建議使用滲透壓間隙而非血漿滲透壓來指導(dǎo)甘露醇應(yīng)用劑量和治療持續(xù)時(shí)間（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；

c.高滲鹽水劑量應(yīng)當(dāng)由血漿滲透壓和血鈉決定（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；

d.急性腎損傷患者慎用甘露醇（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；

e.對(duì)容量超負(fù)荷狀態(tài)的LHI患者（如心衰、肝硬化等）慎用高滲鹽水，因其可增加血管內(nèi)容量（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高）。第十五頁(yè)，共24頁(yè)。15.CT、MRI神經(jīng)影像學(xué)檢查

a.推薦早期行CT和MRI預(yù)測(cè)大面積腦梗死后惡性水腫的發(fā)生（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。第十六頁(yè)，共24頁(yè)。16.超聲a.若患者狀況不穩(wěn)定，無法轉(zhuǎn)移出ICU進(jìn)行神經(jīng)影像檢查，推薦使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）作為預(yù)測(cè)惡性病程的補(bǔ)充性檢查或基礎(chǔ)檢查（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。第十七頁(yè)，共24頁(yè)。17.誘發(fā)電位

a.推薦腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）作為補(bǔ)救性檢查，在梗死第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)預(yù)測(cè)惡性病程，尤其是患者狀況不穩(wěn)定、無法轉(zhuǎn)移出ICU行神經(jīng)影像學(xué)檢查的情況下（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。第十八頁(yè)，共24頁(yè)。18.腦電圖

a.推薦在卒中后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腦電圖檢查，協(xié)助預(yù)測(cè)LHI臨床進(jìn)程（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；b.推薦持續(xù)和定量腦電圖監(jiān)測(cè)，其有望成為一種評(píng)估LHI預(yù)后的非侵入性檢測(cè)技術(shù)（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。第十九頁(yè)，共24頁(yè)。19.侵入性多模式監(jiān)測(cè)a.侵入性多模式監(jiān)測(cè)未經(jīng)充分研究，因此無法成為L(zhǎng)HI常規(guī)管理的推薦措施（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。第二十頁(yè)，共24頁(yè)。20.外科手術(shù)管理a.無論患者年齡多大，均推薦將減壓偏側(cè)顱骨切除術(shù)（DHC）作為潛在的治療措施以提高LHI生存率（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高）；

b.對(duì)于60歲以上患者，需考慮患者和家人的意愿，因?yàn)樵谠撃挲g段DHC雖可降低死亡率，卻有遺留嚴(yán)重殘疾的可能；c.目前尚無足夠證據(jù)反對(duì)優(yōu)勢(shì)半球大面積梗死患者行DHC治療（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；

d.為達(dá)到最佳神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后，推薦在腦梗死發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)和腦疝癥狀出現(xiàn)前行DHC（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；

e.DHC切口最小直徑為12cm，直徑14cm-16cm者預(yù)后更佳（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；

f.腦葉切除術(shù)和硬腦膜成形術(shù)僅在個(gè)體化治療方案中考慮（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；

g.建議顳葉肌肉切除僅在個(gè)體化治療方案中考慮（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。第二十一頁(yè)，共24頁(yè)。21.倫理a.考慮到患者生存率和今后獨(dú)立生活能力，應(yīng)由患者和家屬?zèng)Q定是否采取DHC治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。第二十二頁(yè)，共24頁(yè)。22.生存質(zhì)量（QoL）

a.建議今