關于腎衰竭的幾個問題(急診講課)

關于腎衰竭的幾個問題急性腎衰竭血液灌流治療腎衰竭患者用藥現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期五

一、急性腎衰竭（ARF）

現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的定義各種病因引起的腎功能在短期內(數(shù)小時或數(shù)周）急劇進行性下降，導致體內氮質產物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率下降引起氮質血癥；腎小管功能障礙導致的水、電解質紊亂及酸堿平衡失調

現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的認識過程近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向將急性腎衰竭

(ARF)改稱為急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)2012年改善全球腎臟疾病預后組織KDIGO(KidneyDiseaseimprovingGlobalOutcomes）公布了AKI臨床實踐指南，使臨床診斷提前，在GFR開始下降甚至腎臟有損傷(組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別以便及早干預。

現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期五定義：腎功能在48h內急劇下降，表現(xiàn)為：血清肌酐上升＞0.3mg/dl(或≥26.4μmol/l)或者增加≥50%(達到基線值的1.5倍)或尿量減少＜0.5ml/(kg·h)超過6h。當基線血肌酐＜1.5mg/dl時，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當1.5mg/dl＜基線血肌酐＜5.0mg/dl時，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎上的AKI/ARF。

流行病學：住院病人中發(fā)病率5～7%（單中心研究）

存在如下兩個明顯趨勢：AKI患病率逐年上升AKI病死率逐年下降病因學出現(xiàn)明顯變化：術后、產科AKI減少，器官移植、心臟復蘇后AKI增加抗生素所致AKI減少，NSAIDS、ACEI、化療藥、抗病毒藥所致AKI增加AKI的定義及流行病學現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期五AKI分級有關AKI的RIFLE分級如下：腎功能異常危險期（Riskofrenaldysfunction)腎損害期（Injuryofthekidney）腎功能衰竭期（Failureofkidneyfunction）腎功能喪失期（Lossofkidneyfunction）終末腎臟病期（Endstagerenaldisease）——前3期是急性病變期，后2期是病變結局期現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期五AKI分級與分期

AKIN分期（急性腎損傷網絡）ADQI分級(急性透析質量倡議)現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期五現(xiàn)在AKI常用血清肌酐及尿量作為診斷及分

級指標，但是不夠敏感一般不用肌酐清除率做診斷指標，因為腎功能損

害嚴重時其值遠較GFR高（可高達2倍）缺乏早期診斷指標致使診斷及治療延遲是AKI至

今死亡率仍高的原因之一——診斷指標應敏感、特異，臨床應用方便AKI的早期診斷標記現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期五

尿酶（如γGT，NAG等）較常規(guī)指標早0.5～4.0天發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害，但特異性較差尿低分子蛋白（如α1-mG,β2-mG,視黃醇結合蛋白,胱蛋白酶抑制物C等）

在發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害上敏感度與尿酶相似Na+/H+交換器-3（Na+/H+exchanger-3,NHE-3）AKI嚴重腎小管損害的特異標記物，能幫助與其它腎臟病所致ARF及腎前性ARF鑒別。。。。。。AKI的早期診斷標記現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期五AKI定義及分級的思考“急性腎損害”比“急性腎衰竭”能更全面反映疾病發(fā)展譜，利于早期診斷及早期治療。目前“急性腎損害”的診斷及分級標準更適用于急性

腎小管壞死。廣義的還包括某些腎血管、腎小球及腎

間質疾病，此診斷及分級標準對它們是否也適應？“急性腎損害”的診斷及分級標準主要由西方醫(yī)師制

定，它是否完全適于國人？現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的診斷思路

急性進行性少尿無尿、BUN、Scr增高判斷腎衰竭是急性或慢性(病史、貧血、夜尿量、腎臟大小)急性腎衰竭原因腎小球及腎小管疾病腎前性腎后性腎血管疾病ATNAIN24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml為少尿。24小時尿量少于100ml或12小時完全無尿稱無尿?，F(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的診斷腎前性急性腎衰竭任何原因導致的血管內有效循環(huán)血容量減少，腎灌注減少，進而腎小球濾過率降低，腎小管內原尿減少、壓力下降、流速減慢，同時腎小管對尿素氮、水、電解質的重吸收相對增加，結果導致血尿素氮升高、尿量減少，但尿比重增加的現(xiàn)象，稱為，也稱為腎前性氮質血癥。低血容量：嚴重創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征、大出血、外科手術、脫水、胰腺炎、嘔吐、腹瀉、大劑量利尿劑等；有效血容量減少：常因腎綜、肝衰、敗血癥、休克、血管擴張藥、麻醉藥等；腎血管阻塞：腎動、靜脈血栓或栓塞，腎動脈粥樣硬化斑塊等；心排血量減少：心源性休克、心肌梗塞、重癥心律失常、充血性心衰、心包填塞、急性肺梗塞等；腎血管動力學自身調節(jié)紊亂：前列腺抑制劑、ACEI、環(huán)孢素A等；非甾體類消炎藥腎前性ARF不能及時消除病因，也可引起腎實質損害而致腎性ARF

現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的診斷腎后性急性腎衰竭各種原因導致的腎后性急性梗阻，引起梗阻上方壓力升高，腎實質受壓，腎功能急劇下降所致。突發(fā)完全無尿或間歇性無尿，而梗阻解除后可排出大量的尿液，同時尿素氮下降。常見結石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大引起的急性機械性梗阻；腹膜后病變，如腫瘤浸潤、轉移、腹膜后纖維化等；超聲發(fā)現(xiàn)腎臟體積增大，同時有積液征現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期五尿診斷指標鑒別腎前性氮質血癥與ATN指標腎前性ATN尿比重>1.020<1.016尿滲透壓>500<350尿／血滲透壓比>1.3<1.1尿常規(guī)正常尿異常腎衰指數(shù)<1>1尿鈉mmol/L<20>40鈉排泄分數(shù)％<1>2尿／血肌酐>40<40血BUN/CRE（mg/dl）>20：1<20：1現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期五腎前性與腎性ARF鑒別補液試驗：根據中心靜脈壓補液（5%或10%GS30min）中心靜脈壓補液后尿量血尿素氮結論腎前性或呋塞米腎前性呋塞米4mg/kg腎前性？腎性現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的治療原因不同，機制不同，預后與治療方法不盡相同腎前性氮質血癥：各種非腎性原因導致腎血流灌注下降，GFR降低，出現(xiàn)少尿、尿素氮升高的情況，積極去除原因，可完全恢復；急性腎實質性腎功能衰竭：從腎前性氮質血癥轉化而來，或中毒與缺血持續(xù)存在，導致腎小管組織性損傷。多見于腎小管壞死（ATN）；急性間質性腎炎為綜合征：各種原因導致的間質嚴重炎癥性病變（AIN）；急性腎小球腎炎綜合征：各種急性重癥腎小球腎炎、或腎小血管炎（壞死性、過敏性、惡性高血壓）；急性腎血管病綜合征：一側或雙側腎臟的動靜脈血栓或血栓，致腎臟血流灌注低下；慢性腎衰過程中的急性腎衰

梗阻性腎病綜合征：早期解除梗阻可由無尿突然轉為大量排尿。反之為持續(xù)性損傷，無法恢復；現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期五補液原則：可按前一日全部出量加500～700ml，體溫每增加1℃增加進液0.1ml/kg/h

，當室溫高于30攝氏度時，每升高1度，不顯性失水約增加13%。若體重每日減少0.3~0.5公斤表示補液適當，血鈉迅速下降提示補液過多，反之則提示脫水傾向。

衡量液體是否適中的指標：皮下無脫水和水腫征象；每日體重增加若超過0.5Kg以上，提示體液過多；血清鈉濃度正常，若偏低且無失鹽基礎，有體液潴留；中心靜脈壓6-10cmH2O之間，若〉12為體液過多；胸片血管影正常，若顯示肺充血征象，有體液潴留；心率快、血壓高、呼吸頻速若無感染懷疑體液過多。ARF的治療現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的透析治療透析治療指征

少尿或無尿2天以上

BU17.8mmol/L，Scr442μmol/LCO2CP<13mmol/L，AB<15mmol/L

血鉀>6.5mmol/L

急性肺水腫

高分解代謝非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結膜水腫、心臟奔馬律或血鉀>6.5mmol/L或ECG疑有高鉀2012KDOQI指南認為當患者出現(xiàn)水電解質或酸堿失衡時，應緊急進行腎臟替代治療?，F(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期五非高分解型高分解型血BUN（mmol/L）/d升高3.6-7.1>10.1血Scr（mmol/L）/d升高44.2-88.4>176.8血鉀（mmol/L）/d升高<0.5>1.0血HCO3（mmol/L）/d下降<1.0>2.0非高分解型與高分解型急性腎衰竭的化驗診斷指標比較現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的其他治療病因治療：針對不同病因采取的一些治療，如對于各種外傷，心力衰竭，急性失血，感染等進行相應的治療，以及對原發(fā)病進行治療。維持體液容量平衡（同前）。2012KDIGO指南不推薦使用利尿劑、小劑量多巴胺，不主張口服液體治療。高鉀血癥：當血鉀〉6.0mmol/L應檢測心率和心電圖，并緊急處理：1.10%葡萄糖酸鈣10-20ml，緩慢靜注；2.伴代酸者可給5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴；3.50%葡萄糖加胰島素可促進K+向細胞內移動；4.以上各種方法僅能維持2-6h，應爭取盡早行血液透析。代謝性酸中毒：可用5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴，血液透析是糾正酸中毒最好的方法。心力衰竭：急性腎衰竭病人對利尿劑反應很差，洋地黃制劑療效欠佳，易發(fā)生中毒，藥物治療以擴血管、減輕前負荷的藥物為主。最有效治療措施是盡早透析治療。現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期五ARF的其他治療飲食與營養(yǎng)：如有積極的透析支持，一般可予氨基酸1.2g/Kg×d以上，否則必須限制蛋白質入量，每天0.5g/Kg左右。營養(yǎng)支持療法的原則：首先要早期使用營養(yǎng)支持，在水電解質平衡失調被糾正后盡早開始；連續(xù)腎替代治療是保證危重病人供給的最好方法。多尿期的治療：多尿期的治療主要是維持水電解質酸堿平衡，繼續(xù)控制氮質血癥，在BUN尚未明顯下降仍需繼續(xù)透析治療。在尿量增多以后要注意糾正脫水和低鉀、低鈉、低氯等電解質的紊亂。多尿期一周以后血BUN、血肌酐開始下降，此時可放寬飲食限制減少透析次數(shù)，病情穩(wěn)定后可停止透析?；謴推诘闹委煟阂话銦o需特殊治療，腎功能的完全恢復需半年到一年，在此之前要定期復查腎功能，避免使用腎毒性藥物，少數(shù)患者可能遺留永久性腎損害?，F(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期五

二、血液灌流治療

（hemoperfusion，HP

）現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期五

定義與概述

血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環(huán)系統(tǒng)內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結合可形成不同的雜合式血液凈化療法。現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期五適應證和禁忌證適應證：1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證：對灌流器及相關材料過敏者。

現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期五血液灌流對毒物、藥物的清除率現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期五灌流操作流程預沖：預沖肝素化要充分，如要用糖應遵循先糖后鹽的順序。

1、先用500ml葡萄糖預沖（選用）

2、再用含肝素10-15mg/500ml的生理鹽水2500ml以不高于100ml/min的速度預沖。

3、繼以含肝素100mg生理鹽水500ml以小于50ml/min的速度緩慢預沖。

4、最后無肝素生理鹽水沖洗管路?，F(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期五預沖操作示意圖預沖液預沖液動脈端現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期五灌流操作流程灌流治療時宜以100ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應盡快將血液速度調至180-200ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機后15分鐘內查APTT、PT值，調整維持量肝素用量?，F(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期五灌流操作流程抗凝：推薦肝素用量及藥物用量：灌流治療開始前十分鐘給予首劑肝素，灌流治療過程中每小時追加10－20mg維持量肝素，治療結束前半小時停止追加，如發(fā)現(xiàn)病人有出血現(xiàn)象，結束時給予適量魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白一般備50mg，中和肝素時先用輸入體內肝素量的半量用鹽水稀釋后靜脈注入，如仍有出血再用同劑量肝素中和）。

由于肝素的抗凝作用取決于機體對肝素的反應性、肝素的活性，故個體差異較大，尤其是血液灌流治療中吸附劑對肝素有一定量的吸附，所以我們強調肝素的用量個體化?，F(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期五普通肝素的優(yōu)缺點

優(yōu)點：相關臨床經驗多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實驗室檢查能監(jiān)測其作用，價錢便宜。

不利之處：個體之間差異大，無法預測，容易出血?，F(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期五低分子肝素（LMWH）的優(yōu)缺點優(yōu)點

抗凝作用持續(xù)時間長，穩(wěn)定，不增加出血危險，不需根據APTT、PT調整劑量，一般無需實驗室監(jiān)測，使用簡便只需一次給藥。缺點

不同廠家生產的LMWH由于分子質量的差異，其抗凝效果及安全性也存在較大差異，只能部分被魚精蛋白中和，價格比普通肝素高。推薦劑量60～80IU/kg，HP前5－10分鐘從靜脈推注，不需追加劑量?，F(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期五魚精蛋白的作用及使用

一般肝素與魚精蛋白的比例為（平均1：1）。肝素過量容易引發(fā)出血，可應用魚精蛋白中和，劑量為透析時肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時可再給予原劑量的1/2。

現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期五血液灌流凝血原因分析1)病人肝素用量不足；2）預沖不充分，樹脂沒有完全肝素化，導致治療中吸附劑吸附血液中的肝素；3）環(huán)境溫度太低；4）穿刺針過小，管道扭曲，接頭松動，穿刺針移動，導致體外循環(huán)引血量不足；5）充足的血容量和血流速度很重要：①血容量不足的病人可考慮ＨＰ前補液５００-７００毫升；②由于ＨＰ血流阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調至１５0-２００毫升／分；③ＨＰ＋ＨＤ治療期間盡量不要脫水，防止血液濃縮；④注意血路的建立，保證血流量；6）配套器材生物相容性差。體外循環(huán)管路內表面粗糙。

現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期五影響療效的因素（一）毒物毒性的強弱。（二）兩種或兩種以上毒物同時中毒。（三）治療時機：灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結合。有下列情況者應盡早進行灌流治療：1、毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經內科常規(guī)治療病情仍惡化者。2、病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。（四）治療時間一次灌流治療時間不宜超過3小時。（五）特異性解毒藥物的使用應與血液灌流同時使用，但要注意吸附劑對解毒藥的吸附作用，必要時可加大相應劑量。現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期五（六）減少毒物吸收1、灌流結束回血時可應用空氣回血法，因為生理鹽水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進入血液的風險。2、最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應積極進行洗胃和（或）導瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。（七）合理的治療次數(shù)對療效亦有影響，對于一般毒物中毒，可采用單泵全血灌流1~3次；對于特殊毒物，如百草枯，應做到早期、足量的治療。

百草枯中毒參考治療方案：

西安交大一附屬醫(yī)院ICU方案：中毒當天連續(xù)采用治療3次，第二天連續(xù)2次，第3天連做2次或1次，之后4天每天一次。影響療效的因素現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期五反跳現(xiàn)象的監(jiān)測1）部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機磷類）中毒經過灌流后，可以很快降低外周循環(huán)內的藥物或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時性地緩解，治療結束后數(shù)小時或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導致患者二次癥狀或體征的加重。2）另一常見原因是沒有進行徹底洗胃而在治療結束后藥物再次經胃腸道吸收入血。3）密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結束后患者狀況，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進行灌流治療。

現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期五

三、腎衰竭患者用藥現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期五382023/3/31病例分析劉某某，男，46歲。因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全1年半，間斷意識障礙3天”入院。1年半前診為“慢性腎尿毒癥期”。予維持血液透析，3次/周，4小時/次。1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素320萬UBid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識喪失，無二便失禁。腎功能：SCrBUNK+透析前79534.695.49透析后2979.73.91現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期五392023/3/31病例分析入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經科檢查無局限性神經系統(tǒng)定位體征。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。1現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期五腎衰竭患者的藥學監(jiān)測對腎功能損害患者而言,個體化給藥方案應基于藥物的藥動學性質及患者的腎功能來制定,對藥物的劑量及給藥間隔進行調整,僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導致毒性反應或無效治療；盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物；藥物及其代謝產物非腎臟排泄，無需調整劑量；藥物及其代謝產物主要經腎臟途徑排泄，則需要調整劑量，*一般以原型經腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時將導致藥物蓄積。

現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期五美國國家腎臟基金會的腎臟病預后的質量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病的臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR：優(yōu)點：不必留尿。不同國家和民族是否均適用這兩種公式尚待進一步的研究。MDRD的簡化公式Cockcroft-Gault公式現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期五Cockcroft-Gault公式Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[72×Scr(mg/dl)]Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結果×0.85注：肌酐清除率（Ccr）的單位為mL/min。該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者?，F(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期五簡化MDRD公式Ccr（mL/min）=186×[血肌酐(mg/dL)]-1.154×年齡-0.203女性計算結果×0.742mg/dL與umol/L的換算關系：1mg/dL=88.4umol/L現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期五MDRD公式與Cockcroft-Gault公式相比,前者評價腎功能更為準確,后者會高估患者腎功能,但MDRD公式中含有指數(shù)項,不易做日常計算,Cockcroft-Gault公式便于計算,因此應用十分廣泛。Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結果×0.85現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期五易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.藥物機理舉例抗菌藥物過敏反應；潛在腎毒性氨基苷類：奈替米星、依替米星、異帕米星、阿米卡星；β-內酰胺類：青霉素類、部分頭孢菌素、亞胺培南西司他丁；其他：復方新諾明；兩性霉素B；糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等。非甾體抗炎藥(NSAIDs)PG合成障礙；水鈉潴留；高血鉀布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、阿司匹林；塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利。造影劑腎臟血流動力學改變離子型造影劑：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；非離子型造影劑：碘海醇、碘普羅胺、碘必樂、碘曲侖等。免疫抑制劑腎血管收縮;腎間質纖維化環(huán)孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等抗腫瘤藥腎小管細胞空泡化、上皮脫落、管腔擴張，順鉑和卡鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等；甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鳥嘌呤，5-氟尿嘧啶等；α-干擾素、白細胞介素-2。中草藥及中藥制劑腎毒性;過敏反應蓄積等植物類：雷公藤、益母草、罌粟殼及含馬兜酸類中草藥;動物類：魚膽、全蝎、蜈蚣、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、海馬等;礦物類：朱砂、雄黃、砒霜、水銀、硼砂等。其他——