老年抑郁與焦慮診斷與治療

老年抑郁與焦慮診斷與治療第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年抑郁癥診治專家共識(shí)1(1999年7月，意大利)診斷更為困難往往合并有軀體疾病如心血管疾病往往存在精神疾病共病如焦慮障礙老年抑郁癥的特點(diǎn)老年抑郁癥治療藥物的要求迅速、全面抗抑郁/焦慮有效預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)燃安全性好，無心血管等不良反應(yīng)一天一次，給藥方便“不論是否存在合并疾病，老年抑郁癥都應(yīng)該及早治療……SSRIs是治療老年抑郁的一線用藥1?！?.StuartA.Montgomery,AartjanT.F.Beekman,JoelSadavoy,CarlSalzman,etal.ConsensusStatementonDepressionintheelderly.PrimaryCareCompanionJClinPsychiatry2000;2(Suppl5):46-52.第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年人的抑郁發(fā)病率長(zhǎng)期受到忽視總?cè)巳豪夏耆巳吼B(yǎng)老院人群Alzheimer病中風(fēng)病人605040302010045%不同老年人群的抑郁發(fā)病率250%30-60%發(fā)病率(％)12-15%5-8%1.BrownMN,LapaneKL,LuisiAF.Themanagementofdepressioninoldernursinghomeresidents.JAmGeriatrSoc.2002Jan;50(1):69-76.2.Gottfries,C.G.etal.Depression,antidepressantdrugtreatmentandcognitiveimpairmentinoldage.EuropeanNeuropsychopharmacology.1996April,6(Suppl1)pp.1/9-S1/10.第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日患病率例數(shù)%焦慮障礙癡呆抑郁睡眠障礙主觀記憶障礙軀體癥狀日?；顒?dòng)受限無精神病理表現(xiàn)1053910424317218923550115.05.614.934.724.627.033.671.6Livingstonetal,1997第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年人自身特征藥代動(dòng)力學(xué)變化體弱藥物交互作用難以承受某些副作用第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年患者中的精神藥物使用

催眠藥/

抗焦慮藥抗精神病藥抗抑郁藥抗癲癇藥所有藥總例數(shù)

(%)

694 5.9

1.4 2.4 2.0 11.8廣泛

焦慮(%)

例數(shù)=33 33.3

6.1 12.1 3.1 54.5驚恐

障礙(%)

例數(shù)=71 4.2

0 5.6 1.4 11.3抑郁

(%)

例數(shù)=103 14.6

4.9 9.7 5.8 34.0Livingstonetal,1997第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年患者抑郁癥未治的原因(1)診斷因素與正常衰老重疊想死、疲勞、喪失性欲、睡眠減少

與年輕抑郁癥患者癥狀的區(qū)別之處較少 明顯的情緒低落

自殺意念、DSM‘重癥抑郁較多 與焦慮障礙重疊、激越、軀體主訴、失眠、

自殺舉動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)

第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日患者因素不認(rèn)為抑郁癥是可以治療的疾病不愿泄露癥狀，認(rèn)為癥狀可恥由此轉(zhuǎn)而表達(dá)為軀體癥狀醫(yī)生因素對(duì)老年人的歧視觀念認(rèn)為老年人的悲觀是正常的認(rèn)為老年人體弱多病、無法承受藥物治療認(rèn)為老年人的病情無法得到改變接診時(shí)間短側(cè)重軀體表現(xiàn)

老年患者抑郁癥未治的原因(2)第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年人理想抗抑郁藥的特征無需因老齡而改變用藥方法無交互作用對(duì)體弱多病者安全給藥次數(shù)少耐受良好抗抑郁療效起效快有效率高第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗膽堿能意識(shí)模糊尿潴留誘發(fā)/加重青光眼視物模糊抗組胺鎮(zhèn)靜抗腎上腺素能體位性低血壓頭暈跌倒奎尼丁樣缺血性節(jié)律障礙與老年特別相關(guān)的三環(huán)類副作用第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年人中新型抗抑郁藥的狀況對(duì)絕大多數(shù)藥物而言，用藥方法改變并非主要問題需要更多的安慰劑對(duì)照研究需要評(píng)估其預(yù)防療效優(yōu)勢(shì)主要在下列方面用藥方法簡(jiǎn)單安全性好禁忌癥較少第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日SSRIs的藥代動(dòng)力學(xué)SSRI

西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林半衰期

33小時(shí)1-3天15小時(shí)24小時(shí)25小時(shí)活性

代謝產(chǎn)物是(2)*是否否是半衰期

49-1007-15--66*代謝產(chǎn)物有心臟毒性第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日精神疾病共?。阂钟艚箲]和抑郁的共病在老年人群中很常見30%~70%可見于社區(qū)、臨床上及住院的老年患者是并存還是其中一種疾病繼發(fā)于另一種仍不清楚“混合性焦慮-抑郁障礙”的提出—同一疾病的多面性Beekmanetal.AmJPsychiatry.2000;157:89.第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日抑郁與焦慮共病“混合性焦慮-抑郁障礙”同一疾病的多面性抑郁與焦慮共病的臨床特征：比單純抑郁具有更嚴(yán)重的軀體癥狀↑藥物副作用社會(huì)功能更為低下↑功能性喪失↑自殺觀念及自殺率更可能應(yīng)用苯二氮卓類藥物L(fēng)enzeetal.DepressAnxiety.2001;14:86.第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日精神疾病共?。喊V呆焦慮常見于主觀性記憶喪失的患者可能是癡呆的前驅(qū)癥狀在認(rèn)知功能損害或輕度癡呆的患者中，焦慮的患病率增加更可能與共存的抑郁有關(guān)并非全部如此報(bào)道不一焦慮如何促使嚴(yán)重癡呆患者的行為問題發(fā)生仍不清楚總體較差的挫折耐受及沖動(dòng)控制能力使診斷復(fù)雜化第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日焦慮程度加重或在許多疾病中發(fā)展成焦慮障礙甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)糖尿病CAD，心絞痛，心律失常COPD胃腸道疾病為什么產(chǎn)生共??？癥狀的并存對(duì)軀體問題的心理反應(yīng)藥物副作用（攝取或戒斷）患有軀體疾病的較年老的患者更易產(chǎn)生混合性焦慮抑郁CAD=coronaryarterydisease冠狀動(dòng)脈疾病;COPD=chronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺病;軀體共病第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日軀體共病比較患有軀體疾病的老年及年輕患者在老年患者中，焦慮比抑郁少見；那些存在焦慮的患者同時(shí)也伴有抑郁當(dāng)患上軀體疾病時(shí)老年人焦慮的程度較年輕人輕患軀體疾病的老年人更可能有混合性焦慮/抑郁Flint.ClinNeurosci.1997;4:31;MagniandDeLeo.PsycholRep.1984;55:607;Menzaetal.BiolPsychiatry.1993;34:465;Starksteinetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1990;53:869.第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日軀體共?。阂饬x焦慮的存在使得軀體疾病的預(yù)后更差實(shí)例：焦慮與冠心病男性焦慮患者患致命性冠心病的可能性為無焦慮者的兩倍（OR=1.94）心肌梗死后焦慮很常見，焦慮程度越高，心臟病復(fù)發(fā)的可能性就越大共病焦慮增加了衛(wèi)生保健費(fèi)用某些資料表明焦慮可用來解釋抑郁與心肌梗死的關(guān)系表明了疾病間的相互關(guān)系OR=oddsratio比值比。Frasure-Smithetal.HealthPsychol.1995;14:388;Kawachietal.Circulation.1994;90:2225.MoserandDracup.PsychosomMed.1996;58:395;Striketal.JAmCollCardiol.2003;42:1801.第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日焦慮對(duì)老年患者的影響↑患軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)及其不良預(yù)后↑公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用↑功能喪失及損害↑自殺風(fēng)險(xiǎn)特別是伴有GAD的抑郁患者如何通過有效治療改變這種情況？deBeursetal.PsycholMed.1999;29:583;Lenzeetal.AmJPsychiatry.2000;157:722.第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年焦慮的治療焦慮治療方面的臨床對(duì)照試驗(yàn)較少根據(jù)年輕成年人的有效資料進(jìn)行推測(cè)依靠未設(shè)對(duì)照的臨床觀察苯二氮卓類藥物經(jīng)常使用引起較多并發(fā)癥，如記憶喪失、精神運(yùn)動(dòng)性損害、車禍及跌倒長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致依賴心理治療如何呢？第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日混合性焦慮與抑郁的治療SSRIs，TCAs及文拉法辛可能都有效沒有證據(jù)表明一種優(yōu)于另一種米氮平可能具有治療焦慮的作用—資料有限可能需要增加、改變或最大化劑量合用苯二氮卓類藥物時(shí)需注意考慮危險(xiǎn)性僅限于短期治療記住老年人特點(diǎn)：起始劑量要低，增加劑量要慢SSRIs=selectiveserotoninreuptakeinhibitor選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑;TCAs=tricylicantidepressant三環(huán)類抗抑郁藥.Lenzeetal.DrugsAging.2002;19:753.第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日混合性焦慮/抑郁狀態(tài)的治療反應(yīng)2個(gè)關(guān)于老年抑郁試驗(yàn)的數(shù)據(jù)去甲替林（nortriptyline）與帕羅西汀（paroxetine）為期12周，116個(gè)受試者分為門診病人及住院病人帕羅西?。?0-40mg;去甲替林：治療劑量帕羅西汀與人際心理治療128個(gè)受試者維持治療直到緩解（HAM-D≤10）輔助治療，可包括苯二氮卓類藥物評(píng)定HAM-D項(xiàng)目10和11此兩個(gè)項(xiàng)目評(píng)分≥5即定義為“焦慮性抑郁”HAM-D=HumiltonDepressionRatingScale.Lenzeetal.JAffectDisord.2003;77:247.第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日混合性焦慮/抑郁狀態(tài)的治療反應(yīng)Lenzeetal.JAffectDisord.2003;77:247.第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日混合性焦慮/抑郁狀態(tài)的治療反應(yīng)Lenzeetal.JAffectDisord.2003;77:247.所報(bào)告的副作用第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日混合性焦慮/抑郁狀態(tài)的治療反應(yīng)對(duì)204例老年人進(jìn)行抑郁的縱向研究60歲或以上，沒有認(rèn)知功能損害根據(jù)有無GAD分為兩組患病率30.8%分析抗抑郁藥治療結(jié)果尋找抗抑郁治療后緩解的個(gè)體與未緩解個(gè)體間的差異SteffensandMcQuoid.2004,insubmission.第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日混合性焦慮/抑郁狀態(tài)的治療反應(yīng)結(jié)果：伴有GAD的抑郁受試者緩解的可能性較小25%緩解的受試者有GAD；而44%未緩解者有GAD當(dāng)控制了其它因素（如功能性損害、生活應(yīng)激源及社會(huì)支持）后，療效仍持續(xù)存在GAD需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間才能緩解短期內(nèi)的緩解需具備如下條件：較少的生活應(yīng)激源、足夠的社會(huì)支持及較輕的功能性損害SteffensandMcQuoid.2004.insubmission.第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年焦慮：考慮因素老年人群中的焦慮比先前認(rèn)為的更常見喪失及生活應(yīng)激增加其危險(xiǎn)性焦慮經(jīng)常伴有共病抑郁增加軀體疾病及不良預(yù)后的危險(xiǎn)性第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年焦慮：治療時(shí)考慮的因素焦慮的識(shí)別率在老年人中偏低很少證據(jù)來指導(dǎo)治療—必須根據(jù)年輕人群的研究進(jìn)行推斷合并用藥的危險(xiǎn)性，疾病-藥物相互作用限制苯二氮卓類藥物的使用迫切需要大規(guī)模的，簡(jiǎn)單的臨床試驗(yàn)抑郁與焦慮共病常見，但相關(guān)研究缺乏對(duì)于共病如何影響治療反應(yīng)仍不清楚對(duì)于一種癥狀的改善如何同另一種癥狀的改善相關(guān)聯(lián)也仍不清楚第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日薈萃分析研究結(jié)論與局限性在療效、安全性或耐受性方面，各藥物組之間沒有明顯的差異薈萃分析缺乏統(tǒng)計(jì)把握度藥物劑量和研究療程經(jīng)常低于理想水平患者群不具代表性缺乏用藥過量/自殺信息HAM-D不足以作為轉(zhuǎn)歸指標(biāo)Mittmanetal,1997第二十