危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和詳解演示文稿

危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期六（優(yōu)選）危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期六我才不管別人說什么，我關(guān)心的是….現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期六心功能評價心輸出量心率前負荷后負荷心肌收縮力現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期六休克的血流動力學(xué)分類低動力型休克高動力型休克MAP=CI*SVRI現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期六MAP=CI*SVRISVRICI一二三四現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期六休克的分類低血容量性心源性分布性梗阻性現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期六各種休克的血流動力學(xué)特征分類低動力性高動力性低血容量性心源性梗阻性分布性前負荷↓↓↓↑→？？↑↑后負荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收縮性↑↑↓↓↓？？↑↓順應(yīng)性→↓↓↓？？→↓現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期六AContinuumtoSevereDisease現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期六GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期六血流動力學(xué)支持低血容量性休克補充循環(huán)容量梗阻性休克解除梗阻現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期六心源性休克的ABC理論PAWPCIABCD現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期六感染性休克的特征充足的液體負荷,仍不能糾正的休克,需要血管活性藥循環(huán)高動力狀態(tài)與組織缺氧共存現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期六感染性休克的支持充足的液體復(fù)蘇充足的氧輸送血管收縮藥組織水平缺氧現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期六理想的血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)、可重復(fù)性簡潔、微創(chuàng)人文---反應(yīng)性器官平衡現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期六CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期六跨肺熱稀釋法+脈波輪廓分析法RALARVLV中心靜脈

冰水注射

股動脈導(dǎo)管持續(xù)血溫監(jiān)測Pulmonar肺血容積PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期六PICCO測定的參數(shù)脈波連續(xù)測定每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)熱稀釋法心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期六反映前負荷

----靜態(tài)與動態(tài)指標staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[?down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期六容量反應(yīng)性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期六單次的右房壓不能預(yù)測容量反應(yīng)性，反應(yīng)者與無反應(yīng)者數(shù)值明顯交叉右房壓與容量反應(yīng)性現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期六右室舒張末期容積指數(shù)RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期六肺動脈楔壓所有上述研究都沒有發(fā)現(xiàn)PAOP作為評價容量反應(yīng)性的閾值現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期六影響靜態(tài)指標的因素PEEP三尖瓣返流血管活性藥物右室功能不全心室順應(yīng)性液體分布現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期六無反應(yīng)組的原因高靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性低心室順應(yīng)性心室功能障礙現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期六動態(tài)指標與容量反應(yīng)性現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期六

ArterialPressurePPmaxPPmin現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期六AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期六血管外肺水與液體復(fù)蘇earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期六評價肺水腫原因心源性、肺源性？肺毛細血管靜水壓腦利鈉肽（BNP）

肺血管通透性指數(shù)(PVPI)現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期六Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期六Chest2007;131;964-971現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期六Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedema現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期六PVPI=EVLWI/PBV現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期六Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期六感染性休克中與預(yù)后相關(guān)的血流動力學(xué)參數(shù)Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–1071現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期六早期集束化治療

早期血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學(xué)標本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；液體復(fù)蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。積極的血糖控制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用機械通氣患者平臺壓<30cmH2O現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期六血壓正常時的休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,1988現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期六隱匿性低灌注

血壓不是復(fù)蘇的終點盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預(yù)示患者的預(yù)后不良在手術(shù)患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預(yù)后現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期六治療終點CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期六SvO2的含義SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期六↓SvO2=缺氧低張性組織性等張性循環(huán)性現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期六現(xiàn)在是51頁\一共有57頁\編輯于星期六氧輸送

death

life

閾值氧需氧需與氧輸送現(xiàn)在是52頁\一共有57頁\編輯于星期六VO2DO2SvO2OptimalEO2=OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO2現(xiàn)在是53頁\一共有57頁\編輯于星期六血乳酸范圍重癥患者乳酸正常值<2mmol/l高乳酸血癥定義為2–5mmol/l乳酸性酸中毒>5mmol/l伴有代謝性酸中毒現(xiàn)在是54頁\一共有57頁\編輯于星期六乳酸性酸中毒的原因及分類代謝紊亂組織缺氧藥物、毒素或先天性疾病導(dǎo)致的糖代謝異常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion現(xiàn)在是55頁\一共有57頁\編輯于星期六早期乳酸清除率從初始發(fā)現(xiàn)到６hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsu