妊娠期高血壓疾病(修改版)

主講：肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校婦產(chǎn)科蘇麗嬛妊娠期高血壓疾病HypertensiveDisordersinPregnancy

第一頁，共58頁。

初孕婦，25歲，LMP2010年5月31日。孕4月始感胎動。一月前出現(xiàn)下肢水腫，漸加重，近一周出現(xiàn)頭痛胸悶而于2011年2月25日入院。入院查：BP170/100㎜Hg，P96次/分，R20次/分，聽診心肺正常，宮高34厘米，腹圍93厘米，ROT，胎頭已入盆，胎心率123次/分，可捫及稀弱宮縮，雙下肢壓陷性水腫（++），HB105克/L，尿蛋白（++）。

2第二頁，共58頁。

思考：

1、入院時(shí)的診斷是什么？

2、為進(jìn)一步明確病情，應(yīng)做哪些檢查？

3、首選的治療是什么？

3第三頁，共58頁。了解妊娠期高血壓疾病發(fā)病的高危因素熟悉妊娠期高血壓疾病的病理變化掌握妊娠期高血壓疾病的臨床分類及表現(xiàn)記住妊娠水腫的分度掌握子癇前期、子癇的治療原則掌握應(yīng)用硫酸鎂的注意事項(xiàng)及毒性反應(yīng)學(xué)習(xí)要求4第四頁，共58頁。

臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷。概述5第五頁，共58頁。

妊娠特有疾病。先有體征，后有癥狀。重癥時(shí)，發(fā)展迅速，預(yù)后差。孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一。特點(diǎn)6第六頁，共58頁。孕產(chǎn)婦四大死因出血妊娠合并心臟病

妊娠期高血壓疾病感染7第七頁，共58頁。

高危因素1.

初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于40歲2.多胎妊娠3.妊娠期高血壓病史及家族史4.有慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病的孕婦5.肥胖、營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥者。6.低經(jīng)濟(jì)社會狀況8第八頁，共58頁。病因免疫學(xué)說異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素胰島素抵抗?fàn)I養(yǎng)缺乏9第九頁，共58頁?；静±砩碜兓喝硇⊙墀d攣主要臟器的損傷對母兒影響：危害母兒，甚至導(dǎo)致母兒死亡病理生理變化及對母兒影響10第十頁，共58頁。全身小血管痙攣全身小血管周圍小血管阻力增加血壓升高痙攣腎小A痙攣血管通透性增加腎小球?yàn)V過率降低蛋白尿腎小管鈉重吸收增多水腫

11第十一頁，共58頁。

全身各主要器官的損害腦----腦血管痙攣：頭暈頭痛、抽搐昏迷腎----腎小球毛細(xì)血管痙攣：尿少、蛋白尿、腎衰心血管----心臟冠狀A(yù)痙攣：心肌缺血、心衰肝----肝小A痙攣：肝細(xì)胞壞死，上腹不適、黃疸血液----容量：較正常低，多合并貧血/紅細(xì)胞受損/溶血凝血：高凝，重癥可發(fā)生微血管性溶血，主要表現(xiàn)為血小板減少內(nèi)分泌及代謝子宮胎盤血流灌注----子宮小A痙攣：胎盤缺血，胎兒生長受限、死亡、胎盤早剝，DIC）

12第十二頁，共58頁。對母兒影響：危害母兒，甚至導(dǎo)致母兒死亡對母體的影響：可發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、心力衰竭、肝、腎功能衰竭、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高，血小板減少）、腦出血。對胎兒的影響：可致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡.病理生理變化及對母兒影響13第十三頁，共58頁。妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血壓子癇前期：（輕度、重度）子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓14第十四頁，共58頁。妊娠期高血壓

BP≥140/90mmHg；尿蛋白(-)性妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常產(chǎn)后方可確診。妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)15第十五頁，共58頁。子癇前期（輕度）

BP≥140/90mmHg尿蛋白≥300mg/24h或隨機(jī)尿蛋白(+)孕20周后出現(xiàn)可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)16第十六頁，共58頁。子癇前期（重度）

BP≥160/110mmHg尿蛋白≥2.0g/24h或(++)血肌酐＞106umo/L；血LDH升高;血清ALT或AST升高；血小板＜100×109/L;持續(xù)頭痛;視覺障礙;上腹不適妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)17第十七頁，共58頁。

產(chǎn)前子癇占71%子癇前期，孕婦抽搐不能用其他原因解釋

子癇：子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐29%妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)18第十八頁，共58頁。開始發(fā)作始于面部，眼球固定，牙關(guān)緊閉、口吐白沫；隨之全身肌肉僵硬，強(qiáng)烈抽動，持續(xù)約1-2分鐘，此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)。抽搐頻繁持續(xù)時(shí)間長陷入深昏迷甚至死亡妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)子癇抽搐特征19第十九頁，共58頁。慢性高血壓并發(fā)子癇前期

高血壓孕婦妊娠20周以前≥尿蛋白300mg/24h。高血壓孕婦孕20周前血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。

妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)20第二十頁，共58頁。妊娠合并慢性高血壓

BP≥140/90mmHg孕期或孕20周后首次診斷高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周以后妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)21第二十一頁，共58頁。

血壓

150/110mmHg160/100mmHg

子癇前期輕度?重度?22第二十二頁，共58頁。血壓

尿蛋白150/100mmHg++170/110mmHg+

子癇前期輕度?重度?23第二十三頁，共58頁。1.病史

高危因素；上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等自覺癥狀的出現(xiàn)。2.臨床癥狀：高血壓、尿蛋白、水腫

水腫不能作為妊娠期高血壓疾病分類依據(jù)

3.輔助檢查：血液檢查血小板肝腎功能檢查肝酶尿液檢查尿蛋白眼底檢查其他檢查胎盤功能、胎兒成熟度檢查診斷24第二十四頁，共58頁。妊娠水腫的分度+：足踝部,小腿以下水腫++：水腫延及至大腿+++：水腫波及外陰,腹壁++++：全身水腫25第二十五頁，共58頁。水腫+：足踝部、小腿水腫26第二十六頁，共58頁。

水腫++：水腫延及至大腿27第二十七頁，共58頁。水腫+++：水腫波及外陰、腹壁28第二十八頁，共58頁。++++：全身水腫或伴腹水29第二十九頁，共58頁。隱性水腫妊娠晚期，體表水腫不明顯，每周體重增加超過0.5公斤。孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或是≥2.7kg/月是子癇前期的信號30第三十頁，共58頁。3.輔助檢查：血液檢查血小板肝腎功能檢查肝酶尿液檢查尿蛋白眼底檢查其他檢查胎盤功能、胎兒成熟度檢查診斷31第三十一頁，共58頁。眼底檢查

視網(wǎng)膜A:V比例由2:3變?yōu)?:2或1:432第三十二頁，共58頁。原發(fā)性高血壓慢性腎炎癲癇癔癥腦出血鑒別診斷33第三十三頁，共58頁。

平均動脈壓（MAP）測定：MAP=（收縮壓+2×舒張壓）÷3MAP≥85mmHg提示有子癇前期傾向MAP≥140mmHg易發(fā)生腦血管意外預(yù)測34第三十四頁，共58頁。翻身試驗(yàn)孕婦左側(cè)臥位測量血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓。仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg提示有發(fā)生子癇前期傾向。預(yù)測35第三十五頁，共58頁。尿酸測定

孕24周血清尿酸值＞5.9mg/L血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)蜮}測定

Ca/Cr≤0.04預(yù)測36第三十六頁，共58頁。預(yù)防加強(qiáng)對高危因素者的監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)，早治療充足休息、富含營養(yǎng)飲食高危因素者孕20周起補(bǔ)充鈣劑（2g/d）37第三十七頁，共58頁。處理原則目的和原則：爭取母體完全康復(fù)，胎兒出生后可以存活，以對母兒影響最小的方式結(jié)束妊娠38第三十八頁，共58頁。處理1、妊娠期高血壓：密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)左側(cè)臥位休息，（每日不少于10小時(shí)）間歇吸氧39第三十九頁，共58頁。飲食：充足蛋白質(zhì)、維生素，全身水腫者適當(dāng)限鹽孕37周胎兒已成熟可考慮終止妊娠40第四十頁，共58頁。2、子癇前期治療原則休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠處理41第四十一頁，共58頁。

（1）鎮(zhèn)靜地西泮：對胎兒新生兒影響較小冬眠藥物：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪

（僅用于硫酸鎂治療效果不佳者）處理42第四十二頁，共58頁。解痙：首選硫酸鎂用量：每天25~30克毒性反應(yīng)：

1.膝反射消失2.肌張力下降3.呼吸抑制4.心跳驟停（2）解痙處理43第四十三頁，共58頁。

用藥注意事項(xiàng)：應(yīng)用前必須檢查：膝反射存在呼吸不少于16次/分尿量不少于600ml/24h，不少于25ml/h出現(xiàn)中毒征象立即停用，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。注意！處理44第四十四頁，共58頁。

（3）降壓▲

用于舒張壓高的患者，舒張壓≥110mmHg

或平均動脈壓140mmHg者。▲選用藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜?！Ｓ盟幬铮弘虑?、拉貝洛爾、硝苯地平處理45第四十五頁，共58頁。常用降壓藥藥物處理46第四十六頁，共58頁。（4）擴(kuò)容指征：（1）血細(xì)胞比容≥0.35（2）全血粘度比值≥3.6（3）血漿粘度比值≥1.6（4）嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血擴(kuò)容劑：白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液處理47第四十七頁，共58頁。（5）利尿指征：僅用于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫、腦水腫者。常用藥：呋噻米、甘露醇處理48第四十八頁，共58頁。（6）適時(shí)終止妊娠指征：子癇前期積極治療24~48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者胎兒已成熟胎兒未成熟，促胎肺成熟后子癇：子癇控制后2小時(shí)方式：引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)處理49第四十九頁，共58頁。3、子癇的處理處理原則：控制抽搐：應(yīng)用硫酸鎂及有效鎮(zhèn)靜劑糾正缺氧和酸中毒控制血壓終止妊娠：抽搐控制后2小時(shí)加強(qiáng)護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥

處理50第五十頁，共58頁。子癇的護(hù)理專人護(hù)理，置暗室設(shè)床欄，避免聲、光刺激。準(zhǔn)備好搶救物品，開口器或壓舌板。保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，昏迷者禁食禁水，防止吸入窒息。保留尿管，詳細(xì)記錄出入量。密切監(jiān)測Bp、P、R和神志，記錄抽搐次數(shù)。觀察胎心及產(chǎn)兆，做好分娩準(zhǔn)備工作。51第五十一頁，共58頁。密切觀察病情變化52第五十二頁，共58頁。結(jié)小妊娠期高血壓疾病的病理變化：全身小動脈痙攣?zhàn)影B前期的治療原則：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容及利尿、適時(shí)終止妊娠。應(yīng)用硫酸鎂前必須檢查：膝反射存在呼吸不少于16次/分尿量不少于600ml/24h，不少于25ml/h53第五十三頁，共58頁。

病例：

初孕婦，25歲，LMP2009年5月31日。孕4月始感胎動。一月前出現(xiàn)下肢水腫，漸加重，近一周出現(xiàn)頭痛胸悶而于2010年2月25日入院。入院查：BP170/100㎜Hg，P96次/分，R20次/分，聽診心肺正常，宮高34厘米，腹圍93厘米，ROT，胎頭已入盆，胎心率123次/分，可捫及稀弱宮縮，雙下肢壓陷性水腫（++），HB105克/L，尿蛋白（+