臨床微生物標本采集1

幾個概念1.標本=樣品=從整體里取出來的部分物質標本不是整體，但要代表整體2.檢驗結果準確，嚴謹?shù)卣f，是標本內信息表達準確。標本檢驗結果準確但對病人來說未必準確！3.標本溯源患者體內信息的不確定性！第一頁，共38頁。王占科，雷萬生.中國全科醫(yī)學,2010,25(2):126-130第二頁，共38頁。護士，醫(yī)生，衛(wèi)勤人員等工作已經(jīng)參與了檢驗結果全程質量控制行為！感謝您們！第三頁，共38頁。臨床微生物標本檢驗流程臨床標本留取環(huán)節(jié)一運送實驗室環(huán)節(jié)二分析前分析中判斷合格？環(huán)節(jié)三接種18-24h培養(yǎng)處理分析標本，菌落涂片G染色上機鑒定藥敏門診病房不合格合格環(huán)節(jié)四

環(huán)節(jié)五分析后發(fā)報告環(huán)節(jié)六SOP

培養(yǎng)基、冰箱溫箱、co2培養(yǎng)箱直接檢測儀器鑒定菌種+藥敏，KB法藥敏主要是痰標本涂片判斷是否合格對每個環(huán)節(jié)進行控制，構成質量保證體系第四頁，共38頁。1.為感染的診斷提供依據(jù)2.為抗感染治療提供參考3.臨床流行病學調查

微生物檢驗的一個重要功能就是進行細菌耐藥監(jiān)測，以指導臨床合理使用抗生素，并制定合理的用藥方案。微生物檢驗的作用第五頁，共38頁。標本的采集和處理原則標本質量的好壞直接影響實驗結果的正誤。標本采集不當可導致假陰性，假陽性結果的出現(xiàn)。標本的采集，送檢，保存等各個環(huán)節(jié)都要規(guī)范操作，嚴格進行質量控制，是確保實驗結果準確可靠的前提。*盛標本容器須經(jīng)滅菌處理?；驗橐淮涡詿o菌塑料盒。*送檢標本應注明來源和檢驗目的，以便選用相應的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境，必要時應注明選用何種抗菌藥物。第六頁，共38頁。臨床常見微生物標本類型痰，咽拭子血液，骨髓，胸腹水，穿刺液，關節(jié)液，心包液引流液，膽汁中段尿糞便，直腸拭子，褥瘡潰瘍膿腫傷口分泌物，組織，靜脈導管腦脊液，前列腺液，陰道分泌物第七頁，共38頁。呼吸道標本

RespiratoryCultures第八頁，共38頁。痰標本

1:咳痰，清水反復漱口去除表面菌后用力咳痰，指導病人從呼吸道深部咳出新鮮痰液于痰盒內送檢，只有口水或鼻腔分泌物的，請不要送檢。送檢到檢驗科的已接種的不合格痰標本，在看過涂片結合平板培養(yǎng)情況后會在發(fā)報告時報告單上會注明：標本來自上呼吸道。此時痰標本需重新指導留過，不合格的痰培養(yǎng)，會耽誤治療的時機。2：對于少痰，干咳無痰者，可用霧化誘導咳出深部痰液，及時送檢。不要超過2h常溫送檢接種。注：對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；如不能及時送檢，應將標本暫存于4℃，但放置時間不可超過2h。運輸時勿置于冰塊中。

第九頁，共38頁。咽拭子1.清水漱口后，將棉拭子擦拭到咽后壁，注意避免觸及舌，口腔黏膜和唾液，留取后放入空的無菌管內，及時送檢。2.對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病標本提取時，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。不要超過2h送檢接種。不能及時送檢請放于4℃冰箱保存。

目的：培養(yǎng)和鑒定引起咽炎的病原菌，不能反映下呼吸道感染的情況

發(fā)報告時間：陰性正常結果兩個工作日，陽性結果需要三~四個工作日第十頁，共38頁。痰標本質量帶血痰唾液or誘導痰(?)膿痰粘液樣痰第十一頁，共38頁。第十二頁，共38頁。顯微鏡下不合格痰標本第十三頁，共38頁。痰標本抗酸染色后鏡檢第十四頁，共38頁。血培養(yǎng)

BloodCulture第十五頁，共38頁。一、血培養(yǎng)送檢指征1．發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）2．懷疑有菌血癥或膿毒癥如休克、寒顫3．白細胞>10×109/L4．血小板減少5．皮膚粘膜出血6．昏迷7．多器官衰竭8．嚴重的局部感染9．呼吸頻率加快等

第十六頁，共38頁。血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)包括血液，骨髓，胸腹水，穿刺液，關節(jié)液，心包液，等標本，在采集時的質量直接關系到血液瓶培養(yǎng)的陽性率和準確性皮膚消毒：75%酒精擦拭靜脈，注意徹底消毒，因許多微生物，尤其葡萄球菌屬通常存在皮膚表面或近表層處，易造成污染培養(yǎng)瓶的消毒：75%酒精消毒培養(yǎng)瓶橡皮塞待60秒采血時機：在發(fā)熱或寒戰(zhàn)時，盡量在使用抗生素之前，若臨床懷疑為菌血癥的應在24h內再連續(xù)采集三次血培養(yǎng)標本采血量：成人5-10ML嬰幼兒：1-2ML(除血液之外的正常無微生物部位里體液標本請抽2--5ML,例如：骨髓至少不少于0.5ML注入血培養(yǎng)瓶）第十七頁，共38頁。血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)(續(xù))采集時間：①抗生素使用前②停止用藥1-2天后③下次用藥前④血藥濃度較低時抽取。標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢，也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶送檢

注：血培養(yǎng)申請單上請抽血護士手寫抽血時間，將培養(yǎng)瓶上的小條碼貼到申請單上，并在血培養(yǎng)瓶上寫上科室，姓名，床號。立即常溫送檢！?。〗估洳匕l(fā)報告時間：陰性正常結果五個工作日，陽性：及時報告危急值第十八頁，共38頁。血培養(yǎng)陽性1.培養(yǎng)出腸球菌，金黃色葡萄球菌，革蘭陰性球菌，革蘭陰性桿菌等時，多數(shù)可以確認為病原菌2.培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、芽胞桿菌等時，感染？污染？第十九頁，共38頁。引流液，膽汁采集：用70%酒精消毒導管，用注射器從引流管無菌采集2-3ml，注入無菌容器。常溫保存2h內及時送檢。標本不能直接從引流袋中放出，因為引流液在袋中的儲留時間太長容易生長細菌。造成假陽性結果，誤導臨床。發(fā)報告時間：陰性正常結果三個工作日，陽性結果及時發(fā)出。第二十頁，共38頁。尿培養(yǎng)標本

UrineCulture第二十一頁，共38頁。

尿標本的采集指征(1)有典型的尿路感染癥狀；(2)肉眼膿尿標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢，也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶送檢或血尿；(3)尿常規(guī)檢查白細胞或亞硝酸鹽陽性；(4)不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；(5)留置導尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；(6)膀胱排空功能受損；(7)泌尿系統(tǒng)疾病手術前。

第二十二頁，共38頁。中段尿在未使用抗生素前采集標本，注意避免消毒劑污染標本，留取清潔中段尿，以晨起第一次中段尿為宜1、避免尿道口污染！先用清水沖洗或消毒濕巾消毒外陰及尿道口周圍，再用潔凈紙巾等擦干，先排出一部分尿以沖洗尿道口，截留中段尿5ml左右于無菌瓶中。2、標本留取后及時送檢，不能立即送檢者，可暫存4℃冰箱，但不能超過1小時后送檢。3、尿液留置到容器的2/3即可，不要留取太滿，瓶蓋也不要隨便打開，以污染影響檢測準確度。

注：長期插有導尿管的病人，建議拔掉重置，或行恥骨上膀胱穿刺留取標本，切勿在導尿袋中直接留取標本。會造成結果假陽性，錯誤用藥。留置導尿管中采集或清洗不干凈的尿液標本（經(jīng)常被培養(yǎng)出三種以上細菌，疑污染，微生物室會做好登記退回申請單，需要臨床科重新留取標本檢查）發(fā)報告時間：陰性正常結果兩個工作日，陽性結果及時發(fā)出第二十三頁，共38頁。糞便標本采集的時間腹瀉病人在急性期用藥前采集；沙門菌感染、腸熱癥應在2周內采；胃腸炎在急性期6h內采集新鮮膿血便。有腹瀉的病人，在送培養(yǎng)標本的同時可以送細菌涂片檢查?？股叵嚓P性腹瀉，培養(yǎng)是陰性，但涂片檢查卻可以看到細菌比例失調，涂片臨床意義大于培養(yǎng)。第二十四頁，共38頁。糞便，直腸拭子，褥瘡潰瘍1、排便后，挑取有膿血，黏液部分的糞便2-3克（液狀糞便取絮狀物1-3ml），盛于無菌盒內蓋蓋送檢，用無菌棉棍取標本時務必注意不要接觸到便盆或馬桶，以免污染造成誤檢！對不易獲取糞便者或嬰幼兒可用肛拭子采集，常溫不超過2h及時送檢！如不能及時送檢請放置4℃冰箱保存，因為糞便極易滋生細菌，影響結果檢測。2、直腸拭子：將無菌拭子用生理鹽水濕潤后小心插入拭子超過肛門括約肌，輕輕旋轉拭子取到標本放入無菌容器。3、褥瘡潰瘍分泌物標本獲取時，先用無菌鹽水清洗表面，再用拭子用力采集損傷底部，放入無菌容器及時送檢。注意事項：①除排便困難外，不推薦使用拭子；②標本不能混入尿液，消毒劑或者化學藥物；③腹瀉患者建議多次送檢以確定致病菌。發(fā)報告時間：陰性正常報告兩個工作日，陽性結果及時發(fā)出第二十五頁，共38頁。膿腫傷口分泌物，組織，靜脈導管1、采集前用無菌鹽水或70%酒精徹底清創(chuàng)，擦去表面滲出物和污染雜菌。用無菌注射器穿刺法抽吸深部膿液，或從傷口深處采集滲出分泌物放入無菌容器。如果采集到的標本量比較少時，可以用無菌拭子蘸zhan少許無菌生理鹽水，以保持標本濕度，2、在送檢小樣本組織時一般也需要滴加幾滴無菌生理鹽水保持濕潤，用無菌容器送檢。（組織或抽吸物標本送檢準確率高于拭子分泌物標本)3、需取深靜脈導管培養(yǎng)時，用70%酒精消毒導管周圍皮膚，將導管末端約5cm移入無菌管中及時送檢。分泌物，組織，靜脈導管在常溫放置都不要超過1h及時送檢.注意事項：①燒傷創(chuàng)面、膿腫標本不應采集表面或表皮組織；②不提倡采集燒傷或動物咬傷12小時內的傷口，除非存在感染指征；③當創(chuàng)傷出血時，敷用藥物2h以內不應采集標本，此時獲得陽性結果的機會很少。發(fā)報告時間：陰性正常報告三個工作日，陽性結果及時報告。第二十六頁，共38頁。膿腫傷口分泌物組織第二十七頁，共38頁。深靜脈導管深部膿液標本抽取第二十八頁，共38頁。腦脊液，前列腺液，陰道分泌物采集腦脊液一般用腰椎穿刺術獲得。第一管腦脊液送培養(yǎng)。采集量一般不低于1ML,置于無菌管內立即送檢。腦脊液培養(yǎng)時醫(yī)生一般會考慮是否為腦膜炎雙球菌感染，腦膜炎雙球菌對環(huán)境溫度敏感，不能放置冰箱，需35℃下保溫送檢。但做病毒檢查的腦脊液標本時應放置冰塊，可在4℃冰箱保存72小時內送檢。以肥皂水和清水清洗尿道口及附近皮膚，直腸按壓前列腺獲取分泌物以無菌管采集或用無菌拭子送檢。陰道分泌物的采集可用無菌棉拭子自陰道深部或陰道穹后部，宮頸2-3cm處，轉動并停留10-30秒取分泌物，淋球菌培養(yǎng)同樣需要保溫及時送檢，衣原體，支原體等培養(yǎng)無法及時送檢時應該放置冰箱4℃保存。注意事項：惡露標本不作為培養(yǎng)標本。

℃第二十九頁，共38頁。腦膜炎雙球菌第三十頁，共38頁。新型隱球菌第三十一頁，共38頁。第三十二頁，共38頁。手工K-B法藥敏試驗第三十三頁，共38頁。目前我科微生物室尚需開展的項目厭氧菌培養(yǎng)（省內各大醫(yī)院均未開展，因影響因素太多，）病毒鑒定（需在四級實驗室內操作）結核菌培養(yǎng)(培養(yǎng)時間太長需56天才可發(fā)報告）（分子生物學技術和免疫學是最佳診斷的方法）第三十四頁，共38頁。

微生物培養(yǎng)還應注意的問題1.培養(yǎng)陽性的分離菌不一定是真的病原菌，特別從有菌部位來的，如痰標本；2.無菌部位培養(yǎng)出來的病原菌應當連續(xù)監(jiān)測，若病原菌發(fā)生改變或治療效果不佳時應考慮更換抗生素；3.細菌的耐藥性在治療過程中可能會發(fā)生改變，要注意觀察是否有耐藥性的變遷。第三十五頁，共38頁。小結1、微生物標本在標本采集前、中、后必須保證無菌，否則無法真實客觀地反應病人情況。2、只有保證標本采集的質量，才能為提高微生物及其藥敏檢測的準確性，為及時、有效的治療提供實驗室依據(jù)。3、標本采集后的保存和運輸同樣重要，保存不當或運輸過程中造成污染，都會導致錯誤的檢驗結果。4、重視分析前的質量管理，確保病人標本的檢測質量這是至關重要的一個環(huán)節(jié)，對于不合格的標本,采用現(xiàn)代化的檢測系統(tǒng)也無法獲得可靠的結果。保證檢驗結果的準確性不僅僅是檢驗科的責任，臨床及病人的配合也是至關重要的，檢驗科的檢驗質量離不開臨床的幫助。第三十六頁，共38頁。幾個常識1.膿液是白